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1、慢性病防治与管理慢性病防治与管理你现在浏览的是第一页，共113页1内容内容慢性病的流行现状和趋势慢性病的流行现状和趋势高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务2 2型糖尿病患者健康管理服务型糖尿病患者健康管理服务2345 慢性病监测慢性病监测 其他慢性病简介其他慢性病简介6慢性病概述慢性病概述1你现在浏览的是第二页，共113页2v什么是慢性病v慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。主要包括心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、代谢性异常（如糖尿病）、恶性肿
2、瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）精神异常和精神病等，一般无传染性。一、慢性病概述一、慢性病概述你现在浏览的是第三页，共113页31、病因复杂，发病与多个行为因素有关；v2、潜伏期较长，没有明确的得病时间；v3、病程长，随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能，对健康损伤严重；v4、很难彻底治愈，表现为不可逆性 是一组发病率、致残率和死亡率高，严重耗费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可以预防、可以控制的疾病。慢性病特点慢性病特点你现在浏览的是第四页，共113页4慢性病危险因素慢性病危险因素 结局结局心血管疾病心血管疾病脑卒中脑卒中周围血管病变周围血管病变癌症癌症慢性阻塞性肺气肿
3、慢性阻塞性肺气肿中间危险因素中间危险因素血压血压血脂血脂血糖血糖肥胖肥胖/超重超重可改变危险因素可改变危险因素不合理膳食不合理膳食体力活动不足体力活动不足吸烟吸烟饮酒饮酒心理压力心理压力不可改变因素不可改变因素年龄年龄性别性别遗传因素遗传因素 潜在因素潜在因素 社会社会 经济经济 文化文化 环境环境你现在浏览的是第五页，共113页5慢性病的主要类型慢性病的主要类型心脑血管疾病：高血压、血脂异常、心脏病和脑血管病等；肿瘤疾病：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌等；代谢性疾病：糖尿病、肥胖等；精神疾病：精神分裂症、神经症、老年痴呆等；口腔疾病：龋齿、牙周炎等;慢性呼吸系统疾病心脑血管疾病、糖尿病、肿
4、瘤三类疾病占了70%以上你现在浏览的是第六页，共113页6卫生部2012年7月9日新闻发布会：中国慢性病发展状况概括为全面高发，状若井喷 发病增长快，疾病负担重二、国内慢性病的流行现状和趋势二、国内慢性病的流行现状和趋势你现在浏览的是第七页，共113页7 20 世纪 70 年代以来，人口老龄化已成为全球关注的社会问题。我国是世界上拥有老龄人口最多的国家,也是老龄人口 增长最快的国家，人口的老龄化给社会的经济发展和医疗保健等事业带来巨大影响。老年人作为社会的弱势群体，对于生活和生命质量也有着不同层次的需求，因此，社会、单位、家庭与个人不可避免地面对老龄化带来的严峻考验。此外，老年人也是各种慢性病
5、的多发人群，需要其他人的照顾，使老年人在老有所养的基础上提高生存能力和生命质量，是我们需要面对的一个严重的社会问题。人口老龄化人口老龄化你现在浏览的是第八页，共113页8v第六次全国人口普查统计显示，截至2010年年底，我国 60岁以上的老年人口达到1.78亿，占总人口的13.26%；65岁及以上人口达到1.19亿，占总人口的8.9%。v我国是世界上唯一老龄人口过亿的国家，60岁以上老年 人近半数患有高血压等慢性病，主要的慢性病按患病率 排位依次是高血压、脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺 部疾患、类风湿性关节炎和缺血性心脏病。人口老龄化人口老龄化你现在浏览的是第九页，共113页9 我国老年卫生工
6、作主要面临两个问题：一是人口老龄化进程加快，老龄人口基数大，高龄老年人多，慢性病患病率高，整体上带病生存时间长，不断增长的老年人医疗卫生需求与保障服务能力不相适应；二是针对老年人特点的专业化医疗卫生服务尚未形成，各级各类医疗卫生机构的老年卫生服务能力有待提高。你现在浏览的是第十页，共113页101、发病率和死亡率居高不下慢性病已经成为我国居民的主要死亡原因。慢性病占城市居民全因死亡的80.3%-86.3%;占农村居民全因死亡的75.8%-78.6%。以恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病和呼吸系统疾病占首位。近20年来，我国的癌症死亡率上升了29%，目前癌症死亡占我国城乡居民总死亡构成的24%，成为我
