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1、第7章 妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期用药问题受到重视的原因化学合成药物的不断增加，有的药物在妊娠期的使用已发现有致畸形作用。妊娠期用药的情况普遍存在，知情/不知情/主动/被动。烟、酒、药瘾、放射等因素对子代健康影响的认识逐渐深化。妊娠期中药的应用也存在隐患。妊娠期用药数量妇女妊娠前6个月内用药15%妊娠第2-3个月用药20%妊娠期平均用药3.8个处方（Heinonen等，1983）妊娠期曾用药者3-10种75%（Qairk等，1986）历史回顾：历史回顾：19491949年年己烯雌酚己烯雌酚，预防妊娠毒血症，早产、过期妊娠、，预防妊娠毒血症，早产、过期妊娠、死产及不明原因的新生儿死亡。死产及不
2、明原因的新生儿死亡。6060年代发现当时服己烯雌酚的孕妇所生的女儿在青春期发生年代发现当时服己烯雌酚的孕妇所生的女儿在青春期发生阴道腺病，甚至转变为阴道腺病，甚至转变为阴道透明细胞癌阴道透明细胞癌。这一事件在这一事件在6060年代引起一场狂澜，即所谓年代引起一场狂澜，即所谓DESDES（己烯雌酚）（己烯雌酚）事件。事件。孕妇禁用！孕妇禁用！l5050年代年代链霉素链霉素导致新生儿听神经损害导致新生儿听神经损害抗甲状腺药物抗甲状腺药物导致新生儿甲状腺肿大导致新生儿甲状腺肿大6060年代年代l 反应停事件反应停事件（ThaladomideThaladomide，沙利度胺），沙利度胺）6060年代，
3、西德研制，治疗妊娠反应。效果很年代，西德研制，治疗妊娠反应。效果很好，在全世界好，在全世界1717个个国家使用。但不久有国家使用。但不久有1500015000名名有有海豹畸形海豹畸形（PhecomeliaPhecomelia）的新生儿或肢体畸的新生儿或肢体畸形儿出生。形儿出生。6060年代年代l 反应停事件反应停事件 反应停在妊娠期控制精神紧张，防反应停在妊娠期控制精神紧张，防止孕妇恶心，且有安眠作用，但由于该药在止孕妇恶心，且有安眠作用，但由于该药在正式投产前未经过严格的药理试验。正式投产前未经过严格的药理试验。“2020世纪最大的药物灾难世纪最大的药物灾难”反应停引起的海豹肢 60 60年
4、代前人们普遍年代前人们普遍认为，认为，胎盘胎盘有屏障作用可有屏障作用可以保护胎儿不受药物的不以保护胎儿不受药物的不良影响。良影响。反应停的灾难急反应停的灾难急剧地改变了这一观点，唤剧地改变了这一观点，唤醒大家重视孕期用药问题。醒大家重视孕期用药问题。反应停引起的海豹肢反应停引起的海豹肢从以上示例，孕期及哺乳期妇女用药可能影响从以上示例，孕期及哺乳期妇女用药可能影响胎儿及婴幼儿，药物可通过胎盘或乳汁使胎儿胎儿及婴幼儿，药物可通过胎盘或乳汁使胎儿及婴幼儿成为无意之中的用药者。及婴幼儿成为无意之中的用药者。妊娠和哺乳期妊娠和哺乳期合理用药合理用药保证母婴安全保证母婴安全母体的药动、药效学特点母体的药
5、动、药效学特点胎盘屏障胎盘屏障胎儿体内的药动、药效学特点胎儿体内的药动、药效学特点药物对妊娠妇女的影响药物对妊娠妇女的影响妊娠是指卵子与精子结合至分娩的约妊娠是指卵子与精子结合至分娩的约4040周期间，亦称胎儿期周期间，亦称胎儿期 1-3 1-3月月-妊娠早期妊娠早期 4-64-6月月-妊娠中期妊娠中期 7 7个月至分娩个月至分娩-妊娠晚期。妊娠晚期。药药物物对对妊娠的影响妊娠的影响受精后1-2周受精后3-8周周受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)孕16周以后“全”或“无”的影响，即自然流产或无影响。是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最易受药物影响，发生严重畸形。仍有一些结构和器官未
