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1、恶性心律失常心电图的识别与处理恶性心律失常心电图的识别与处理你现在浏览的是第一页，共59页内容提要内容提要q心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成q正常心电图的特点正常心电图的特点q恶性心律失常概述恶性心律失常概述q恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理q心电图实例心电图实例 你现在浏览的是第二页，共59页内容提要内容提要q心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成q正常心电图的特点正常心电图的特点q恶性心律失常概述恶性心律失常概述q恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理q心电图实例心电图实例你现在浏览的是第三页，共59页心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成 你现在浏览的是第四页，
2、共59页简易图示简易图示 你现在浏览的是第五页，共59页心电图的概念心电图的概念 心脏机械活动心脏机械活动前，前，先由先由窦房结窦房结自动产生节律性的兴奋，依次自动产生节律性的兴奋，依次传向心房和心室，引起整个心传向心房和心室，引起整个心脏产生、传导兴奋。心脏各部脏产生、传导兴奋。心脏各部分兴奋过程中出现的分兴奋过程中出现的生物电变生物电变化化通过心脏周围的导电组织和体液，反映到体表，通过心脏周围的导电组织和体液，反映到体表，使身体各部位在每一心动周期中也发生有规律的电使身体各部位在每一心动周期中也发生有规律的电变化变化 心电图心电图你现在浏览的是第六页，共59页内容提要内容提要q心脏传导系统
3、的构成心脏传导系统的构成q正常心电图的特点正常心电图的特点q恶性心律失常概述恶性心律失常概述q恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理q心电图实例心电图实例你现在浏览的是第七页，共59页认识正常窦性心律认识正常窦性心律q P P波在波在I I、IIII、AVFAVF，aVRaVRq P-P P-P间期互差间期互差0.120.120.16s0.16sq P P波频率波频率6060100bpm100bpmq PR PR间期固定于间期固定于0.120.120.20s0.20s你现在浏览的是第八页，共59页 正常心电图正常心电图 完整吗？你现在浏览的是第九页，共59页心脏大体解剖心脏大体解剖你
4、现在浏览的是第十页，共59页重视十八导联心电图你现在浏览的是第十一页，共59页内容提要内容提要q心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成q正常心电图的特点正常心电图的特点q恶性心律失常概述恶性心律失常概述q恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理q心电图实例心电图实例你现在浏览的是第十二页，共59页恶性心律失常恶性心律失常定义：定义：在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。晕厥甚至猝死的心律失常。o包括两层含义包括两层含义 心律失常伴有器质性心脏病心律失常伴有器质性心脏病 心律失常导致血流动力学后果心律失常导致血流动力学后果o一般
5、指恶性一般指恶性室性室性心律失常心律失常你现在浏览的是第十三页，共59页恶性心律失常恶性心律失常正确的处置正确的处置!及时、准确的识别及时、准确的识别!你现在浏览的是第十四页，共59页常见心律失常的分类常见心律失常的分类 对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学无明显影响阵发性室性心动过速持续性室性心动过速双向性室性心动过速尖端扭转型室性心动过速心室扑动心室颤动型房室传导阻滞房室传导阻滞窦性心动过速阵发性房性心动过速持续性房性心动过速紊乱性房性心动过速阵发性室上性心动过速心房扑动心房颤动多源性室性期前收缩成对性室性期前收缩联律型室性期前收缩RonT型室性期前收缩窦性心动过缓房室