7、国城乡居民的第一位死因。高血压患病率从1959年5.11%升高至2002年的18.8%；糖尿病患病率从1980年代0.67%升高至2002年的9.7%；全国现有高血压约2亿、糖尿病9700万。你现在浏览的是第十一页，共113页11（二）慢性病的流行现状和趋势（二）慢性病的流行现状和趋势2、危险因素流行日趋严重成人超重率和肥胖率分别达到30.6%和12.0%；成人现在每天吸烟率为47.0%；油、盐超标率80.9%；规律坚持锻炼率10%。膳食不合理、身体活动不足、吸烟是造成多种慢性病的三大危险因素你现在浏览的是第十二页，共113页12 3、疾病负担不堪负重：我国现有慢性病患者超我国现有慢性病患者超
8、2.62.6亿人，消亿人，消耗耗80%80%医疗资源。医疗资源。你现在浏览的是第十三页，共113页13围绕高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤等重点慢性病，积极开展社区(乡镇、村)防治和健康教育，重视高危人群管理，控制社会和个人危险因素，推广有效防治模式，努力减少疾病负担。陈竺部长在陈竺部长在20102010年卫生工作会上的讲话年卫生工作会上的讲话你现在浏览的是第十四页，共113页14宝鸡市2013年抽样调查结果（%）按疾病例数计按疾病例数计 40.4340.43按患病人数计按患病人数计 36.13 36.13 高血压高血压 20.8120.81超重率超重率 26.9526.95糖尿病糖尿病 4.
9、394.39肥胖率肥胖率 5.415.41冠心病冠心病 3.953.95空腹血糖异常空腹血糖异常 11.0311.03脑卒中脑卒中 2.482.48主动吸烟主动吸烟 31.6831.68慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病 1.651.65血脂异常检出率血脂异常检出率 69.7569.75骨关节疾病骨关节疾病 3.283.28饮酒率饮酒率 12.58 12.58 颈腰部疾病颈腰部疾病 6.526.52每周体育锻炼比例每周体育锻炼比例 35.7335.73恶性肿瘤恶性肿瘤 0.200.20你现在浏览的是第十五页，共113页15三、慢性病的三、慢性病的预防与策略防与策略v疾病，不论其病因是否确定，
10、在不给任何治疗和干预的情况下，从发生、发展到结局的整个过程称为疾病的自然史 可将疾病的自然史粗略地分为发病前期、发病期和发病后期三个阶段。你现在浏览的是第十六页，共113页16三三级预级预防防v在发病前期，虽未发病，但已存在各种潜在的危害因子，如血清胆固醇高是冠心病的危险因子，吸烟是肺癌的危险因子，肥胖是糖尿病的危险因子。v发病前期也可包括某种病理生理的改变，如血管粥样硬化等。在发病期，一般都有轻重不一的临床表现。在发病后期，其结局可能是痊愈或死亡，也可能会留下后遗症以至残疾等。你现在浏览的是第十七页，共113页17v在疾病自然史的每一个阶段，都可以采取措施防止疾病的发生或恶化。因而预防工作也
11、可以根据疾病的自然史相应地分为三级，第一级预防为病因预防；第二级预防为“三早”v预防，即早发现、早诊断、早治疗；第三组预防为对症治疗、防止伤残和加强康复工作。这就是疾病的三级预防。三级预防三级预防你现在浏览的是第十八页，共113页18第一级预防第一级预防v第一级预防也叫初级预防v主要是针对致病因子（或危险因素）采取的措施，也是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施，其中包括自我保健和健康教育。自我保健即在发病前期就进行干预，以增强人的健康状况，促进健康。健康教育是以教育手段促使人们主动采取有利于健康的行为，从而消除危险因素，预防疾病，促进健康。你现在浏览的是第十九页，共113页19第一级预防第一级
12、预防v在致病因子或机制尚不明确或尚未出现之前，尽可能地保持健康体魄而采取的各种措施，是对健康的人和人群而言的，这又称为“原始预防”或“原级预防”。在三级预防中，它应是第一级预防的核心。第一级预防还包括保护和改善环境，旨在保证人们生产和生活区的空气、水、土壤不受工业三废即废气、废水、废渣和生活三废即粪便、污水、垃圾，以及农药、化肥等的污染。你现在浏览的是第二十页，共113页20第二级预防第二级预防v第二级预防v又称“三早”预防，它是发病期所进行的防止或减缓疾病发展的主要措施。为了保证“三早”的落实，可采用普查、筛检、定期健康检查、高危人群重点项目检查以及设立专科门诊等措施。你现在浏览的是第二十一
13、页，共113页21第三级预防第三级预防v第三级预防v主要为对症治疗，防止病情恶化，减少疾病的不良作用，防止复发转移，预防并发症和伤残；对已丧失劳动力或残废者，通过康复治疗，促进其身心方面早日康复，使其恢复劳动力，病而不残或残而不废，保存其创造精神价值和社会劳动价值的能力。你现在浏览的是第二十二页，共113页22慢性病预防控制策略慢性病预防控制策略1、一级预防为主，二、三级预防并重，针对不同人群采取有针对性的措施v一级预防：针对一般人群开展危险因素的预防，目的是通过降低与疾病发生有关的危险因素，改变疾病的发生率。v二级预防：针对高危人群进行慢性病的早发现、早诊断、早治疗，目的是控制病情，预防并发