6、完全形成，会造成某些畸形（腭和生殖器）。主要表现为功能异常或出生后生存适应不良。药物第一第一节节 妊娠期妊娠期药药代代动动力学特点力学特点 吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄药物口服时，生物利用度与其吸收相关。药物口服时，生物利用度与其吸收相关。l妊娠期雌孕激素分泌增多，胃酸分泌减少，胃排空时间妊娠期雌孕激素分泌增多，胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，弱酸性口延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，弱酸性口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。l肠腔内肠腔内pHpH值升高，有利于弱碱性药物如镇痛药的吸收。值升高，有利于弱碱性药物如镇痛药
7、的吸收。l氯丙嗪在肠壁代谢，小肠停留时间延长，吸收减少氯丙嗪在肠壁代谢，小肠停留时间延长，吸收减少l早孕时呕吐频繁的孕妇，口服药物的效果更受影响。早孕时呕吐频繁的孕妇，口服药物的效果更受影响。妊娠期妊娠期药药物的吸收物的吸收l妊妊娠娠期期心心输输出出量量增增加加37%37%，生生理理性性肺肺通通气气过过度度，肺肺潮潮气气量量增加，增加，吸入性药物吸入性药物如麻醉药的如麻醉药的吸收加快吸收加快并增多并增多l皮皮肤肤、粘粘膜膜的的局局部部毛毛细细血血管管开开放放，血血流流增增加加，皮皮肤肤用用药药透透皮皮吸吸收收加加快快，滴滴鼻鼻给给药药、经经阴阴道道黏黏膜膜吸吸收收的的药药物物吸吸收收加加快快和
8、增多。和增多。l硬膜外腔更多血管形成，硬膜外腔给药可加速吸收硬膜外腔更多血管形成，硬膜外腔给药可加速吸收l妊妊娠娠晚晚期期，下下肢肢血血液液回回流流不不畅畅，影影响响药药物物经经皮皮下下或或肌肌内内注注射的吸收。如需快速起效，应采用静脉注射。射的吸收。如需快速起效，应采用静脉注射。妊娠期药物的吸收妊娠期药物的吸收妊妊娠娠期期孕孕妇妇血血容容量量约约增增加加4050，血血浆浆增增加加多多于于红红细细胞胞，血血液液稀稀释释，心心排排出出量量增增加加，体体液液总总量量平平均均增增加加8000ml，故故妊妊娠娠期期药药物物分分布布容容积积明明显显增增加加。在在靶靶器器官官往往往往达达不不到到有有效效药
9、药物物浓浓度度。应应用用剂剂量量应应大大于于非非妊妊娠娠妇妇女女.妊娠末期脂肪妊娠末期脂肪积贮积贮10kg，脂溶性，脂溶性药药物分布容物分布容积积增大增大妊娠期药物的分布妊娠期药物的分布药药物与蛋白物与蛋白结结合合生理性血浆白蛋白下降生理性血浆白蛋白下降5-10g/L5-10g/L，使药物分布容积增大。，使药物分布容积增大。很很多多蛋蛋白白结结合合部部位位被被内内分分泌泌激激素素等等物物质质所所占占据据，游游离离型型药药物比例增加物比例增加，使孕妇药效增高。，使孕妇药效增高。非非结结合合型型增增加加的的常常用用药药物物有有：地地西西泮泮，苯苯妥妥英英钠钠，苯苯巴巴比比妥，地塞米松、利多卡因等。
10、妥，地塞米松、利多卡因等。妊娠期妊娠期药药物的代物的代谢谢妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化。妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化。妊妊娠娠期期高高孕孕激激素素水水平平的的影影响响，使使胆胆汁汁郁郁积积，药药物从肝清除速度减慢；物从肝清除速度减慢；妊妊娠娠期期苯苯妥妥英英钠钠等等药药物物羟羟化化过过程程加加快快，可可能能与与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。妊娠期妊娠期药药物的排泄物的排泄孕孕妇妇心心搏搏出出量量和和肾肾血血流流量量的的增增加加，肾肾小小球球滤滤过过率率增增加加约约5050，主主要要从从尿尿中中排排出出的的药药物物，从从肾肾排排出出的的过过程程加加快
11、快：硫硫酸酸镁镁、庆庆大霉素、氨苄西林、地高辛、碳酸锂等。大霉素、氨苄西林、地高辛、碳酸锂等。晚晚期期和和妊妊高高症症患患者者肾肾血血流流量量减减少少，肾肾功功能能受受影影响响，使使由由肾肾排排出出的的药药物物作作用用延延缓缓，药药物物排排泄泄减减慢慢减减少少，反反使使药药物物容容易易在在体体内蓄积内蓄积。妊妊娠娠期期葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸转转移移酶酶活活性性降降低低，结结合合性性药药物物数数量量减减少少，肝肠循环肝肠循环中被重吸收的药量增多。半衰期延长。中被重吸收的药量增多。半衰期延长。二、妊娠期用二、妊娠期用药药注意注意基本原则基本原则l明确诊断和用药指征明确诊断和用药指征l尽尽量量选选择择
