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1、急性左心衰的护理你现在浏览的是第一页，共25页学习目标：1.掌握急性左心衰的定义、临床表现。2.掌握心功能的分级。3.掌握急性左心衰的鉴别诊断。4.掌握急性左心衰的整体护理。5.掌握急性左心衰的健康宣教。你现在浏览的是第二页，共25页急性左心衰竭急性左心衰竭(acute left heart failure)是指由于器质性心脏病发展到心肌收缩力减退使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉淤血，动脉系统严重供血不足，临床上以极度烦躁、极度气促，咯白色泡沫或粉红色泡沫痰，双肺干湿性罗音为特点。你现在浏览的是第三页，共25页你现在浏览的是第四页，共25页【临床表现】一、呼吸困难（1）劳
2、力性呼吸困难（2）端坐呼吸（3）夜间阵发性呼吸困难二、急性肺水肿三、心源性晕厥四、心源性休克 你现在浏览的是第五页，共25页根据呼吸困难的程度，可将根据呼吸困难的程度，可将心功能分为四级心功能分为四级级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。你现在浏览的是第六页，共25页级：患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。你现在浏览的是第七页，共25页级患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。你现在浏览的是第八页，共25页级：患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活
3、动后加重。你现在浏览的是第九页，共25页治疗要点你现在浏览的是第十页，共25页鉴别诊断鉴别诊断1.支气管哮喘支气管哮喘 心源性哮喘与支气管哮喘均有突然发病，咳嗽，呼吸困难，哮喘等症状，两者处理原则有很大的区别，支气管哮喘为气道阻力反应性增高的可逆性阻塞性肺部疾病，患者常有长期反复哮喘史或过敏史，青年人多见，支气管哮喘咳嗽常无痰或为黏稠白痰，合并感染时咳黄痰，常有肺气肿体征，除非合并肺炎或肺不张，一般无湿性啰音，心脏检查常正常。你现在浏览的是第十一页，共25页鉴别诊断鉴别诊断 2.成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征(ARDS)ARDS也称为休克肺，湿肺，泵肺，成人肺透明膜病等，发病时有呼吸困难
4、，发绀，肺部湿性啰音，哮鸣音等易与急性左心衰混淆，ARDS一般无肺病史，能直接或间接引起急性肺损伤的疾病过程均可引起该综合征，常见的疾病为肺部外伤，溺水，休克，心肺体外循环，细菌或病毒性肺炎，中毒性胰腺炎等，常在原发病基础上发病，或损伤后2448h发病，呼吸困难严重但较少迫使端坐呼吸，低氧血症呈进行性加重，普通氧治疗无效或效果差，虽有哮喘伴肺部湿啰音，心脏检查无奔马律及心脏扩大和心脏器质性杂音等，心源性哮喘治疗措施常无明显效果，呼气末正压通气辅助治疗有效，ARDS常合并多器官衰竭。你现在浏览的是第十二页，共25页【病例介绍病例介绍】患者女性，72岁，住院号201412563，系“反复活动后胸闷
5、气喘10余年，加重半月”于2014年5月10日12:38入住我科。T：36.6 P：87次/分 R：26次/分 BP：149/78mmHg现病史：患者10余年前反复出现活动时胸闷气喘，症状渐加重，无胸痛，稍有心悸，休息后稍有改善。曾多次住院治疗，近半月来患者再次出现胸闷气喘加重，夜间不能平卧，伴有双下肢浮肿。拟“急性左心衰、房颤、心功能级”收住我科。你现在浏览的是第十三页，共25页【病例介绍病例介绍】既往史：高血压病史十年余，长期口服缬沙坦。2型糖尿病十余年，长期口服格列齐特缓释片。查体：神志清楚，精神差，喘息貌，口唇稍紫绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性罗音，心界左下明显扩大，心脏搏动点位
6、于左锁骨中线与第六肋间外1.5cm，心率102次/分，房颤律。双下肢重度凹陷性浮肿。一般状况:患者入院时胸闷气喘明显，大汗淋漓。心电监护提示BP149/78，HR在110-130bpm左右，R31次/分。立即遵医嘱加大流量吸氧，以及速尿40mg静推、西地兰0.2mg+NS20ml静推，利尿强心减轻心脏负荷、控制心室率等处理，约半小时后患者自觉胸闷气促略好转。心电监护提示BP140/70，HR在90bpm左右，R25次/分。你现在浏览的是第十四页，共25页【病例介绍病例介绍】辅助检查：1.急查心电图示：房颤伴差传。2.入科测随机血糖7.4mmol/L 3.血常规：WBC:9.86109，N%74