14、症的发生，降低疾病带来的严重后果。v三级预防：针对病人，目的是开展规范化的治疗和疾病管理，预防、延缓并发症的出现，防止伤残，提高生活质量。2、贯彻预防为主的方针，综合防治3、以健康促进为手段你现在浏览的是第二十三页，共113页23慢性病防制措施慢性病防制措施v政策类：v中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号）的有关要求；加强慢性非传染性疾病（简称慢性病）预防控制工作。v慢性非传染性疾病防治十二五规划v国家基本公共卫生服务规范v技术类：v中国慢性非传染性疾病预防控制工作规范v中国高血压防治指南v中国糖尿病防治指南v中国癌症预防控制规划纲要v中国居民膳食指南你现在浏览的是第
15、二十四页，共113页24 “十二五”期间，要逐步建立和完善“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务体系，逐步构建分级医疗、急慢分治的医疗模式。具体措施包括：落实中国护理事业发展“十二五”规划纲要，加强医院老年病科、临终关怀科建设，开展试点，探索建立针对老年病、慢性病、临终关怀患者的长期医疗护理服务模式；进一步发挥社区和乡村医疗卫生机构的基础作用，做好以高血压、糖尿病为代表的慢性病规范化控制管理，广泛开展老年疾病防治知识宣传，促进老年疾病早发现、早治疗等。你现在浏览的是第二十五页，共113页25慢性病高危人群判定标准慢性病高危人群判定标准 满足以下情况之一者满足以下情况之一者v血压
16、水平为130139mmHg/8589mmHg；v现在吸烟者；v空腹血糖水平为6.1FBG7.0mmol/L；v血清总胆固醇水平为5.2TC6.2mmol/L；v男性腰围90cm，女性腰围85cm。你现在浏览的是第二十六页，共113页262022/12/327慢性病预防慢性病预防干预的流程干预的流程 冠心病脑卒中数种肿瘤慢性阻塞性肺部疾患疾病疾病高危现象高血压糖尿病高血脂血糖体重过重及肥胖癌前病变吸烟膳食不合理 酗酒缺乏运动精神压力与紧张行为危险因因素一般人群高危人群高危人群患者患者健康促进健康管理疾病管理三个人群三个环节三种手段你现在浏览的是第二十七页，共113页27基层医疗机构慢性病防制工作
17、内容基层医疗机构慢性病防制工作内容居民健康档案建立高血压、糖尿病综合防治肿瘤登记、心脑血管事件报告和随访死亡医学证明书填写与报告慢性病自我管理社区诊断慢性病及危险因素监测慢性病基本公共卫生服务信息报送老年人保健你现在浏览的是第二十八页，共113页28慢性病综合防治示意图慢性病综合防治示意图你现在浏览的是第二十九页，共113页29三、高血压患者健康管理服务三、高血压患者健康管理服务（一）高血压健康管理的原则和要求1、管理原则v建立完善的高血压健康管理体系，通过筛查，及时发现高血压患者。v为患者建立规范的健康档案，为患者提供系统、规范的个体化生活方式干预和药物治疗指导。你现在浏览的是第三十页，共1
18、13页30（一）高血压健康管理的原则和要求（一）高血压健康管理的原则和要求2、基本要求v社区卫生机构（乡镇、村卫生室）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。v高血压患者的健康管理由医生负责，按要求以入户或与门诊服务相结合的方式，进行上门随访管理。对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。v加强宣传，告知服务内容和意义，使更多的患者和居民愿意接受服务。v每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，由专人整理归档。v定期对社区高血压患者管理情况进行整理分析，向卫生决策部门报告重点问题和重要发
19、现，根据分析结果及时调整管理方式与管理策略。及时向社区居民与管理对象反馈管理情况，争取社区居民与管理对象的配合。你现在浏览的是第三十一页，共113页31（二）高血压健康管理的内容和方法（二）高血压健康管理的内容和方法1、服务对象：常住居民中35岁及以上原发性高血压患者。2、高血压筛查与健康档案建立（1）高血压筛查：对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生机构（乡镇、村卫生室）就诊时为其测量血压。社区卫生服务机构门诊日志应设立首诊测血压登记栏目，对首诊发现血压异常者进行登记，进行跟踪测量，并记录结果。v对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血
