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1、感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE)定定 义义lIE是由病原微生物循血循环途径引是由病原微生物循血循环途径引起的心内膜、心瓣膜或邻近大动脉起的心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。赘内膜的感染并伴赘生物的形成。赘生物为大小不等、形态不一的血小生物为大小不等、形态不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。和少量炎症细胞。心脏瓣膜最常受心脏瓣膜最常受累，也可发生于间隔缺损部位、腱累，也可发生于间隔缺损部位、腱索与心壁内膜。索与心壁内膜。l感染性心内膜炎一般多见于青壮年，感染性心内膜炎一般多见于
2、青壮年，平均发病年龄为平均发病年龄为45岁左右。男性发病岁左右。男性发病率高于女性，发病率占内科住院病人率高于女性，发病率占内科住院病人总数的总数的0.5%-1.0%，心脏直视手术并发，心脏直视手术并发感染性心内膜炎者约为感染性心内膜炎者约为1.5%-2.5%，人，人造心脏瓣膜置换术后并发本症者约为造心脏瓣膜置换术后并发本症者约为3%-5%。流行病学流行病学分分 类类l（一）急性感染性心内膜炎（一）急性感染性心内膜炎(AIE)l 特征特征l 1.全身中毒症状明显全身中毒症状明显l 2.病程进展迅速，数天至病程进展迅速，数天至l 数周引起瓣膜破坏数周引起瓣膜破坏l 3.感染迁移多见感染迁移多见l
3、 4.病原体主要为金葡菌病原体主要为金葡菌分分 类类l（二）亚急性感染性心内膜炎（二）亚急性感染性心内膜炎(SIE)l 特征特征l 1.中毒症状轻中毒症状轻l 2.病程数周至数月病程数周至数月l 3.感染迁移少见感染迁移少见l 4.病原体以草绿色链球菌多见，病原体以草绿色链球菌多见，l 其次为肠球菌和表皮葡萄球菌其次为肠球菌和表皮葡萄球菌分分 类类l（一）自体瓣膜心内膜炎（一）自体瓣膜心内膜炎（NVE）l（二）人工瓣膜心内膜炎（二）人工瓣膜心内膜炎（PVE）l（三）静脉药瘾者心内膜炎（三）静脉药瘾者心内膜炎第一节第一节 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎l一、病因一、病因l急急 性：金葡菌、肺炎
4、球菌、淋球菌、性：金葡菌、肺炎球菌、淋球菌、l A族链球菌、流感杆菌族链球菌、流感杆菌l亚急性：草绿色链球菌、亚急性：草绿色链球菌、D族链球菌、表族链球菌、表 l 皮葡萄球菌皮葡萄球菌 少见：少见：真菌、立克次体和衣原体真菌、立克次体和衣原体发病机制发病机制-亚急性亚急性l（一）血流动力学因素（一）血流动力学因素 l 器质性心脏病：器质性心脏病：l 心脏瓣膜病：尤其二尖瓣和主动脉瓣心脏瓣膜病：尤其二尖瓣和主动脉瓣l 先天性心脏病：如先天性心脏病：如VSD、PDA、法四和法四和 l 主动脉缩窄。主动脉缩窄。l 老年退行性心瓣膜病老年退行性心瓣膜病血流动力学异常血流动力学异常l1.血液返流血液返流
5、l2.血液反流经过狭窄的瓣口或异常血液反流经过狭窄的瓣口或异常l 的小通道的小通道l3.血液反流发生于两心腔或血管腔血液反流发生于两心腔或血管腔l 之间，且存在较大压力阶差之间，且存在较大压力阶差特点特点-赘生物赘生物l赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣关闭不全的瓣叶心流的下游，如二尖瓣关闭不全的瓣叶心房面，主动脉瓣关闭不全的瓣叶心室面房面，主动脉瓣关闭不全的瓣叶心室面和室间隔缺损的间隔右心室侧。和室间隔缺损的间隔右心室侧。发病机制发病机制-亚急性亚急性l 血流动力学异常血流
6、动力学异常 l l 涡流或高速射流涡流或高速射流l l 冲击心或大血管内膜冲击心或大血管内膜 l l 局部损伤局部损伤 发病机制发病机制-亚急性亚急性l（二）非细菌性血栓性心内膜病变（二）非细菌性血栓性心内膜病变-细菌细菌定居的重要因素，关键条件是内皮损伤和定居的重要因素，关键条件是内皮损伤和高凝状态高凝状态l局部损伤局部损伤 胶原纤维暴露，血小板聚集胶原纤维暴露，血小板聚集 l 血小板微血栓和纤维蛋白沉着血小板微血栓和纤维蛋白沉着l 结节样无菌性赘生物结节样无菌性赘生物 发病机制发病机制-亚急性亚急性l（三）短（三）短暂性菌血症的发生暂性菌血症的发生 l各种感染或皮肤粘膜的损伤（如各种感染或
