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1、波立维在急性冠脉综合征治疗中的应用你现在浏览的是第一页，共26页Pathogenesis of Acute CoronarySyndromes Adapted from Davies MJ.Circulation.1990;82(suplII):3046.Plaque rupturePlatelet adhesionPlatelet activationPartially occlusive arterialthrombosis&unstable angina Microembolization&non-ST elevation MITotally occlusive arterial thr
2、ombosis&ST elevation MI你现在浏览的是第二页，共26页Non-ST Elevation Acute CoronarySyndromesResults from cross-linking of platelets by fibrinogen atplatelet receptors GP IIb-lllaat site of plaque ruptureplateletfibrinogenRupturedplaqueGP IIb-lllaGenerally caused by a partially occlusive,platelet-rich thrombus in
3、a coronary arteryUnobstructedlumenthrombusArtery wall你现在浏览的是第三页，共26页急性冠状动脉综合征非持续性非持续性非持续性非持续性ST-ST-段抬高段抬高段抬高段抬高持续性持续性持续性持续性ST-ST-段抬高段抬高段抬高段抬高不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛无无无无QQ波波波波MIMIQ-Q-波波波波MIMI心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死CPK-MBCPK-MB肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白你现在浏览的是第四页，共26页Platelet Activation Mechanism Arachidonic acid
4、CollagenvWFThrombinEpinephrineADPTxA2GPIIb/IIIaactivationAspirinClopedigrelTiclopidineHeparinHirudinLMWHPlatelet aggregationThrombus formationGPIIb/IIIa receptor blocker你现在浏览的是第五页，共26页波立维与阿司匹林联合应用机理血小板血小板聚集聚集纤维蛋白原纤维蛋白原TxA2纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点ADP血小板血小板血小板血小板波立维波立维 阿司匹林阿司匹林你现在浏览的是第六页，共26页波立维背景n波立维波立维 作用
5、于血小板介导的血栓形成中的关键因素作用于血小板介导的血栓形成中的关键因素ADPnCAPRIE研究显示波立维研究显示波立维 可降低血栓性事件的发生可降低血栓性事件的发生(心肌梗死、脑卒心肌梗死、脑卒中、血管性死亡中、血管性死亡)n波立维波立维 安全性至少与阿司匹林相当，胃肠道安全性明显优于安全性至少与阿司匹林相当，胃肠道安全性明显优于阿司匹林阿司匹林n研究资料支持在包括阿司匹林的标准治疗基础上，使用波立维研究资料支持在包括阿司匹林的标准治疗基础上，使用波立维 可可获得更大的益处获得更大的益处nCLASSICS研究显示介入治疗时时波立维研究显示介入治疗时时波立维 可替代噻氯匹定，可替代噻氯匹定，安
6、全性优于噻氯匹定安全性优于噻氯匹定Jarvis B et al Drugs 2000;60:347377Antiplatelet Trialists Collaboration BMJ 1999;308:81106CAPRIE Steering Committee Lancet 1996:348:13291339你现在浏览的是第七页，共26页423931123843.128.417.101020304050100 mg200 mg400 mg600 mg2hrs4hrs*出血时间出血时间血小板抑制率血小板抑制率(%)12负荷剂量选择Kleffer G et al.Thromb Haemost
7、1989;62(1):411(Abstract)*300 mg300 mg*出血时间出血时间你现在浏览的是第八页，共26页Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events氯吡格雷应用于不稳定心绞痛患者以预防缺血事件再发你现在浏览的是第九页，共26页入选条件n必须符合下列所有条件：必须符合下列所有条件：1.疑有急性冠脉综合征疑有急性冠脉综合征(ACS)而而ST段抬高段抬高2 倍正常值上限倍正常值上限*最初，即使没有新的心电图改变，只要年龄最初，即使没有新的心电图改变，只要年龄60岁且具有缺血的客观证据的患者均为
8、合格的入选岁且具有缺血的客观证据的患者均为合格的入选研究对象。但是，在最初研究对象。但是，在最初3000例患者入选后，所有患者均需同时具备心电图变化或心肌标志物的例患者入选后，所有患者均需同时具备心电图变化或心肌标志物的升高。升高。CURE Study Investigators Eur Heart J 2000;21:20332041你现在浏览的是第十页，共26页排除标准n 具有下列任一情况：具有下列任一情况：l年龄年龄 21 岁岁l既往中风致残既往中风致残(严重的脑缺陷，如患者卧床不能活动或痴呆严重的脑缺陷，如患者卧床不能活动或痴呆)l既往颅内出血或出血性中风既往颅内出血或出血性中风l严重