20、压升高的因素后预约其复查，非同日（2周或1周)3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。v对第一次发现血压水平为130139mmHg/8589mmHg的进行登记，纳入高危人群管理，每半年至少测量1次血压，并进行生活方式指导和行为干预。你现在浏览的是第三十二页，共113页32（二）高血压健康管理的内容和方法（二）高血压健康管理的内容和方法（2）建立健康档案：为明确诊断的原发高血压患者建立健康档案，档案内容包括：健康档案封面、个人基本信息、健康体检表、高血压患者随访
21、服务记录表及其他医疗卫生服务记录表。你现在浏览的是第三十三页，共113页33（二）高血压健康管理的内容和方法（二）高血压健康管理的内容和方法3、高血压患者随访管理：对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，监测血压变化，如病情有变化，应根据情况增加随访次数。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。你现在浏览的是第三
22、十四页，共113页34（二）高血压健康管理的内容和方法（二）高血压健康管理的内容和方法（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状，测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。v对患者进行有针对性的健康教育，询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等；进行健康状况和生活方式评估，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。你现在浏览的是第三十五页，共113页35根据患者血压控制情况和症状体征，进行评估和分类干预。对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。对第一
23、次出现血压控制不满意，结合其服药依从性，必要时增加现有服药剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症的患者，建议转诊到上级医院，2周随访转诊情况。（二）高血（二）高血压健康管理的内容和方法健康管理的内容和方法你现在浏览的是第三十六页，共113页36（二）高血压健康管理的内容和方法（二）高血压健康管理的内容和方法3、高血压患者健康体检v高血压患者每年应至少进行1次较全面健康体检，可与随访相结合，预约患者至社区卫生服务机构体检，行动不便患者可预约上门体检，体检后填写健康体检表。v体检主要内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、皮
24、肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力和活动能力的一般检查。辅助检查包括血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、眼底和心电图检查。你现在浏览的是第三十七页，共113页37（三）（三）高血压随访服务记录表高血压随访服务记录表的填写要求的填写要求填写方法：严格按照填表说明填写填写要求：真实、完整、无逻辑错误你现在浏览的是第三十八页，共113页38（四）高血压患者健康管理（四）高血压患者健康管理考核指标考核指标1、高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫
25、生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。2、高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。你现在浏览的是第三十九页，共113页39（五）高血压的诊断（五）高血压的诊断1、高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。你现在浏览的是第四十页，
26、共113页40（五）高血压的诊断（五）高血压的诊断2、排除继发性高血压：常见继发性高血压包括肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、柯氏综合征以及药物引起的高血压等。以下情况应警惕继发性高血压的可能：v突然发病；v发病年龄小于30岁；v严重或顽固性高血压；v合并周围血管病的高血压；v控制较好的高血压突然恶化。你现在浏览的是第四十一页，共113页41（五）高血压的诊断（五）高血压的诊断5、高血压相关危险因素v原发性高血压是遗传因素与环境因素长期相互作用的结果，其中不良生活方式起着至关重要的作用。高血压发病的危险因素分为可改变的和不可改变的两类。不可改变的危险因素可改变的危