7、皮肤粘膜的损伤（如手术、器械操作等）常导致暂时手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症。菌血症在特定的条件性菌血症。菌血症在特定的条件下导致心内膜感染和赘生物形成下导致心内膜感染和赘生物形成 发病机制发病机制-亚急性亚急性l（四）细菌感染四）细菌感染无菌性赘生物无菌性赘生物l取决于：取决于：1.发生菌血症发生菌血症的频度和循环中细的频度和循环中细 l 菌的数量菌的数量 2.细菌粘附于细菌粘附于无菌性赘生物的能无菌性赘生物的能l 力力l细菌定居细菌定居 迅速繁殖迅速繁殖 血小板聚集和纤维蛋白血小板聚集和纤维蛋白沉着沉着 感染性赘生物增大感染性赘生物增大发病机制发病机制-急性急性l发病机制不清发病机制
8、不清l主要累及正常心瓣膜主要累及正常心瓣膜l循环中细菌量大、毒力强、具有高循环中细菌量大、毒力强、具有高 度侵袭性和粘附力度侵袭性和粘附力l主动脉瓣常受累主动脉瓣常受累病病 理理（一）（一）l1.心内感染和局部扩散心内感染和局部扩散 （1）赘生物形成是本病的特征性病理改变，赘生物形成是本病的特征性病理改变，赘生物呈菜花样、息肉样和疣状结节，小赘生物呈菜花样、息肉样和疣状结节，小者在者在1.00cm以下，大者阻塞瓣口以下，大者阻塞瓣口。赘生物赘生物导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全膜关闭不全 （2）感染局部扩散）感染局部扩散 瓣环或心肌脓肿、瓣环或
9、心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或传导组织破坏、乳头肌断裂或IVS穿孔和穿孔和 化脓性心包炎化脓性心包炎病病 理理（二）（二）l2.赘生物碎片脱落致栓塞赘生物碎片脱落致栓塞 （1）动脉栓塞）动脉栓塞 组织器官梗死组织器官梗死 （2）脓毒性栓子）脓毒性栓子 栓塞动脉血管壁的滋栓塞动脉血管壁的滋 养血管养血管 动脉管壁坏死动脉管壁坏死 细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤 脓毒性栓子脓毒性栓子 栓塞动脉管腔栓塞动脉管腔 细菌细菌 直接破坏动脉壁直接破坏动脉壁 细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤病病 理理（三）（三）l3.血源性播散血源性播散 菌血症持续存在，在心外其他部位播菌血症持续存在，在心外其他部位播 种化脓性病
10、灶种化脓性病灶 迁移性脓肿迁移性脓肿 4.免疫系统激活免疫系统激活 持续菌血症持续菌血症 （1）脾肿大）脾肿大 （2）肾小球肾炎）肾小球肾炎 （3）关节炎、心包炎和微血管炎）关节炎、心包炎和微血管炎 临临 床床 表表 现现 l（一）发热（一）发热最常见最常见 亚急性：起病隐匿，驰张低热，亚急性：起病隐匿，驰张低热，6W者者 轻中度肿大轻中度肿大 2.贫血：常见贫血：常见 亚急性者多见亚急性者多见 轻、中度，晚期有重度轻、中度，晚期有重度 苍白无力和多汗苍白无力和多汗 3.杵状指杵状指（趾）：（趾）：10-20%4.食欲不振和体重减轻食欲不振和体重减轻并并 发发 症症（一）心脏（一）心脏 1.心
11、力衰竭：最常见，心力衰竭：最常见，主动脉瓣受损者最主动脉瓣受损者最常发生（常发生（75%），其次为二尖瓣（），其次为二尖瓣（50%）和三尖瓣（和三尖瓣（19%）。早期发生者通常是严）。早期发生者通常是严重主动脉瓣、二尖瓣关闭不全或腱索断裂重主动脉瓣、二尖瓣关闭不全或腱索断裂所致。如在感染控制后出现充血性心力衰所致。如在感染控制后出现充血性心力衰竭，可能是瓣膜病变所致心室前后负荷过竭，可能是瓣膜病变所致心室前后负荷过重，心肌损伤，包括心肌炎，间质性心肌重，心肌损伤，包括心肌炎，间质性心肌纤维化等所致。如治疗延误或抗生素无效，纤维化等所致。如治疗延误或抗生素无效，充血性心力衰竭有很高的病死率。充血