12、对对孕孕妇妇及及胎胎儿儿无无害害或或毒毒性性小小的的药药物物，采采用用适适当当剂剂量、给药途径及给药间隔时间量、给药途径及给药间隔时间l权权衡衡所所用用药药物物对对孕孕妇妇疾疾病病治治疗疗与与药药物物对对胎胎儿儿导导致致可可能能的的损损害害之之间间的的利利弊弊，注注意意随随时时调调整整剂剂量量或或及及时时停停药药，甚甚至至先先终终止妊娠，再用药止妊娠，再用药l尽量避免使用新药或孕妇自用偏方、秘方尽量避免使用新药或孕妇自用偏方、秘方妊娠期用妊娠期用药药注意注意妊娠早期妊娠早期着床前期：着床前期：受精卵着床于子宫内膜前受精卵着床于子宫内膜前着着床床前前期期虽虽对对药药物物高高度度敏敏感感，但但如如
13、受受到到药药物物损损害害严严重重，可造成极早期的流产，不必过分忧虑。可造成极早期的流产，不必过分忧虑。损害轻微时，胚胎可继续发育且不一定会发生后遗问题损害轻微时，胚胎可继续发育且不一定会发生后遗问题可短疗程服用少数治疗药物可短疗程服用少数治疗药物妊娠早期妊娠早期：妊娠：妊娠3-123-12周，周，各各器器官官高高度度分分化化、迅迅速速发发育育阶阶段段。导导致致器器官官系系统统畸畸形形的的最敏感时期最敏感时期，用药应，用药应特别慎重特别慎重。（。（尤其是前尤其是前8 8周周）妊娠中晚期：妊娠妊娠中晚期：妊娠4 4个月至分娩期间个月至分娩期间l绝大多数器官已形成，致畸可能性减少绝大多数器官已形成，
14、致畸可能性减少l尚尚未未分分化化完完全全的的器器官官系系统统（生生殖殖系系统统、牙牙齿齿）仍仍有有可可能能受受损害损害l神经系统持续分化、发育，故影响一直存在神经系统持续分化、发育，故影响一直存在l某某些些药药物物对对胎胎儿儿致致畸畸的的影影响响和和其其他他损损害害，并并不不一一定定表表现现在在新生儿期（如己烯雌酚）。用药需慎重新生儿期（如己烯雌酚）。用药需慎重妊娠期用药注意妊娠期用药注意妊娠期用妊娠期用药药注意注意分娩期分娩期l分分娩娩镇镇痛痛：哌哌替替啶啶，胎胎儿儿娩娩出出前前1-4h1-4h应应用用或或于于胎胎儿儿娩娩出出潜潜伏伏期使用；期使用；吗啡类、阿片制剂吗啡类、阿片制剂明显抑制胎
15、儿呼吸明显抑制胎儿呼吸不宜采用不宜采用l麻醉：麻醉：局麻或硬膜外阻滞麻醉为宜，用药量局麻或硬膜外阻滞麻醉为宜，用药量适当减少适当减少1/31/3l引引产产和和促促分分娩娩：缩缩宫宫素素静静滴滴，麦麦角角制制剂剂不不宜宜使使用用，垂垂体体后后叶叶素禁用于妊高症及合并高血压孕妇素禁用于妊高症及合并高血压孕妇l预预防防和和治治疗疗早早产产：硫硫酸酸镁镁、硝硝苯苯地地平平、沙沙丁丁胺胺醇醇等等子子宫宫收收缩缩抑制剂及吲哚美辛等抑制剂及吲哚美辛等PGPG合成酶抑制剂合成酶抑制剂l预防和控制子痫预防和控制子痫：硫酸镁，但需注意腱反射情况：硫酸镁，但需注意腱反射情况 在在妊妊娠娠的的整整个个过过程程中中，母
16、母体体-胎胎盘盘-胎胎儿儿形形成成一一个个生生物物学学和和药药代代动动力力学学的的单单位位，三三者者中中胎胎盘盘这这一一胎胎儿儿的的特特殊殊器器官起着重要的传送作用。官起着重要的传送作用。第二节第二节 药物在胎盘的转运药物在胎盘的转运胎盘有代谢和内分泌功能，具有生物膜特性，相当多的药物可通过胎盘屏障进入胎儿体内。一、胎盘屏障：一、胎盘屏障：由合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、毛由合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞组成的血管合体膜细血管基底膜和毛细血管内皮细胞组成的血管合体膜（VSMVSM）膜的厚度与药物的转运呈负相关。膜的厚度与药物的转运呈负相关。妊娠晚期妊
17、娠晚期VSMVSM厚度（厚度（2 2m m），妊娠早期（），妊娠早期（2525m m）胎胎盘转盘转运运药药物的方式物的方式被动转运被动转运 O O2 2、COCO2 2、琥珀胆碱等、琥珀胆碱等载体转运载体转运主主动动转转运运 需需消消耗耗能能量量，氨氨基基酸酸、水水溶溶性性维维生生素素及及钙钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血。铁等在胎儿血中浓度均高于母血。易化扩散易化扩散 不消耗能量，葡萄糖不消耗能量，葡萄糖胞饮作用胞饮作用 蛋白质类、病毒及抗体等经此种方式转运。蛋白质类、病毒及抗体等经此种方式转运。膜孔转运膜孔转运 分子量小于分子量小于100100的物质通过的物质通过影响胎影响胎盘药盘药物物转