27、险因素年龄超重、肥胖性别膳食高盐、低钾、低钙遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张你现在浏览的是第四十二页，共113页42（五）高血压的诊断（五）高血压的诊断3、高血压的诊断方法v非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。并去除可能引起血压升高的因素后。按血压增高水平分为1、2、3级，如患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分级。你现在浏览的是第四十三页，共113页43血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类类类 别别收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压1201208080正常高值正常高值130-139
28、130-13985-8985-89高血压高血压14014090901 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159140-15990-9990-992 2级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-179100-109100-1093 3级高血压（重度）级高血压（重度）180180110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140903mg/ld者慎用。多用于高血压急症及肾性高血压，一般不用于长期高血压治疗。剂量宜小不宜大，常与其他药物联合应用。定期检测血钾。受体阻滞剂受体阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其是静息心率较快(80次/分)的中青年患者或合 并心绞痛、心肌梗塞后患者
29、。可与二氢吡啶类钙拮抗剂联用。长期使用可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。少见的副作用:对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，也可有皮疹、阳痿及性功能减退等。哮喘、慢性阻塞性肺病、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞者禁用。慎用于糖耐量异常者或运动员。你现在浏览的是第四十九页，共113页49（六）高血压临床治疗（六）高血压临床治疗3、降压药的联合应用(1)常用降压药组合方案v钙拮抗剂和ACEI或ARB；vACEI或ARB和小剂量利尿剂；v钙拮抗剂(二氢吡啶类)和小剂量受体阻滞剂；v钙拮抗剂和小剂量利尿剂。你现在浏览的是第五十页，共113页50（2）联合用药方式v采取各药按需剂量配比处方，其优点是可根据临床需要调整品
30、种和剂量。v采用固定配比复方，其优点是使用方便，有利于提高患者的治疗依从性。v在部分病例中常需要联用3-4种药物，但避免同种类降压药的组合。v初始小剂量单药或小剂量联合治疗，大多数患者需要两种或两种以上降压药联合治疗血压才能达标。你现在浏览的是第五十一页，共113页51（六）高血压临床治疗（六）高血压临床治疗4、特殊人群高血压处理v老年、单纯性收缩期高血压：降压药应从小剂量开始，逐步降压，尤其体质较弱者。对大于65岁的单纯性收缩期高血压患者应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标l50mmHg。v心力衰竭：首选ACEI/ARB、利尿剂、受体阻滞剂；症状轻者用ACEI和受体阻滞剂；症状重者可A
31、CEI、受体阻滞剂、ARB加上醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。v糖尿病：首选ACEI或ARB，目标血压16.7mmoL或血糖 3.9mmoL；收缩压 180mmHg和(或)舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速(每分钟心率超过100次/分钟)；体温超过摄氏39度或有其他的突发异常情况，如视力突然下降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。你现在浏览的是第六十七页，共113页67（2）若不需紧急转诊
32、，询问上次随访到此次随访期间的症状，测量身高、体重，计算体重指数(BMI)，检查足背动脉搏动。v对患者进行有针对性的健康教育，询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、饮食情况，了解患者服药情况。进行健康状况和生活方式评估，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。你现在浏览的是第六十八页，共113页68根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。对血糖控制满意(空腹血糖值7.0mmoL)，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值7.0mmo