12、性心力衰竭有很高的病死率。并并 发发 症症（一）心脏（一）心脏l2.心肌脓肿：心肌脓肿：常见于急性者，可发生于心常见于急性者，可发生于心脏任何部位，以瓣周组织特别是在主动脏任何部位，以瓣周组织特别是在主动脉瓣环常见，可致房室和室内传导阻滞。脉瓣环常见，可致房室和室内传导阻滞。l3.急性心肌梗死急性心肌梗死:大多由冠状动脉栓塞引大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因为冠状动脉血栓形成或细菌性动脉瘤。为冠状动脉血栓形成或细菌性动脉瘤。并并 发发 症症（一）心脏（一）心脏 4.化脓性心包炎化脓性心包炎:不多见，主要发生不多见，主要发生 于急性者。于急
13、性者。5.心肌炎心肌炎 并并 发发 症症（二）细菌性动脉瘤（二）细菌性动脉瘤 3%-5%1.多见于亚急性者多见于亚急性者 2.受累动脉：近端主动脉、脑、内脏受累动脉：近端主动脉、脑、内脏 和四肢和四肢 3.见于病程晚期见于病程晚期 4.多无症状多无症状并并 发发 症症（三）迁三）迁移性脓肿移性脓肿 1.多见于急性患者，亚急性者少见多见于急性患者，亚急性者少见 2.多发生于肝、脾、骨骼和神经系统多发生于肝、脾、骨骼和神经系统并并 发发 症症（四）神经系统（四）神经系统 3040%l1.脑栓塞：脑栓塞：1/2，主要累及大脑中动脉及其分支，主要累及大脑中动脉及其分支l2.脑脑细菌性动脉瘤：多无症状，
14、除非出血细菌性动脉瘤：多无症状，除非出血l3.脑脑出血：由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起出血：由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起l4.中毒性脑病中毒性脑病:可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征l5.脑脓肿：多为微小病灶，大脓肿少见脑脓肿：多为微小病灶，大脓肿少见l6.化脓性脑膜炎：不常见化脓性脑膜炎：不常见l 后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌心内膜炎。葡萄球菌心内膜炎。并并 发发 症症（五）（五）肾脏肾脏 大多数患者有肾损害大多数患者有肾损害,包括包括:1.肾动脉栓塞和肾梗死（急性）肾动脉栓塞和肾梗死（急性）2.免疫复合物所致继发性肾小球肾炎免疫复合物
15、所致继发性肾小球肾炎 3.肾脓肿。肾脓肿。氮质血症或明显的肾功能衰竭常是弥漫性肾氮质血症或明显的肾功能衰竭常是弥漫性肾小球肾炎所致，在治疗初期可进一步加剧；但小球肾炎所致，在治疗初期可进一步加剧；但常随有效的抗生素治疗而改善。充血性心力衰常随有效的抗生素治疗而改善。充血性心力衰竭加肾功能衰竭是感染性心内膜炎死亡率增高竭加肾功能衰竭是感染性心内膜炎死亡率增高的重要原因之一，此时应尽早争取手术治疗的重要原因之一，此时应尽早争取手术治疗实验室和其他检查实验室和其他检查（一）常规检验（一）常规检验1.尿液：尿液：即使肾功能正常，即使肾功能正常，50%的病人有蛋白尿的病人有蛋白尿和镜检血尿，肉眼血尿提示
16、肾梗死。红细胞管和镜检血尿，肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎2.血液：血液：(1)7090%的的IE有正常细胞正常色素性贫血有正常细胞正常色素性贫血(2)白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移左移(3)血小板减少仅见于少数病人血小板减少仅见于少数病人(4)血沉几乎都升高（平均血沉几乎都升高（平均55mm/h）（二）免疫学检查（二）免疫学检查l1.高丙种球蛋白血症：高丙种球蛋白血症：25%l2.循环免疫复合物：循环免疫复合物：80%l3.类风湿因子阳性：类风湿因子阳性：4050%l4.低补体