9、的合并疾病状态，以致预期生存严重的合并疾病状态，以致预期生存12个月个月l严重心力衰竭严重心力衰竭(NYHA IV级级)l未经控制的高血压未经控制的高血压l正在使用口服抗凝药、非研究的抗血小板药物正在使用口服抗凝药、非研究的抗血小板药物 (包括噻氯匹定或波立维包括噻氯匹定或波立维)或长期使用或长期使用NSAIDsl患者同时正在参加其它任何药物或医疗设备的研究患者同时正在参加其它任何药物或医疗设备的研究CURE Study Investigators Eur Heart J 2000;21:20332041你现在浏览的是第十一页，共26页CURE研究设计12 12 月或最后随访月或最后随访月或最
10、后随访月或最后随访安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量波立维波立维波立维波立维 75 75 mgmg每日一次每日一次每日一次每日一次(6250(6250例患者例患者例患者例患者)安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂1 1 片每日一次片每日一次片每日一次片每日一次(6250(6250例患者例患者例患者例患者)9 9月随访月随访月随访月随访3 3月随访月随访月随访月随访出院随访出院随访出院随访出院随访1 1 月随访月随访月随访月随访无无无无STST段抬高的急段抬高的急段抬高的急段抬高的急性冠脉综合征性冠脉综合征性冠脉综合征性冠脉综合征R RN N 12,50012,50028 28 个国家
11、个国家个国家个国家双盲治疗双盲治疗双盲治疗双盲治疗 3 31212个月个月个月个月阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 75325 75325 mgmg阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 75325 75325 mgmg第一天第一天第一天第一天6 6月随访月随访月随访月随访波立维波立维波立维波立维 300 300 mgmg负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量(不稳定性心绞不稳定性心绞不稳定性心绞不稳定性心绞痛或痛或痛或痛或非非非非STST段抬高性段抬高性段抬高性段抬高性心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死)R RR=R=随机分组随机分组随机分组随机分组 CURE Study Investigators Eu
12、r Heart J 2000;21:20332041你现在浏览的是第十二页，共26页CURE 主要终点n n下列一组事件中的任一事件首次发生下列一组事件中的任一事件首次发生下列一组事件中的任一事件首次发生下列一组事件中的任一事件首次发生:l l 心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡l l 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死l l 中风中风中风中风(缺血性，出血性，或类型不能确定缺血性，出血性，或类型不能确定缺血性，出血性，或类型不能确定缺血性，出血性，或类型不能确定)n n下列一组事件中的任一事件首次发生下列一组事件中的任一事件首次发生下列一组事件中的任一事件首次发生下列一组事件中的任一事件
13、首次发生:l l 心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡l l 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死l l 中风中风中风中风(缺血性，出血性，或类型不能确定缺血性，出血性，或类型不能确定缺血性，出血性，或类型不能确定缺血性，出血性，或类型不能确定)l l 顽固性缺血顽固性缺血顽固性缺血顽固性缺血CURE Study Investigators Eur Heart J 2000;21:20332041你现在浏览的是第十三页，共26页CURE基线特征波立维波立维波立维波立维 +单纯单纯单纯单纯标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗 标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗 (n=6259)n=6259)(n=63
14、03)(n=6303)年龄年龄年龄年龄(平均平均平均平均,岁岁岁岁)64.264.264.264.2男性男性男性男性(%)(%)61.3 61.3 61.7 61.7 女性女性女性女性(%)(%)38.738.738.338.3不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(%)(%)74.974.9 74.9 74.9 无无无无STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死(%)(%)25.125.1 25.1 25.1 心电图异常心电图异常心电图异常心电图异常(%)(%)93.793.79393 including ASAincluding ASAThe
15、 CURE Investigators.N Eng J Med August 2001你现在浏览的是第十四页，共26页CURE-随机化分组后的合并用药波立维波立维波立维波立维 +单纯单纯单纯单纯标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗 标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗 (n=6259)n=6259)(n=6303)(n=6303)阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林(%)(%)99.999.999.999.9肝素肝素肝素肝素/低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素(%)(%)92.492.4 92.4 92.4 b b b b阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂(%)(%)84.1 84.1 83.5 83.5 钙