33、lL)或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。你现在浏览的是第六十九页，共113页69（三）（三）2 2型糖尿病健康管理的内容和方法型糖尿病健康管理的内容和方法5、2型糖尿病患者健康检查v在患者知情选择前提下，2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相合，预约患者至社区卫生服务机构体检。体检后填写健康体检表更新健康档案。v主要体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、皮肤、
34、淋巴结、心脏、肺部、腹部等;以及口腔、视力、听力、足背动脉搏动检查和活动能力的一般检查。辅助检查：血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、眼底和心电图检查。你现在浏览的是第七十页，共113页70（四）（四）2 2型糖尿病随访服务记录表型糖尿病随访服务记录表的填写要求的填写要求填写方法：严格按照填表说明填写填写要求：真实、完整、无逻辑错误你现在浏览的是第七十一页，共113页71（五）（五）2 2型糖尿病健康管理服务考核指标型糖尿病健康管理服务考核指标1、糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患
35、病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。2、糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。3、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。你现在浏览的是第七十二页，共113页72（六）（六）2 2型糖尿病诊断型糖尿病诊断1、2型糖尿病概念v糖尿病是一组以长期高血糖为主要特征的代谢性疾病，由于胰岛素缺乏和(或)胰岛素生物作用障碍导致糖代谢紊乱，同时伴有脂肪、蛋白质等代谢障碍，并可并发眼、肾、神经、心血管等多脏器的慢性损害。v2型糖尿病的发病涉及胰岛素作用
36、和胰岛素分泌两方面缺陷，两者与遗传因素及环境因素均有关，环境因素通过遗传因素起作用，大多数2型糖尿病是多基因、多种环境因素参与的复杂病。你现在浏览的是第七十三页，共113页73（六）（六）2 2型糖尿病诊断型糖尿病诊断2、糖尿病的诊断：以下三种情况之一均可诊断为糖尿病v糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol(200mg/dl)。典型症状包括多饮、多尿、多食和不明原因的体重下降；任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关。v空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol(126mg/dl)。空腹指8-14小时内无任何热量摄入。v75克葡萄糖负荷后2小时血糖11.1mmol(
37、200mg/dl)。指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如为含1分子水的葡萄糖则为82.5克)。v注:无糖尿病症状者，另日重复测定血糖以明确诊断。你现在浏览的是第七十四页，共113页74（六）（六）2 2型糖尿病诊断型糖尿病诊断3、糖尿病的分型v1型糖尿病：常见于儿童和青年患者，此类糖尿病的患病率约占总糖尿病病例的10%。v2型糖尿病：最多见，中、老年为主，占糖尿病患者90%以上。多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现，发病初期大多数不需用胰岛素治疗。v妊娠糖尿病：易发生在肥胖和高龄产妇，大部分患者在分娩之后糖尿病自动消失，仍有将近30%的妊娠糖尿病妇女以后可能发展为2型糖尿病。v
38、其他特殊类型糖尿病：八个亚型你现在浏览的是第七十五页，共113页752 2型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素不可改变的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素可改变的危险因素年龄年龄糖耐量异常合并空腹血糖受损（极高危）糖耐量异常合并空腹血糖受损（极高危）家族史或遗传倾向家族史或遗传倾向代谢综合征或合并空腹血糖受损（高危人群）代谢综合征或合并空腹血糖受损（高危人群）种族种族超重肥胖与体力活动减少超重肥胖与体力活动减少妊娠糖尿病或巨大儿生产史妊娠糖尿病或巨大儿生产史饮食因素与抑郁饮食因素与抑郁多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征可增加糖尿病发生风险的药物可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产宫内