6、传导阻滞型房室传导阻滞单源性房性期前收缩单源性室性期前收缩非阵发性交界性心动过速非阵发性室性心动过速你现在浏览的是第十五页，共59页内容提要内容提要q心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成q正常心电图的特点正常心电图的特点q恶性心律失常概述恶性心律失常概述q恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理q心电图实例心电图实例你现在浏览的是第十六页，共59页 心房你现在浏览的是第十七页，共59页窦性心动过缓窦性心动过缓定义：窦性心律慢于每分钟60次。诊断：1.窦性P波频率60次/分钟，一般不低于40次/分钟。2.P-R间期0.120.25s。3.QRS波正常。你现在浏览的是第十八页，共59页严重
7、窦性心动过缓严重窦性心动过缓治疗：o（1）窦性心动过缓如心率不低于每分钟50次，无症状者，无需治疗。o（2）如心率低于每分钟50次，且出现症状者可用提高心率药物（如阿托品、麻黄素或异丙肾上腺素），或可考虑安装起搏器。o（3）显著窦性心动过缓伴窦性停搏且出现晕厥者应安装人工心脏起搏器。你现在浏览的是第十九页，共59页窦性停搏：窦性停搏：窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无P P波的波的长的停搏，停搏时间与长的停搏，停搏时间与P-PP-P周期长度无倍数关系。周期长度无倍数关系。你现在浏览的是第二十页，共59页房颤房颤你现在浏览的是第二十一页，共59页房扑房扑你现在浏览的
8、是第二十二页，共59页评价：评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，是否WPW,持续是否48小时治疗：治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制心室率（如硫氮卓酮或-受体阻滞剂，当有肺部疾患或CHF时用-阻滞剂要小心），转复，抗凝房扑、房颤治疗你现在浏览的是第二十三页，共59页阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT）o定义：起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速。的各种心动过速。你现在浏览的是第二十四页，共59页阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速你现在浏览的是第二十五页，共59页PSVT治疗：治疗：
9、o尝试迷走神经手法尝试迷走神经手法o维拉帕米维拉帕米 0.150.2mg/kg（一般可用（一般可用5mg）稀释到）稀释到20ml后后10min内缓慢静注。无内缓慢静注。无效者效者1530min后可再注射一次。室上速终止后即停止注射。后可再注射一次。室上速终止后即停止注射。(图图)o普罗帕酮普罗帕酮 1.01.5mg/kg（一般可用（一般可用70mg），稀释到），稀释到20ml后后10min内缓慢静注。内缓慢静注。无效者无效者1015min后可重复一次，总量不宜超过后可重复一次，总量不宜超过210mg。室上速终止后即停止注射。室上速终止后即停止注射。o胺碘酮胺碘酮 上述方法无效或伴有器质性心脏病
10、应用上述药物存在禁忌症时可应用上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮胺碘酮。胺碘酮150mg加入加入20ml葡萄糖，葡萄糖，10min内静脉注射，若无效以后内静脉注射，若无效以后1015min可重复静注可重复静注150mg。完成第一次静脉推注后即刻使用。完成第一次静脉推注后即刻使用1 mg/min，维持，维持6小时；小时；随后以随后以0.5 mg/min 维持维持18小时。第一个小时。第一个24小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg。最高不。最高不超过超过2000 mg。终止后即停止用药。终止后即停止用药。你现在浏览的是第二十六页，共59页WPW你现在
11、浏览的是第二十七页，共59页 房室结你现在浏览的是第二十八页，共59页房室传导阻滞房室传导阻滞(AVB)o 一度一度房室传导阻滞房室传导阻滞o 二度二度房室传导阻滞房室传导阻滞o 二度二度I型型房室传导阻滞房室传导阻滞(Morbiz I型型)o 二度二度II型型房室传导阻滞房室传导阻滞(Morbiz II型型)o 三度三度房室传导阻滞房室传导阻滞(完全性完全性房室传导阻滞房室传导阻滞)你现在浏览的是第二十九页，共59页二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型）诊断：诊断：oP波规则地出现，发生周期性的波规则地出现，发生周期性的QRS波群脱漏波群脱漏oP-R间期固定间期固定o多为器质性或阻滞