18、转运的因素运的因素 药药物物的的脂脂溶溶性性 脂脂溶溶性性高高的的药药物物易易经经胎胎盘盘扩扩散散进进入入胎胎儿儿血血循循环。环。药物分子的大小药物分子的大小 分子量小（分子量小（250-500250-500）的药物易通过胎盘。）的药物易通过胎盘。药物的解离度药物的解离度 离子化程度低的经胎盘渗透较快。离子化程度低的经胎盘渗透较快。与蛋白的结合率与蛋白的结合率 负相关负相关 胎盘血流量胎盘血流量 分娩时胎盘血循环受阻，药物转运减缓分娩时胎盘血循环受阻，药物转运减缓胎胎盘对药盘对药物的代物的代谢谢 酶系统：酶系统：催化催化相和相和相反应，相反应，代谢能力较肝脏弱代谢能力较肝脏弱第三第三节节 胎儿
19、的胎儿的药药代代动动力学特点力学特点v药物在胎儿体内的吸收药物在胎儿体内的吸收v胎儿药物分布胎儿药物分布v胎儿的药物代谢胎儿的药物代谢v胎儿的药物排泄胎儿的药物排泄药药物在胎儿体内的吸收物在胎儿体内的吸收胎胎盘盘转转运运 是是药药物物的的主主要要吸吸收收方方式式，药药物物由由脐脐肝肝胎胎儿全身，通过肝脏时亦存在首过效应。儿全身，通过肝脏时亦存在首过效应。羊羊水水肠肠道道循循环环 药药物物经经胎胎盘盘屏屏障障转转运运到到胎胎儿儿体体内内并并经经羊羊膜膜进进入入羊羊水水中中，羊羊水水内内的的药药物物（游游离离型型）为为胎胎儿儿皮皮肤肤吸吸收收或或胎胎儿儿吞吞咽咽入入胃胃肠肠道道吸吸收收（妊妊娠娠第
20、第1212周周后后），并并入入血血液液循循环环，其其代代谢谢产产物物有有尿尿排排泄泄，排排泄泄的的药药物物又又可可被被胎胎儿儿吞吞咽咽羊羊水而重吸收水而重吸收胎儿胎儿药药物的分布物的分布 l妊娠妊娠1212周前：周前：体液含量高，水溶性药物细胞外液分布较多体液含量高，水溶性药物细胞外液分布较多脂肪含量少，脂溶性药物分布及蓄积少脂肪含量少，脂溶性药物分布及蓄积少l妊妊娠娠后后期期：细细胞胞外外液液减减少少，脂脂肪肪含含量量增增加加：脂脂溶溶性性药药物物脂脂肪肪分布增加分布增加l肝肝、脑脑等等器器官官比比例例大大，血血流流量量大大，药药物物浓浓度度较较高高。约约有有60%60%80%80%脐脐静静
21、脉脉血血经经肝肝脏脏，故故肝肝脏脏药药物物浓浓度度高高，形形成成胎胎儿儿的的肝肝脏首关效应；脏首关效应；l胎儿血脑屏障发育不完全，药物胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢神经系统易进入中枢神经系统。l部部分分静静脉脉血血不不经经肝肝血血窦窦，直直接接经经静静脉脉导导管管进进入入下下腔腔静静脉脉，到到达右心房。注意快速静脉给药时的影响。达右心房。注意快速静脉给药时的影响。由于胎儿的血浆蛋白含量低于母体，故胎儿药物血浆蛋白结合率低于母体，胎儿体内游离型药物比例较高，易于进入组织。药物与胎儿血浆蛋白的结合药物与胎儿血浆蛋白的结合胎儿胎儿药药物代物代谢谢 许多药物的代谢在肝脏进行，而胎盘和肾上腺也承
22、担某些药物的代谢任务。肝脏代谢肝药酶缺乏，药物胎儿血药浓度高于母体（乙醚、巴比妥、镁盐、VB、VC）肝外代谢与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的作用较大，主要发生在胎盘和肾上腺。致畸作用：苯妥英钠经相代谢成对羟苯妥英钠，干扰叶酸代谢，呈现致畸作用。三、三、药药物物对对胎儿的胎儿的损损害害（一）药物致胎儿生长发育迟缓：苯妥英钠、乙醇、抗癌药、香豆素类：致畸+生长发育迟缓氯丙嗪：无致畸作用，但可致发育迟缓恩氟醚：胎儿发育迟缓降压药、麻醉药、血管活性药、有可能造成血液浓缩和血粘度增高的药物（利尿药）：减少胎盘血流量，影响胎儿血氧交换三、三、药药物物对对胎儿的胎儿的损损害害（二）药物的致致畸作用抗癌药：甲
23、氨蝶呤、环磷酰胺激素类：炔诺酮、己烯雌酚、可的松抗菌药：四环素、氯霉素、卡那霉素抗惊厥药：苯妥英钠、丙戊酸钠降糖药：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲抗凝血药：香豆素类抗疟疾药：氯喹沙利度胺碳酸锂丙硫氧嘧啶药药物物对对胎儿危害的分胎儿危害的分类标类标准准美国FDA于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。A A类类（0.7%0.7%）：动动物物实实验验和和临临床床观观察察未未见见对对胎胎儿儿有有损损害害，是是最最安全安全的一类的一类B B类类（19%19%）：对对人人类类无无危危害害证证据据，动动物物实实验验对对胎胎仔仔无无害害，但但在在人人类类尚尚无无充