16、拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂(%)(%)49.8 49.8 48.7 48.7 ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂(%)(%)61.9 61.9 61.561.5降脂药物降脂药物降脂药物降脂药物(%)(%)64.5 64.5 64.464.4 包括阿司匹林包括阿司匹林包括阿司匹林包括阿司匹林CCB,calcium channel blockers Data on file你现在浏览的是第十五页，共26页CURE-主要疗效结果主要终点(1)The CURE Investigators.N Eng J Med August 2001The CURE Investigators.N Eng J
17、Med August 2001Data on fileData on file1 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212随访月数随访月数随访月数随访月数20%RRR20%RRRp p=0.00009=0.00009n=12,562n=12,562标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗 波立维波立维波立维波立维 +标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗 复发缺血事件的病例复发缺血事件的病例复发缺血事件的病例复发缺血事件的病例%*%*0 01010141412124 48 86 62 2 包括阿司匹林包括阿司匹林包括阿司匹林包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风心血管死
18、亡，心肌梗死，或中风心血管死亡，心肌梗死，或中风心血管死亡，心肌梗死，或中风你现在浏览的是第十六页，共26页The CURE Investigators.The CURE Investigators.N Eng J Med N Eng J Med August 2001August 2001Data on fileData on file20%RRR20%RRRp p=0.00009=0.00009n=12,562n=12,562获益在用药数小时内即可出获益在用药数小时内即可出获益在用药数小时内即可出获益在用药数小时内即可出现，并在现，并在现，并在现，并在1212月内持续增加月内持续增加月内持
19、续增加月内持续增加0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212随访月数随访月数随访月数随访月数复发缺血事件的病例复发缺血事件的病例复发缺血事件的病例复发缺血事件的病例%*%*0 01010141412124 48 86 62 2标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗 波立维波立维波立维波立维 +标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗 包括阿司匹林包括阿司匹林包括阿司匹林包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风心血管死亡，心肌梗死，或中风心血管死亡，心肌梗死，或中风心血管死亡，心肌梗死，或中风CURE-主要疗效结果主要终点(2)你现在浏览的是第十七页，共26页波立维
20、波立维波立维波立维 +单纯单纯单纯单纯 RRRRCI CI 标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗 标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗 (n=6259)n=6259)（%）(n=6303)(n=6303)（%）主要终点主要终点主要终点主要终点 9.3 9.311.411.40.800.800.720.90*0.720.90*心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡 5.1 5.1 5.55.5心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 5.2 5.2 6.76.7中风中风中风中风 1.2 1.2 1.41.4*p p=0.00009=0.00009 包括阿司匹林包括阿司匹林包括阿司匹林包括阿司匹林*心血管死亡，
21、心肌梗死，或中风心血管死亡，心肌梗死，或中风心血管死亡，心肌梗死，或中风心血管死亡，心肌梗死，或中风The CURE Investigators.N Eng J Med August 2001.Data on fileCURE-主要疗效结果主要终点(3)你现在浏览的是第十八页，共26页重要亚组的主要转归总体总体总体总体 12 56212 56211.411.49.39.3ST ST 段变化段变化段变化段变化+6275627514.314.311.511.5ST ST 段变化段变化段变化段变化-628762878.68.67.07.0入选时心肌酶升高入选时心肌酶升高入选时心肌酶升高入选时心肌酶升