7、.6%。4.心脏彩超示：二尖瓣中重度狭窄，主动脉瓣轻中度关闭不全，三尖瓣中度反流。（提示：风湿性心脏病）你现在浏览的是第十五页，共25页【整体护理整体护理】P1 气体交换受损：与心排血量急剧降低有关，表现为端坐呼吸。目标：患者呼吸困难症状改善护理措施：1、协助患者取舒适体位，尽量采取半坐卧位或端坐位。2、给予氧气吸入（4-6L/min），必要时50%酒精湿化。3、遵医嘱应用强心，利尿，扩血管药物，密切观察药物的疗效及副作用。4、心电监护持续应用，密切监测生命体征及病情的变化。5、严格控制输液的速度及输入量。评价：5.21患者呼吸困难症状改善，可下床活动。你现在浏览的是第十六页，共25页【整体护
8、理整体护理】P2：心输出量减少：与心肌缺血、心律失常有关，表现为脉搏细速。目标：病人心输出量改善。护理措施：1.严密观察病人的生命体征和心电图的变化。2.观察病人末梢循环、肢体温度，限制钠盐的摄入。3.补充液体时速度不宜过快，准确记录24小时出入量。4.向病人介绍用药的剂量、次数和副作用。评价效果：5.19患者BNP:1793pg/ml。你现在浏览的是第十七页，共25页【整体护理整体护理】P3:体液过多:与静脉系统淤血以致毛细血管压增高有关。目标：病人水肿减轻、尿量增多。护理措施：1.抬高下肢增进静脉回流，以减轻水肿。2.限制病人液体入量，严格记录24h出入液量。3.按医嘱使用利尿剂。效果评价
9、：5.22患者双下肢水肿好转。你现在浏览的是第十八页，共25页【整体护理整体护理】P4：活动无耐力：与心排血量减少有关目标：提高患者耐力护理措施：合理安排休息活动时间。保持室内通风、温湿度适宜，限制探视，保证患者睡眠。协助患者生活和活动。心衰缓解后，根据病人的心功能分级决定活动量，指导循序渐进增加活动量。出现疲倦或心肌缺血症状时立即停止活动。评价效果：5.21患者可下床适量活动。你现在浏览的是第十九页，共25页【整体护理整体护理】P5恐惧、焦虑：与呼吸困难、有窒息感有关目标：恐惧感减轻，情绪稳定，能积极配合治疗与护理。护理措施：1、鼓励病人说出内心感觉，分析产生恐惧的原因。2、保持环境安静，减
10、少不良刺激。3、医护人员在查房、操作时必须保持镇静、给病人信任感，安全感。4、做好心理护理。效果评价：5.12患者积极配合治疗和护理。你现在浏览的是第二十页，共25页【整体护理整体护理】P6:睡眠型态紊乱：与焦虑、躯体不适有关目标：患者呼吸困难消失，能平卧休息，夜间睡眠质量增加。护理措施：1、保持病房空气清新、温度适宜，环境安静，限制探视。2、按医嘱及时准确应用各种药物减轻呼吸困难的程度。3、根据病情取舒适的卧位。4、按医嘱使用镇静剂，帮助病人入睡。效果评价：5.21患者呼吸困难消失，能平卧休息。你现在浏览的是第二十一页，共25页【整体护理整体护理】P7:知识缺乏：与认识能力有限有关 目标：患
11、者能说出心衰的病因及诱因，采取预防措施。护理措施：1、向患者及家属讲解心衰的病因以及诱因。2、注意防寒保暖，避免呼吸道感染。3、在心功能允许的情况下可适当活动，以不出现胸闷为宜，如有不适及时就医。4、因其他疾病到医院就诊，应告知医护人员有心脏病史，以便护士在输液时控制滴速。你现在浏览的是第二十二页，共25页【整体护理整体护理】P8:肺部感染：WBC：9.86*109/L目标：感染得到控制。护理措施：1、遵医嘱使用抗感染药物。2、严格执行各种无菌操作。3、保持室内适宜温度，避免患者受凉。4、严格观察与感染相关的各项症状。效果评价：5.15 WBC：6.28*109/L。你现在浏览的是第二十三页，
12、共25页【整体护理整体护理】P9：自理能力下降 目标：日常生活自理能力逐步提高或恢复原有自理水平 护理措施：加强巡视，协助患者完成日常生活活动。a进食护理：根据病情给予半坐卧位，头偏向一侧。喂食速度要慢、量要少，让患者充分咀嚼，嘱患者勿说话，以免误吸。进食前后清洁口腔，做好口腔护理。b穿衣护理：选择宽松肥大的衣服。穿脱衣服时动作轻柔，避免硬扯，以防擦伤皮肤。保持皮肤清洁干燥，更衣时注意保暖，以免受凉感冒c鼓励患者蔬菜和水果，以促进排便和排尿d个人卫生护理：做好晨晚间卫生护理，包括洗脸、洗手、口腔护理、温水擦浴等，及时更换内衣裤，注意防寒保暖。评价效果：5.21患者能自行完成日常生活护理 你现在浏览的是第二十四页，共25页出院指导出院指导1、指导病人积极治疗原发病，注意避免心功能不全的诱发因素，如感染、过度劳累、输液过快过多等。2、饮食宜清淡、易消化；多食蔬菜、水果，防止便秘；戒烟酒。3、合理安排活动与休息，避免重体力劳动以免诱发心衰。建议病人可作散步、打太极拳等运动。4、强调继续严格遵医嘱服药，不随意增减或撤换药物的重要性。5、应教会病人自测脉搏，脉搏低于6次/分或高于100次/分，应暂停服用地高辛；改变体位时动作不宜过快，以防止发生体位低血压。6、控制血压、降血脂。7、日常生活中注意防寒保暖，防止受凉受湿。8、嘱病人定期门诊随访，防止病情发展。你现在浏览的是第二十五页，共25页