24、充分分研研究究。多多种种临临床床常常用用药药属属此此类类，如如青青霉霉素素、磺胺类、丙磺舒等。磺胺类、丙磺舒等。C C类类（66%66%）：不不能能除除外外危危害害性性，动动物物实实验验可可能能对对胎胎仔仔有有害害或或缺缺乏乏研研究究，在在人人类类尚尚无无有有关关研研究究。如如硫硫酸酸庆庆大大霉霉素素、氯氯霉霉素素、异异丙丙肾肾上上腺腺素素、吡吡嗪嗪酰酰胺胺等等。使使用用时时需需权权衡衡药药物物对对孕孕妇妇的的游游离型和胎儿的危险性。离型和胎儿的危险性。药物对胎儿危害的分类标准药物对胎儿危害的分类标准药药物物对对胎儿危害的分胎儿危害的分类标类标准准D D类类（7%7%）：有有对对胎胎儿儿危危害
25、害的的明明确确证证据据。但但治治疗疗孕孕妇妇疾疾病病的的疗疗效效肯肯定定，又又无无代代替替药药物物，权权衡衡利利弊弊后后再再应应用用，如如抗抗惊惊厥厥药药苯苯妥英钠、丙戊酸钠等。妥英钠、丙戊酸钠等。X X类类（7%7%）：证证实实对对胎胎儿儿有有危危害害，妊妊娠娠期期禁禁用用的的药药物物。（例例如如：己烯雌酚、沙利度胺、利巴韦林）己烯雌酚、沙利度胺、利巴韦林）妊娠头妊娠头3 3个月用药参考个月用药参考应应避免使用的避免使用的药药物物（肯定（肯定产产生生损损害）害）仅仅在必需在必需时时使用的使用的药药物物（有潜在的（有潜在的损损害）害）尽可能避免或减少使用的尽可能避免或减少使用的药药物（可能物（
26、可能产产生生损损害）害）沙立度胺沙立度胺孕激素孕激素雄激素雄激素雌激素雌激素口服避孕口服避孕药药促促进进蛋白合成蛋白合成药药雄激素雄激素样药样药（用于增加食欲和体重）（用于增加食欲和体重）秋水仙碱秋水仙碱环环磷磷酰酰胺胺四四环环素素类类烟碱（尼古丁）烟碱（尼古丁）苯丙胺苯丙胺类类 抗癌抗癌药药物物口服抗凝口服抗凝药药 巴比妥酸巴比妥酸盐盐类类卡卡马马西平西平 氯氯霉素霉素氯喹氯喹 多粘菌素多粘菌素E可的松可的松类类 氟氟哌啶哌啶醇醇卡那霉素卡那霉素 甲硝甲硝唑唑萘啶萘啶酸酸 去甲阿米替去甲阿米替林林苯妥英苯妥英 扑米扑米酮酮丙基硫氧丙基硫氧嘧啶嘧啶 奎尼丁奎尼丁利血平利血平链链霉素霉素噻嗪类噻
27、嗪类利尿利尿药药万古霉素万古霉素紫霉素紫霉素制酸制酸药药阿司匹林阿司匹林呋噻呋噻米米庆庆大霉素大霉素吲哚吲哚美辛美辛铁盐铁盐锂盐锂盐烟烟酰酰胺胺口服降血糖口服降血糖药药磺胺甲基异磺胺甲基异恶唑恶唑弱安定弱安定类类甲氧甲氧苄啶苄啶维维生素生素C（大（大剂剂量）量）维维生素生素D（大（大剂剂量）量）妊娠期常用妊娠期常用药药物物1 1 1 1、抗感染药物、抗感染药物、抗感染药物、抗感染药物（1 1 1 1）抗生素）抗生素）抗生素）抗生素妊娠期间妊娠期间可安全使用可安全使用的的青青霉霉素素、第第三三、四四代代头头孢孢菌菌素素也也广广泛泛用用于于妊妊娠娠期期，在在妊妊娠娠期期间间血血药药浓浓度度低低，应
28、应增增加加剂剂量量；子子宫宫内内感感染染时时，应应高高剂剂量量静静脉脉给药给药红红霉霉素素，治治疗疗支支原原体体感感染染，因因较较难难通通过过胎胎盘盘屏屏障障，对对胎胎儿儿影影响不大响不大克林霉素克林霉素，常用于治疗羊水内厌氧菌感染，常用于治疗羊水内厌氧菌感染妊娠期常用妊娠期常用药药物物1 1 1 1、抗感染药物、抗感染药物、抗感染药物、抗感染药物（1 1 1 1）抗生素）抗生素）抗生素）抗生素慎用慎用氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素：庆大霉素（：庆大霉素（C C）、链霉素、卡那霉素）、链霉素、卡那霉素（D D）损害听神经）损害听神经 氯霉素氯霉素（D D）灰婴综合症（代谢差）灰婴综合症（代谢