22、高+3176317613.013.010.910.9入选时心肌酶升高入选时心肌酶升高入选时心肌酶升高入选时心肌酶升高 -9386938610.910.98.88.8糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病+2840284016.716.714.214.2糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病-972297229.99.97.97.9危险性危险性危险性危险性 低低低低418741876.76.75.15.1中中中中418541859.49.46.56.5高高高高4184418418.018.016.316.3随机化后血运重建随机化后血运重建随机化后血运重建随机化后血运重建+4577457713.913.911.511.5随机
23、化后血运重建随机化后血运重建随机化后血运重建随机化后血运重建 -7985798510.010.08.18.1血运重建的病史血运重建的病史血运重建的病史血运重建的病史+2246224614.414.48.48.4血运重建的病史血运重建的病史血运重建的病史血运重建的病史 -103161031610.710.79.59.5%事件事件事件事件 患者特征患者特征患者特征患者特征 2 2N N 单纯单纯单纯单纯 波立维波立维波立维波立维 +标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗 标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗 0.40.40.60.60.80.81.01.01.21.2RR(95%CI)RR(95%CI)+存
24、在的状况存在的状况存在的状况存在的状况 -不存在状况不存在状况不存在状况不存在状况 包括阿司匹林包括阿司匹林包括阿司匹林包括阿司匹林The CURE Investigators.N Eng J Med August 2001你现在浏览的是第十九页，共26页PCI-CURE 研究设计The CURE Investigators.N Eng J Med August 2001*Open-label therapy could include ADP-receptor antagonist in combination with ASA*Open-label therapy could includ
25、e ADP-receptor antagonist in combination with ASA Standard therapy always included ASA,and could also include heparin,LMWH,GP IIb/IIIa Standard therapy always included ASA,and could also include heparin,LMWH,GP IIb/IIIa inhibitors post-randomization,beta-blockers,ACE inhibitors,lipid-lowering agents
26、,and/or other inhibitors post-randomization,beta-blockers,ACE inhibitors,lipid-lowering agents,and/or other therapies or interventions (e.g.PTCA,CABG)at physicians discretiontherapies or interventions (e.g.PTCA,CABG)at physicians discretionLMWH,low-molecular-weight heparin;GP,glycoprotein;LMWH,low-m
27、olecular-weight heparin;GP,glycoprotein;PTCA,percutaneous transluminal coronary angioplasty;CABG,coronary artery bypass graftPTCA,percutaneous transluminal coronary angioplasty;CABG,coronary artery bypass graftPCIPCI12 12 月月月月12 12 月月月月波立维波立维波立维波立维 75 mg od 75 mg od+标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗(n=1313)(n=1313)安
28、慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 1 1 片片片片 od od+标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗(n=1345)(n=1345)PCI=PCI=经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术3030天天天天3030天天天天开放治疗开放治疗开放治疗开放治疗*24 weeks24 weeks你现在浏览的是第二十页，共26页PCI-CURE 30 天结果The CURE Investigators.Lancet August 20010 05 510101515202025253030随访天数随访天数随访天数随访天数0.00.00.020.020.040.040.060.060.08
29、0.08累积事件率累积事件率累积事件率累积事件率30%RRR30%RRRp p=0.03=0.03n=2658n=2658标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗 波立维波立维波立维波立维 +标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗 包括阿司匹林包括阿司匹林包括阿司匹林包括阿司匹林6.4%6.4%4.5%4.5%心血管死亡、心肌梗死、或紧急血运重建的联合终点心血管死亡、心肌梗死、或紧急血运重建的联合终点你现在浏览的是第二十一页，共26页PCI-CURE 总体长期 结果The CURE Investigators.Lancet August 2001a=a=从随机分组至从随机分组至从随机分组至从随机分组至PCI