12、部位在希氏束的远端或束支，预后较差多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端或束支，预后较差你现在浏览的是第三十页，共59页III度房室阻滞诊断：诊断：oP-P及及R-R间期都各自维持自身固有的规律性间期都各自维持自身固有的规律性oP波与波与QRS波群之间无固定关系波群之间无固定关系oP波的频率较波的频率较QRS波群频率快波群频率快o可为交界性（可为交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（）或室性逸搏心律（20-40bpm）你现在浏览的是第三十一页，共59页III度房室阻滞你现在浏览的是第三十二页，共59页q病因治疗q生命体征稳定的单纯窦性心动过缓、度型房室传导阻滞不需作其他处理；病窦综合征和度型房
13、室传导阻滞以上者可临时应用阿托品12mg或异丙肾上腺素0.51.0mg，有条件的可安装临时心脏起搏器，反复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器。q准备经皮起搏；对高度传导阻滞者（准备经皮起搏；对高度传导阻滞者（IIII或或IIIIII度）勿延搁使用度）勿延搁使用q等待起搏时可考虑阿托品等待起搏时可考虑阿托品 0.5mg IV0.5mg IV，可重复直至总量达，可重复直至总量达3mg3mg，如无效，考，如无效，考虑起搏虑起搏q等待起搏或起搏无效时可考虑肾上腺素（等待起搏或起搏无效时可考虑肾上腺素（2-10g/min2-10g/min）或多巴胺）或多巴胺 （2-2-10g/kg/min10g/kg
14、/min）高度房室阻滞的治疗你现在浏览的是第三十三页，共59页 心室你现在浏览的是第三十四页，共59页室性早搏之室性早搏之RonT你现在浏览的是第三十五页，共59页室性早搏之多源性室性早搏之多源性你现在浏览的是第三十六页，共59页单形性室速单形性室速诊断：诊断：q 连续出现快而大致规则的宽大畸形连续出现快而大致规则的宽大畸形QRSQRS波群，频率波群，频率100100250bpm 250bpm q 心房激动波（窦性心房激动波（窦性P P波、房性波、房性P P 波、波、F F波或波或f f波）与宽大畸形的室波）与宽大畸形的室性性QRSQRS波群无关（室房分离），偶尔心房波群无关（室房分离），偶尔
15、心房 激动波可下传心室，产生激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会波。心室夺获或室性融会波。你现在浏览的是第三十七页，共59页多形性室性心动过速多形性室性心动过速你现在浏览的是第三十八页，共59页VTVT的处理的处理q病因治疗病因治疗q可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗q静脉应用索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂q胺碘酮150mg 10分钟内用，可重复用直至总量达2.2g/24h）q准备择期行同步复律多形性室速：多形性室速：q一般血流动力学不稳定，可转变为室颤q血流动力学不稳定者应按室颤处理你现在浏览的是第三十九页，共59页尖端扭转型室速尖端扭转型室速（1 1）QRSQRS波以基线为轴，波型尖端间
16、断性向相反方向扭转。波以基线为轴，波型尖端间断性向相反方向扭转。（2 2）多由室性早搏诱发，联律间期较长的。）多由室性早搏诱发，联律间期较长的。（3 3）室性频率在）室性频率在150150250250次次/分，分，R-RR-R间期不等。间期不等。（4 4）可引发心室颤动。）可引发心室颤动。（5 5）发作呈自限性，非发作期多伴）发作呈自限性，非发作期多伴QTQT间期延长。间期延长。你现在浏览的是第四十页，共59页TDP的处理的处理o1、已经发生、已经发生TdP的患者，首要措施是寻找并停用一切可以引起的患者，首要措施是寻找并停用一切可以引起QT间期间期延长的药物。应反复询问病史，并审视正在应用的所