29、差）四环素四环素（D D）在妊娠在妊娠4-54-5个月（胎儿骨和牙齿发育阶段）个月（胎儿骨和牙齿发育阶段）给四环素，可使骨和牙齿黄染，骨骼发育不全给四环素，可使骨和牙齿黄染，骨骼发育不全妊娠期常用妊娠期常用药药物物1 1 1 1、抗感染药物、抗感染药物、抗感染药物、抗感染药物（1 1 1 1）抗生素）抗生素）抗生素）抗生素慎用慎用喹诺酮类喹诺酮类（C C）动物实验影响关节发育动物实验影响关节发育磺胺类与甲氧苄啶磺胺类与甲氧苄啶叶酸代谢抑制剂。复方磺胺甲叶酸代谢抑制剂。复方磺胺甲噁唑在妊娠早期应用，出生缺陷发生率明显升高噁唑在妊娠早期应用，出生缺陷发生率明显升高妊娠期常用妊娠期常用药药物物1 1
30、 1 1、抗感染药物、抗感染药物、抗感染药物、抗感染药物（2 2 2 2）抗病毒药）抗病毒药）抗病毒药）抗病毒药病毒唑（利巴韦林），待研究病毒唑（利巴韦林），待研究阿昔洛韦（阿昔洛韦（B B）、齐多夫定（）、齐多夫定（C C），治疗孕妇获得性免疫），治疗孕妇获得性免疫系统缺陷症（系统缺陷症（AIDSAIDS）效果明显）效果明显妊娠期常用妊娠期常用药药物物1 1 1 1、抗感染药物、抗感染药物、抗感染药物、抗感染药物（3 3）抗真菌药）抗真菌药克霉唑（克霉唑（B B）、咪康唑（）、咪康唑（C C）、两性霉素（）、两性霉素（B B）、制霉）、制霉菌素菌素白色念球菌感染白色念球菌感染（4 4）抗寄生
31、虫药）抗寄生虫药甲硝唑甲硝唑有争议有争议氯喹氯喹优于奎宁优于奎宁2 2 2 2、作用于心血管系统的药物、作用于心血管系统的药物、作用于心血管系统的药物、作用于心血管系统的药物1 1 1 1）抗高血压药）抗高血压药）抗高血压药）抗高血压药：5%5%10%10%并发高血压或子痫症并发高血压或子痫症受受体体阻阻断断剂剂（C C）：普普萘萘洛洛尔尔、阿阿替替洛洛尔尔（半半衰衰期期长长，对对血血压控制稳定）压控制稳定）受体阻断剂（受体阻断剂（C C）：哌唑嗪；）：哌唑嗪；钙拮抗剂（钙拮抗剂（C C）中枢作用降压药（中枢作用降压药（B B）：甲基多巴、可乐定）：甲基多巴、可乐定禁禁用用噻噻嗪嗪类类利利尿尿
32、药药（C C）有有致致畸畸作作用用，可可致致水水电电解解质质平平衡衡失调失调2 2 2 2、作用于心血管系统的药物、作用于心血管系统的药物、作用于心血管系统的药物、作用于心血管系统的药物2 2 2 2）抗心律失常药和强心苷）抗心律失常药和强心苷）抗心律失常药和强心苷）抗心律失常药和强心苷：地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、维拉帕米地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、维拉帕米C C类，治疗剂类，治疗剂量未见致畸作用，但应注意观察病情，实施心脏监测，及量未见致畸作用，但应注意观察病情，实施心脏监测，及时调整剂量时调整剂量利多卡因（利多卡因（B B）高浓度可抑制新生儿中枢神经系统高浓度可抑制新生儿中枢神经系统胺碘
33、酮胺碘酮（D D）对胎儿心脏及甲状腺功能有影响，对胎儿心脏及甲状腺功能有影响，早期避早期避免使用免使用，仅用于其他药物治疗无效而危及生命的心律失常，仅用于其他药物治疗无效而危及生命的心律失常2 2 2 2、作用于心血管系统的药、作用于心血管系统的药、作用于心血管系统的药、作用于心血管系统的药物物物物3 3 3 3）抗凝血和溶血栓药）抗凝血和溶血栓药）抗凝血和溶血栓药）抗凝血和溶血栓药：妊娠是一种高凝状态，静脉血栓是一种主要并发症妊娠是一种高凝状态，静脉血栓是一种主要并发症肺栓塞是孕妇死亡的常见原因肺栓塞是孕妇死亡的常见原因香豆素类香豆素类（X X）致畸、致畸、禁用禁用肝肝素素（C C）不不能能
34、通通过过胎胎盘盘屏屏障障，对对胎胎儿儿安安全全，但但分分娩娩时时应应减减少少剂剂量量，同同时时监监测测凝凝血血酶酶原原时时间间，发发现现出出血血倾倾向向可可用用鱼鱼精蛋白对抗精蛋白对抗3 3 3 3、作用于神经系统的药、作用于神经系统的药、作用于神经系统的药、作用于神经系统的药物物物物1 1 1 1）镇痛药）镇痛药）镇痛药）镇痛药吗吗啡啡（B B）能能通通过过胎胎盘盘屏屏障障，孕孕妇妇长长期期使使用用吗吗啡啡成成瘾瘾者者，新新生儿可出现戒断症状生儿可出现戒断症状哌哌替替啶啶对对新新生生儿儿的的影影响响与与药药量量及及用用药药至至胎胎儿儿娩娩出出时时间间间间隔有关，应避免引起新生儿呼吸抑制隔有关