39、发育迟缓或早产至肥胖或糖尿病的社会环境至肥胖或糖尿病的社会环境你现在浏览的是第七十六页，共113页76（七）糖尿病的预防（七）糖尿病的预防v（1）建立科学的生活方式，养成良好的生活习惯，起居有规律，劳逸结合，不吸烟，少饮酒，合理营养，经常锻炼，保持心情舒畅，精神开朗。v（2）糖尿病患者的检出v（3）随访复查v（4）治疗和预防v a、非药物治疗：合理饮食、运动治疗、心理治疗v b、药物治疗主要包括：磺脲类、双胍类、拜糖平你现在浏览的是第七十七页，共113页77（八）（八）2 2型糖尿病治疗型糖尿病治疗v2型糖尿病的综合控制v2型糖尿病治疗的目标是：纠正代谢紊乱，消除症状，维持良好的营养状况及正常
40、的生活质量与工作能力；防止糖尿病急性并症的发生；预防和延缓慢性并发症的发生和发展；在治疗过程中预防低血糖和其他副反应。v糖尿病的综合治疗包括糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗和血糖自我监测等，也被称为五驾马车。你现在浏览的是第七十八页，共113页782 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标指指 标标状态和性别状态和性别理理 想想良良 好好差差血糖血糖(mmol)(mmol)空腹空腹非空腹非空腹4.4-6.14.4-6.14.4-8.04.4-8.07.07.010.010.07.07.010.010.0HbAlc(%)HbAlc(%)6.57.57.5血压血压(mmHg)(mmHg)130
41、/80 130/80 130/80至至 140/90 140/90140/90140/90BMI(kg/m2)BMI(kg/m2)男性男性女性女性252524242727262627272626TC(mmoL)TC(mmoL)4.51.11.11.1-0.9 1.1-0.9 0.90.9TG(mmoL/L)TG(mmoL/L)1.5 1.5 1.5-2.21.5-2.22.22.2LDL-C(mmoL/L)LDL-C(mmoL/L)2.6 2.6 2.6-3.32.6-3.33.33.3你现在浏览的是第七十九页，共113页79（八）（八）2 2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗1、健康教育v糖尿病需
42、终生治疗，治疗效果很大程度上取决于患者的主动性。通过教育使患者了解疾病解生活方式对血糖的影响，控制饮食、加强运动是糖尿病治疗的基础，肥胖患者了解体重下降带来的近期和长期的益处。了解药物的作用和不良反应。掌握胰岛素的注射、血糖自我监测，根据血糖和运动量调整胰岛素量的方法以及患病时的护理和急性并发症的预防、低血糖的自救等。你现在浏览的是第八十页，共113页80（八）（八）2 2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗2、饮食治疗：饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段可缺少的组成部分。（1）控制体重在正常范围内，单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制(血糖、血脂、血压)
43、；饮食治疗应尽可能做到个体化；热量分配：25%-30%脂肪、55%-65%碳水化合物、15%蛋白质；限制饮酒，特别是肥胖、高血压或高甘油三酯血症的病人。（2）食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人。你现在浏览的是第八十一页，共113页81（3）根据生活习惯、病情和配合药物治疗的需要，可每日三餐按热量分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3；也可少量多餐，如四餐按热量分配为1/7、2/7、2/7、2/7。当糖尿病患者血液中胆固醇增高时，就要减少食物中胆固醇的摄入量，糖尿病饮食指南中推荐胆固醇每日摄入量16.7mmoL(300mg/dl)时，应测定血、尿酮体。尿糖的监测不能代替血糖的