17、血症低补体血症l 所有免疫学改变在病原菌被清除后所有免疫学改变在病原菌被清除后才能恢复正常。才能恢复正常。（三）血培养（三）血培养-最重要最重要1.在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达率可高达95%-100%2.心内膜炎病人菌血症是持续的，不需在体温升心内膜炎病人菌血症是持续的，不需在体温升高时采血培养高时采血培养3.未治疗的亚急性患者，应在第一天间隔未治疗的亚急性患者，应在第一天间隔1小时采小时采血血1次，共次，共3次。若次日未见细菌生长，重复采次。若次日未见细菌生长，重复采血血3次后开始抗生素治疗次后开始抗生素治疗4.已用过抗生素者，停药
18、已用过抗生素者，停药27天后采血天后采血5.急性者应在入院后急性者应在入院后3小时内，每隔小时内，每隔1小时采血一小时采血一次，共次，共3次后开始经验性抗生素治疗次后开始经验性抗生素治疗（四）（四）X线检查线检查l多发性片状浸润性肺炎多发性片状浸润性肺炎 l AIE合并脓毒性肺栓塞所致；合并脓毒性肺栓塞所致；l左心衰竭时有肺淤血或肺水肿；左心衰竭时有肺淤血或肺水肿；l血管造影：细菌性动脉瘤；血管造影：细菌性动脉瘤；lCT：脑梗死、脓肿或出血：脑梗死、脓肿或出血（五）心电图（五）心电图l房室传导阻滞房室传导阻滞l室内传导阻滞室内传导阻滞l如心肌受累发生心肌炎，心电图上出现如心肌受累发生心肌炎，心
19、电图上出现非特异性非特异性ST-T改变，偶可呈急性心肌梗改变，偶可呈急性心肌梗死图形死图形（六）超声心动图（六）超声心动图l赘生物：经胸超声心动图（赘生物：经胸超声心动图（TTE）可检出）可检出 50%-70%，经食管超声心动图（经食管超声心动图（TEE）可）可检出检出 95%l瓣叶破裂瓣叶破裂l腱索断裂腱索断裂l瓣环脓肿瓣环脓肿l心肌脓肿心肌脓肿诊诊 断断（一）主要诊断标准：（一）主要诊断标准：1.血培养阳性：血培养阳性：两次血培养阳性两次血培养阳性，且病，且病原菌完全一致，为典型的原菌完全一致，为典型的IE致病菌；致病菌；持续血培养阳性持续血培养阳性；2.心内膜有感染的证据：心内膜有感染的
20、证据：UCG发现赘生物、发现赘生物、心内脓肿、新出现的人工瓣膜移位，或心内脓肿、新出现的人工瓣膜移位，或出现新的瓣膜反流。出现新的瓣膜反流。诊诊 断断（二）次要二）次要诊断标准：诊断标准：1.基础心脏病或静脉滥用药物史基础心脏病或静脉滥用药物史2.发热：体温发热：体温383.血管损害现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血管损害现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、血、结膜出血、Janeway结节等结节等4.免疫反应：免疫反应：肾小球肾炎肾小球肾炎、Osler结节、结节、Roth斑类斑类风湿因子阳性风湿因子阳性5.血培养阳性血培养阳性，但不符合，但不符合主要诊断标准，或血清主要诊断标准，或血
21、清学证据符合可致学证据符合可致IE的微生物活动性感染的微生物活动性感染6.UCG发现符合发现符合IE，但不符合但不符合主要诊断标准主要诊断标准诊诊 断断病原学条件病原学条件微生物：在赘生物、发生栓塞的赘生物或心微生物：在赘生物、发生栓塞的赘生物或心内脓肿中经培养或组织学检查证实有微生物；内脓肿中经培养或组织学检查证实有微生物；2.病理改变赘生物或心内脓肿经组织学证实有病理改变赘生物或心内脓肿经组织学证实有活动性心内膜炎活动性心内膜炎临床条件临床条件1.符合两项符合两项主要诊断标准主要诊断标准2.一一项项主要诊断标准和三主要诊断标准和三项次要项次要 诊断标准诊断标准3.五五项次要项次要诊断标准诊
22、断标准鉴别诊断鉴别诊断（一）亚急性者（一）亚急性者 急性风湿热、急性风湿热、SLE、左房粘液瘤、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病淋巴瘤腹腔内感染、结核病（二）急性者（二）急性者 金葡菌、金葡菌、淋球菌、肺炎球菌和淋球菌、肺炎球菌和G-杆菌败血杆菌败血症症 治治 疗疗（一）抗微生物药物治疗（一）抗微生物药物治疗最重要，其原则：最重要，其原则：1.早期应用早期应用2.剂量要足剂量要足3.疗程宜长（疗程宜长（4-6周以上）周以上）4.静脉用药为主静脉用药为主5.选用杀菌剂：选用杀菌剂：病原微生物不明时：病原微生物不明时：急性：针对急性：针对金葡菌、金葡菌、链球菌和链球菌和G-杆菌均有效的杆菌均有