35、，应避免引起新生儿呼吸抑制2 2 2 2）解热镇痛药）解热镇痛药）解热镇痛药）解热镇痛药非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药多多属属B B、C C类类，后后期期（2828周周后后）为为D D类类，因干扰血小板血栓素因干扰血小板血栓素A A2 2合成，易引起产后出血合成，易引起产后出血3 3 3 3、作用于神经系统的药、作用于神经系统的药、作用于神经系统的药、作用于神经系统的药物物物物3 3 3 3）麻醉药：）麻醉药：）麻醉药：）麻醉药：产程中使用可致呼吸抑制，应尽量缩短用药时间产程中使用可致呼吸抑制，应尽量缩短用药时间4 4 4 4）抗癫痫药：）抗癫痫药：）抗癫痫药：）抗癫痫药：癫痫发作可致死产、小头
36、畸形、智力迟钝癫痫发作可致死产、小头畸形、智力迟钝本类药多为本类药多为C C、D D类，可致先天畸形类，可致先天畸形苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮、丙戊酮苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮、丙戊酮(D)(D)均有致畸报道均有致畸报道卡马西平卡马西平(C)(C)、苯二氮卓类、苯二氮卓类大发作首选，小剂量使用大发作首选，小剂量使用乙琥胺乙琥胺小发作小发作3 3 3 3、作用于神经系统的药、作用于神经系统的药、作用于神经系统的药、作用于神经系统的药物物物物5 5 5 5）抗惊厥）抗惊厥）抗惊厥）抗惊厥：水合氯醛、硫酸镁水合氯醛、硫酸镁地西泮（地西泮（D D）可损害胎儿神经发育，唇裂、腭裂可损害胎儿神经发育，唇裂
37、、腭裂4 4 4 4、影响内分泌及代谢、影响内分泌及代谢、影响内分泌及代谢、影响内分泌及代谢药药药药1 1 1 1）糖皮质激素类）糖皮质激素类）糖皮质激素类）糖皮质激素类：哮喘、结缔组织病、需要免疫抑制剂治疗的患者，常需使哮喘、结缔组织病、需要免疫抑制剂治疗的患者，常需使用糖皮质激素用糖皮质激素氢化可的松注射液氢化可的松注射液用于紧急状态用于紧急状态泼尼松泼尼松支气管哮喘、胶原病治疗支气管哮喘、胶原病治疗地塞米松地塞米松早产儿呼吸窘迫综合症（早产儿呼吸窘迫综合症（RDSRDS）4 4 4 4、影响内分泌及代谢、影响内分泌及代谢、影响内分泌及代谢、影响内分泌及代谢药药药药2 2 2 2）性激素类
38、药物）性激素类药物）性激素类药物）性激素类药物：性激素：雄性、雌性激素均不能用性激素：雄性、雌性激素均不能用（如乙烯雌酚）（如乙烯雌酚）因因孕孕激激素素不不足足致致流流产产者者，可可选选择择天天然然孕孕激激素素(黄黄体体酮酮)短短期期治治疗疗3 3）降血糖：）降血糖：胰岛素（胰岛素（B B）磺酰脲类磺酰脲类致畸致畸双胍类双胍类不良反应重，禁用不良反应重，禁用5 5 5 5、其他药物、其他药物、其他药物、其他药物1 1）平喘药：氨茶碱类）平喘药：氨茶碱类 急性发作时可选用急性发作时可选用肾上腺素肾上腺素2 2）止吐药：美克洛嗪、赛克利嗪（）止吐药：美克洛嗪、赛克利嗪（B B）；异丙嗪、氯丙嗪（）
39、；异丙嗪、氯丙嗪（C C）3 3）组胺受体阻断药）组胺受体阻断药多属多属B B、C C类，潜在致畸可能，早期禁用类，潜在致畸可能，早期禁用5 5 5 5、其他药物、其他药物、其他药物、其他药物4 4）维生素类）维生素类大大量量V VA A新新生生儿儿厌厌食食、体体重重减减轻轻、谷谷骨骨骼骼异异常常及及脑脑、肾肾和和眼畸形；颅内血压升高、呕吐、昏迷眼畸形；颅内血压升高、呕吐、昏迷早期大量服用早期大量服用V VC C影响胎儿新陈代谢影响胎儿新陈代谢V VE E新生儿腹泻、腹痛、乏力新生儿腹泻、腹痛、乏力v 镇痛药镇痛药 哌替啶哌替啶v麻醉药麻醉药 采用局麻或硬膜外麻采用局麻或硬膜外麻v 引产和促分
40、娩药引产和促分娩药 缩宫素缩宫素 v 治疗早产药治疗早产药 直接抑制子宫收缩直接抑制子宫收缩 MgSO4MgSO4、沙丁胺醇沙丁胺醇 PG PG合成酶抑制剂合成酶抑制剂 地诺前列酮地诺前列酮分娩期分娩期临临床用床用药药 吗啡吗啡可造成新生儿呼吸抑制，可造成新生儿呼吸抑制，不宜应用不宜应用。哌哌替替啶啶对对呼呼吸吸中中枢枢的的抑抑制制作作用用相相对对较较轻轻，如如计计算算好好产产程程，使使胎胎儿儿娩娩出出母母体体时时新新生生儿儿体体内内的的药药物物浓浓度度处处于于较较低低水水平平，能能使使药物对呼吸中枢的抑制作用降至最低程度。药物对呼吸中枢的抑制作用降至最低程度。镇痛药的应用镇痛药的应用全全身身