30、PCI的时间中位数的时间中位数的时间中位数的时间中位数(10 (10 天天天天)b=PCIb=PCI时间中位数后时间中位数后时间中位数后时间中位数后 30 30 天天天天0.150.100.050.010040100200300400累累积积事事件件率率31%RRR31%RRRp=0.002n=2658随访天数随访天数标准治疗标准治疗 波立维波立维 +标准治疗标准治疗12.6%8.8%a ab b至至 12 个月个月 包括阿司匹林包括阿司匹林从随机分组至随访结束时从随机分组至随访结束时，心血管死亡或心肌梗死的联合终点，心血管死亡或心肌梗死的联合终点你现在浏览的是第二十二页，共26页PCI-CU
31、RE 安全性出血并发症波立维波立维波立维波立维 +单纯单纯单纯单纯p p 值值值值 标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗 标准治疗标准治疗标准治疗标准治疗%PCI PCI 至至至至 30 30 天天天天重要重要重要重要1.61.61.41.4NSNS危及生命的危及生命的危及生命的危及生命的0.70.70.70.7其它重要的其它重要的其它重要的其它重要的0.90.90.70.7轻微轻微轻微轻微1.01.00.70.7NSNSPCI PCI 至随访结束时至随访结束时至随访结束时至随访结束时重要重要重要重要2.72.72.52.5NSNS危及生命的危及生命的危及生命的危及生命的1.21.21.31.3其
32、它重要的其它重要的其它重要的其它重要的1.51.51.11.1轻微轻微轻微轻微3.53.52.12.10.030.03 包括阿司匹林包括阿司匹林包括阿司匹林包括阿司匹林The CURE Investigators.Lancet August 2001你现在浏览的是第二十三页，共26页ACC/AHA 不稳定心绞痛及非Q波心肌梗死治疗指南(Class I)Aspirin (75-325 mg/d)(75-325 mg/d)(A)(A)+Clopidogrel for 1 monthsfor 1 months (A)(A)for 9 monthsfor 9 months (B(B)+LMWH*/UF
33、H (A)(A)+GP IIb/IIIa-antagonist (A)(A)if cath/PCI planned.if cath/PCI planned.May be given just prior to PTCA May be given just prior to PTCA Eptifibatide/Tirofiban Eptifibatide/Tirofiban if high risk and Cath/PCI not plannedif high risk and Cath/PCI not planned(IIA)(IIA)If CABG plannedIf CABG plann
34、ed Clopidogrel Clopidogrel should be should be withheld for 5-7 withheld for 5-7 days(if possible)days(if possible)*IIa Enoxaparin*IIa Enoxaparin preferred over UFH preferred over UFH(unless CABG(unless CABG planned 24 hplanned 24 h）In patients withor In patients withor without planned without plann
35、ed PCI only if they are PCI only if they are not at high risk for not at high risk for bleedingbleeding你现在浏览的是第二十四页，共26页Clinical suspicion of ACSESC Guidelines 2002Physical examination,EchocardiogramPhysical examination,EchocardiogramECG monitoring,Blood samplesECG monitoring,Blood samplesThrombolys
36、isThrombolysisPCIPCINo persistentNo persistentSegment elevationSegment elevationGp2b/3aGp2b/3aCor.AngiographyCor.AngiographyLow riskLow riskHigh riskHigh riskPositivePositiveTwice negativeTwice negativeStress testStress testCor.angiogrpahyCor.angiogrpahyASA,ASA,Clopidogrel Clopidogrel,Heparin(s),Hep
37、arin(s)Betablockers,NitratesBetablockers,NitratesPersistent STPersistent STSegment Segment elevationelevationSecond troponin measurementSecond troponin measurement你现在浏览的是第二十五页，共26页小 结n对动脉粥样硬化性疾病的二级预防除控制危险因素外，对动脉粥样硬化性疾病的二级预防除控制危险因素外，他汀类药物应用及抗血小板治疗是另一治疗学上的进展他汀类药物应用及抗血小板治疗是另一治疗学上的进展n在非在非ST段抬高的急性冠脉综合征患者，无论是否介入治疗，段抬高的急性冠脉综合征患者，无论是否介入治疗，阿司匹林阿司匹林+波立维波立维 治疗应视为标准治疗治疗应视为标准治疗n在高危患者的二级预防中，波立维在高危患者的二级预防中，波立维+阿司匹林意义更大阿司匹林意义更大n对对PCI患者，波立维患者，波立维 可作为噻氯匹定的替代治疗，具有可作为噻氯匹定的替代治疗，具有更好的安全性更好的安全性你现在浏览的是第二十六页，共26页