44、监测，尿糖的控制目标应为阴性。v血糖监测时间：每餐前、餐后2小时、睡前及出现低血糖症状时，如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖。血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天：具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可减少；血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制。你现在浏览的是第八十七页，共113页87五、慢性病监测五、慢性病监测v建立和完善慢性病监测系统，开展慢性病监测与调查是动态掌握慢性病发病、患病、死亡及危险因素的流行状况和变化趋势，确定慢性病预防控制优先领域，制定政策和评价干预措施效果的重要基础。v死因监测v慢性病及危险因素监测v肿瘤登记报告v心脑血管事件报告你现在
45、浏览的是第八十八页，共113页88（一）死因监测（一）死因监测1、监测对象发生在辖区内的所有死亡个案。2、监测内容死亡医学证明书（基本信息、死亡原因及死因链，根本死因及ICD-10编码）人口及出生信息3、监测方式登记、报告漏报调查你现在浏览的是第八十九页，共113页89死因监测工作流程图死因监测工作流程图村医村医（社区）（社区）乡镇（街道）乡镇（街道）防保防保家庭或其他场所家庭或其他场所死亡个案死亡个案收集、填写死亡医学证明书收集、填写死亡医学证明书网络报告（查重、补报）网络报告（查重、补报）死因信息的审核、订正死因信息的审核、订正各级各类医疗各级各类医疗机构诊治医生机构诊治医生医疗卫生机构医
46、疗卫生机构死亡个案死亡个案县及县以上医疗机构县及县以上医疗机构7天内完成报告天内完成报告（根本死因确定及编码）（根本死因确定及编码）30天内完成报告天内完成报告（原始信息如实录入）（原始信息如实录入）县以下医疗机构县以下医疗机构县（区）县（区）CDC县（区）妇幼县（区）妇幼5个工作日内个工作日内完成代报完成代报7天内通过网络天内通过网络审核确认审核确认你现在浏览的是第九十页，共113页90监测数据的质量要求监测数据的质量要求（1）正确性v收集、登记获得的监测数据与客观实际的符合程度。涉及所有的监测资料，如人口资料（年龄构成、性别构成）、死亡资料（性别、年龄、职业、死因等）。（2）完整性v全人群
47、的死亡病例监测要减少漏报，粗死亡率不能过低（）。（3）可靠性v也称重复性，疾病监测中，可靠性最易发生问题的有诊断、死因判断、归类等。（4）可比性v可比性既包括了同一个点历年资料的可比性，又包括了各监测点之间资料的可比性。你现在浏览的是第九十一页，共113页91死因监测评价指标死因监测评价指标v辖区医疗机构网络报告率100%，审核率达95%。v全人群居民粗死亡率6。v不明原因疾病死亡构成5%，编码错误率5%。v每年针对所有医疗机构开展漏报调查，漏报率5%。你现在浏览的是第九十二页，共113页92(二二)慢性病危险因素监测慢性病危险因素监测1、监测对象18岁以上常住居民2、监测内容吸烟、饮酒、膳食
48、、身体活动等行为危险因素；身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂等身体测量和生化指标；社会、经济、文化等社会决定因素。从实际情况出发，逐步建立。3、监测方法问卷调查+身体测量+实验室检测你现在浏览的是第九十三页，共113页93慢病危险因素监测信息收集流程慢病危险因素监测信息收集流程你现在浏览的是第九十四页，共113页94慢病危险因素监测注意问题慢病危险因素监测注意问题n方案设计及组织实施处理好科研和监测的关系兼顾科学性和可行性处理好现场调查和质控的关系处理好监测和干预的关系n样本的代表性抽样设计（兼顾各地区地理、社会经济、文化、人口等差异）现场实施的质控（调查对象的核实、置换原则）n监测结果的分析
49、利用标准化数据分析流程结果的调整结果的解释、转化、利用你现在浏览的是第九十五页，共113页95（三）肿瘤登记（三）肿瘤登记1、填报单位 填写肿瘤发病报告卡单位为各级医疗卫生单位，包括市级、区县级综合医院、专科医院，企业医院，收治地方病员的部队医院，乡镇卫生院（社区卫生服务中心），村卫生室（社区卫生服务站）。2、报告病种 v全部恶性肿瘤（ICD-10:C00.0-C97）v脑和神经系统良性肿瘤(D32.0-D33.9)你现在浏览的是第九十六页，共113页96（三）肿瘤登记（三）肿瘤登记3、填报要求（1）凡具有本地区常住户口，在门诊、病房或通过健康体检、疾病普查等方式发现的，经临床或病理、X线、C
50、T等检查确诊的当年新发病例，均应填写居民肿瘤病例报告卡。（2）对肿瘤复发和转移病例，若原发漏报，应予补报，并需核对原发部位及首次诊断日期。（3）若同一患者先后出现两次原发癌，需分别填报。（4）每个肿瘤病例来本单位就诊时，不论已由外单位确诊或在诊治期间由本单位作出确诊，均需填报。（5）报告卡的填写字迹要清楚，内容填写要完整，不得缺项，漏项。你现在浏览的是第九十七页，共113页97（三）肿瘤登记（三）肿瘤登记4、肿瘤病例的随访v 肿瘤患者户籍所在地的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或村卫生室（社区卫生服务站）每年年底对辖区所有报告肿瘤患者进行随访，了解患者的户口地址有无变化及其生存情况。次年1月30