17、有药物。延长的药物。应反复询问病史，并审视正在应用的所有药物。o2、硫酸镁：发作不严重者可、硫酸镁：发作不严重者可0.51g/h维持静脉点滴，直至维持静脉点滴，直至TdP减少和减少和QT间期缩短至间期缩短至500ms以内。发作频繁且不易自行转复者，可先予以内。发作频繁且不易自行转复者，可先予12g稀释稀释后缓慢静脉注射。后缓慢静脉注射。o3、补钾：积极静脉补钾（静脉及口服），将血钾维持在、补钾：积极静脉补钾（静脉及口服），将血钾维持在4.5-5.0mmol/L。o4、临时起搏治疗、临时起搏治疗o5、对获得性、对获得性QT间期延长合并间期延长合并TdP不推荐使用任何抗心律失常药。不推荐使用任何抗
18、心律失常药。你现在浏览的是第四十一页，共59页心室扑动心室扑动（1）P波及波及QRS波完全消失。波完全消失。（2）连续出现波幅较大、较规则的波型。）连续出现波幅较大、较规则的波型。（3）频率大约为）频率大约为250次次/分。分。（4）短时间不能消除，易发生室颤。）短时间不能消除，易发生室颤。你现在浏览的是第四十二页，共59页心室颤动心室颤动（1）P-QRS-T波群消失。波群消失。（2）出现波幅、形态、间距极不均匀的波型。）出现波幅、形态、间距极不均匀的波型。（3）频率约为）频率约为250500次次/分。分。（4）如不能及时消除，短时间内心电活动消失。）如不能及时消除，短时间内心电活动消失。你现
19、在浏览的是第四十三页，共59页室扑、室颤的处理室扑、室颤的处理q立即CPRq给予1次除颤q手动双相波：按仪器选择能量（常用120-200J，不明确机器类型时用200J）q单相波：360JqAED：按机器类型选择q立即继续进行CPR你现在浏览的是第四十四页，共59页室性逸搏室性逸搏诊断：诊断：连续3个或3个以上的室性逸搏。心室率多为3040次/分钟：逸搏间期多数是规则的，但也有少数呈轻微不规则。QRS波宽大畸形：时限0.12秒。你现在浏览的是第四十五页，共59页室性逸搏的处理室性逸搏的处理o1、病因治疗。o2、可使用阿托品或用异丙肾上腺素加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注以提高心率。o3、药物
20、治疗无效或出现晕厥、或阿-斯综合征时应安置体外临时起搏器或安置永久性起搏器。你现在浏览的是第四十六页，共59页心电心电-机械分离机械分离你现在浏览的是第四十七页，共59页不明室性心律失常不明室性心律失常一时识别不清的宽一时识别不清的宽QRSQRS波群心动过速处理：波群心动过速处理：o首选直流电复律。首选直流电复律。o心律平心律平70mg70mg静注或胺碘酮。静注或胺碘酮。o慎用异搏定或洋地黄类药物。慎用异搏定或洋地黄类药物。你现在浏览的是第四十八页，共59页你现在浏览的是第四十九页，共59页恶性心律失常总体处理原则恶性心律失常总体处理原则q对血流动力学有明显影响的急性心律失常无对血流动力学有明
21、显影响的急性心律失常无论何种类型都可能在短时间内致命，因此，论何种类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图判定是治疗的关键快速的心电图判定是治疗的关键，同时，对急，同时，对急性致命性心律失常应给与果断处理，性致命性心律失常应给与果断处理，积极持积极持久的药物和非药物干预，防止再发。久的药物和非药物干预，防止再发。你现在浏览的是第五十页，共59页处理措施处理措施q尽快使用有效的抗心律失常药物。尽快使用有效的抗心律失常药物。q药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术。脏临时起搏术。q尽快查找病因并采取针对性治疗。尽快查找病因并采取针对性治疗。
22、你现在浏览的是第五十一页，共59页内容提要内容提要q心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成q正常心电图的特点正常心电图的特点q恶性心律失常概述恶性心律失常概述q恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理q心电图实例心电图实例你现在浏览的是第五十二页，共59页恶性心电图案例一恶性心电图案例一你现在浏览的是第五十三页，共59页恶性心电图案例二恶性心电图案例二你现在浏览的是第五十四页，共59页恶性心电图案例三恶性心电图案例三你现在浏览的是第五十五页，共59页恶性心电图案例四恶性心电图案例四你现在浏览的是第五十六页，共59页恶性心电图案例五恶性心电图案例五你现在浏览的是第五十七页，共59页恶性心电图案例六恶性心电图案例六你现在浏览的是第五十八页，共59页推荐学习推荐学习你现在浏览的是第五十九页，共59页