41、麻麻醉醉药药由由于于同同样样具具有有呼呼吸吸抑抑制制作作用用，剖剖腹腹产产时时应应使使用用局局部麻醉部麻醉或或硬脊膜外阻滞麻醉硬脊膜外阻滞麻醉。麻醉药的应用麻醉药的应用麦麦角角生生物物碱碱制制剂剂因因能能使使子子宫宫强强直直性性收收缩缩，而而对对宫宫体体和和宫宫颈颈无无选选择择性性作作用用，故故不不适适于于催催产产和和引引产产，仅仅用用于于产产后后出出血血和和子子宫宫复原。复原。缩缩宫宫素素用用于于催催产产和和引引产产时时，也也应应调调整整好好剂剂量量，防防止止子子宫宫发发生生强直性收缩。强直性收缩。硫硫酸酸镁镁、钙钙通通道道阻阻滞滞药药硝硝苯苯地地平平、选选择择性性-受受体体激激动动药药沙沙
42、丁丁胺醇等可抑制宫缩而治疗早产。胺醇等可抑制宫缩而治疗早产。子宫收缩药和抑制药的应用子宫收缩药和抑制药的应用作用机制作用机制 肌松作用：与肌松作用：与CaCa2+2+拮抗，阻断拮抗，阻断N-MN-M接头接头扩管作用：促进血管内皮扩管作用：促进血管内皮PGIPGI2 2合成合成;扩管，降压扩管，降压中枢抑制：降低依赖中枢抑制：降低依赖MgMg2+2+的的ATPATP酶，酶，减轻脑水肿减轻脑水肿毒性反应毒性反应:抑制心脏、呼吸、膝反射消失抑制心脏、呼吸、膝反射消失观察指标观察指标:膝反射、呼吸、尿量膝反射、呼吸、尿量抢救措施抢救措施:葡萄糖酸钙、吸葡萄糖酸钙、吸O O2 2、人工呼吸等人工呼吸等防
43、治子痫抽搐药防治子痫抽搐药MgSO4思考题：硫酸镁防治子痫抽搐的作用机制及其中毒抢救措施。第第3节节哺乳期临床合理用药哺乳期临床合理用药一、药物的乳汁转运一、药物的乳汁转运血血乳乳屏屏障障：毛毛细细血血管管内内皮皮、内内皮皮-间间质质、基基底底膜膜、细细胞胞膜膜、腺腺上上皮细胞皮细胞影响药物乳汁转运的因素影响药物乳汁转运的因素母体血药浓度母体血药浓度药物分子量：药物分子量：200200亦通过扩散进入乳汁亦通过扩散进入乳汁药物的解离度与脂溶性：弱碱性药物更易由血浆进入乳汁药物的解离度与脂溶性：弱碱性药物更易由血浆进入乳汁药物的蛋白结合率药物的蛋白结合率M:PM:P（Milk:plasma rat
44、io）：药药物物在在乳乳汁汁中中与与在在血血浆浆中中浓浓度度的的比比值。值。红霉素（红霉素（0.410.41）、巴比妥类（）、巴比妥类（0.50.5）、四环素（）、四环素（0.580.58）哺乳期妇女用药注意哺乳期妇女用药注意（一）药物对泌乳的影响（一）药物对泌乳的影响雌雌激激素素类类：己己烯烯雌雌酚酚,小小剂剂量量促促进进乳乳腺腺分分泌泌；大大剂剂量量抑抑制制催乳素催乳素克罗米芬：抗雌激素药，抑制乳汁分泌克罗米芬：抗雌激素药，抑制乳汁分泌类类固固醇醇类类避避孕孕药药：乳乳汁汁分分泌泌减减少少，建建议议产产后后半半年年后后开开始始服服用用多巴胺：抑制催乳素分泌，减少乳汁分泌多巴胺：抑制催乳素分
45、泌，减少乳汁分泌溴隐亭：多巴胺受体激动药，抑制生理性泌乳溴隐亭：多巴胺受体激动药，抑制生理性泌乳哺乳期妇女用药注意哺乳期妇女用药注意（二）药物对乳儿的影响（二）药物对乳儿的影响乳乳儿儿血血浆浆白白蛋蛋白白含含量量少少，与与药药物物结结合合率率低低，游游离离型型药药物物浓度增高，可为成人或年长儿的浓度增高，可为成人或年长儿的1-21-2倍倍乳儿肝功能尚未完善，影响多种药物代谢乳儿肝功能尚未完善，影响多种药物代谢乳儿肾小球滤过率低，对药物清除率较低乳儿肾小球滤过率低，对药物清除率较低口口服服甲甲硝硝唑唑、异异烟烟肼肼、红红霉霉素素和和磺磺胺胺类类药药物物，乳乳汁汁中中药药物浓度约为哺乳妇女血药浓度
46、的物浓度约为哺乳妇女血药浓度的50%50%哺乳期妇女用药注意事项哺乳期妇女用药注意事项严严格格掌掌握握适适应应症症，尽尽可可能能选选择择已已明明确确对对乳乳儿儿安安全全无无不不良良影影响响的药物的药物用用药药时时间间可可选选在在哺哺乳乳刚刚结结束束后后，尽尽可可能能将将下下次次哺哺乳乳时时间间间间隔隔在在4h4h以上以上若若应应用用剂剂量量较较大大或或疗疗程程较较长长，最最好好能能监监测测乳乳儿儿血血药药浓浓度度，并并调整用药与哺乳最佳间隔时间调整用药与哺乳最佳间隔时间对对于于必必需需使使用用的的药药物物，而而不不能能证证实实该该药药物物对对乳乳儿儿是是否否安安全全时时，可暂停哺乳可暂停哺乳若若哺哺乳乳妇妇女女应应用用的的药药物物亦亦适适用用于于治治疗疗乳乳儿儿的的疾疾病病时时，则则通通常常不影响哺乳。不影响哺乳。