23、效的广谱抗生素广谱抗生素 亚急性：针对大多数链球菌的抗生素亚急性：针对大多数链球菌的抗生素 已分离出病原微生物时，应根据已分离出病原微生物时，应根据病原微生物对病原微生物对药物敏感性合理选择药物敏感性合理选择抗生素抗生素6.联合用药联合用药（二）外科治疗（二）外科治疗-适应症适应症1.严重瓣膜反流致心衰严重瓣膜反流致心衰2.真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎3.未能控制的感染：虽充分使用抗微生物未能控制的感染：虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发药物，血培养持续阳性或反复复发4.虽充分使用抗微生物药物，仍反复发作虽充分使用抗微生物药物，仍反复发作大动脉栓塞，大动脉栓塞，UCG证实赘生物证
24、实赘生物10mm5.主动脉瓣受累致主动脉瓣受累致AVB；心肌或瓣环脓肿心肌或瓣环脓肿需手术引流需手术引流6.化脓性心包炎化脓性心包炎（三）并发症的处理（三）并发症的处理l心力衰竭：可按心力衰竭的常规治疗，心力衰竭：可按心力衰竭的常规治疗，如由心瓣膜机械性损害所致应及早手术如由心瓣膜机械性损害所致应及早手术l肾衰竭：血液透析肾衰竭：血液透析l血管栓塞：对症处理，反复栓塞宜手术血管栓塞：对症处理，反复栓塞宜手术l细菌性动脉瘤：区别情况作相应处理细菌性动脉瘤：区别情况作相应处理治愈标准治愈标准l应用抗生素应用抗生素46周后体温和血沉恢复正周后体温和血沉恢复正常，自觉症状改善和消失，脾缩小，红常，自觉
25、症状改善和消失，脾缩小，红细胞、血细胞和血红蛋白上升，尿常规细胞、血细胞和血红蛋白上升，尿常规转阴，且在停用抗生素后第转阴，且在停用抗生素后第1、2和和6周做周做血培养均为阴性，可认为血培养均为阴性，可认为IE已治愈；已治愈；l在治疗结束、症状改善、血培养转阴后在治疗结束、症状改善、血培养转阴后又出现感染征象，且菌种和早期培养相又出现感染征象，且菌种和早期培养相同，称之为复发，应更换抗生素进行新同，称之为复发，应更换抗生素进行新一轮的治疗一轮的治疗第二节第二节 人工瓣膜和静脉人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎药瘾者心内膜炎人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎（一）早期（一）早期 1.发生于人工瓣膜置换术
26、后发生于人工瓣膜置换术后60天以内天以内 2.约约1/2为葡萄球菌，表皮葡萄球菌明显为葡萄球菌，表皮葡萄球菌明显 多于金葡菌，其次为多于金葡菌，其次为G-杆菌和真菌杆菌和真菌 3.急性暴发起病急性暴发起病 4.病死率：病死率：40%-80%人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎（二）晚期（二）晚期 1.发生于人工瓣膜置换术后发生于人工瓣膜置换术后60天以后天以后 2.链球菌最常见，以草绿色链球菌为主，链球菌最常见，以草绿色链球菌为主，其次为其次为葡萄球菌，以表皮葡萄球菌多见葡萄球菌，以表皮葡萄球菌多见 3.以亚急性表现常见以亚急性表现常见 4.病死率：病死率：20%-40%人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心
27、内膜炎-共同点共同点1.除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣环周围组织和心肌脓肿裂、瓣周漏、瓣环周围组织和心肌脓肿2.主动脉瓣最常累及主动脉瓣最常累及3.难以治愈，疗程延长为难以治愈，疗程延长为6-8周周,加庆大霉素加庆大霉素4.有瓣膜再置换适应症者，早期手术有瓣膜再置换适应症者，早期手术静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎1.多见年轻男性多见年轻男性2.致病菌最常来源于皮肤致病菌最常来源于皮肤3.主要致病菌为金葡菌，其次为主要致病菌为金葡菌，其次为链球菌、链球菌、G-杆菌和真菌杆菌和真菌4.大多累及正常心瓣膜，三尖瓣大多累及正常心瓣膜，三尖瓣50%，其，其次为主动脉瓣和二尖瓣次为主动脉瓣和二尖瓣5.急性发病多见，常伴迁移性感染灶急性发病多见，常伴迁移性感染灶