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1、ACS诊疗的现状和挑战浅谈目录2.ACS的治疗现状1.急性冠脉综合征的概述3.ACS的治疗面临的挑战4.遵循指南，规范ACS治疗2002-2030年全球死亡率心血管病居首，中国急性心肌梗死死亡率呈上升趋势2002-2030年，全球死亡原因排序变化年，全球死亡原因排序变化120022003200420052006200720082009201020110102030405060城市居民农村居民死亡率（1/10万）2002-2011年，中国城年，中国城乡居民急乡居民急性心肌梗死死亡率变化性心肌梗死死亡率变化趋势趋势21.ColinD.Mathers,etal.PLoSMed.2006;3(11):
2、442.2.陈伟伟等,中国循环杂志.2014；29(7):487-491400.2015.015.00320022030缺血性心脏病缺血性心脏病11脑血管疾病22下呼吸道感染35HIV/AIDS43COPD54急性冠状动脉综合征定义：急性冠脉综合征(ACS)是指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征。易损斑块血栓形成内膜增厚动脉粥样硬化形成正常动脉 内皮功能不全ACS分类斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血非ST段抬高ST段抬高心肌坏死标记物水平不升高心肌坏死标记物水平升高心肌坏死标记物水平升高不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死(NST
3、EMI)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）国内外ACS的诊断存在差异中国ACS临床路径（CPACS）研究与全球ACS注册（GRACE）研究对ACS患者的初始诊断对比。STEMINSTEMIUA其他051015202530354045504311463025387CPACGRACE占总患者人数的百分率诊断差别:与医生对心电图和(或)生物标记物的检测和解释的不确定性有关。对初始诊断UA患者未检测生物标记物，可能是造成NSTEMI比例偏低的原因。高润霖，中华医学杂志.2009;89(36):2521-2522400.2015.015.006研究背景：CPACS
4、研究：研究组织了全国18个省(市)、51家医院(其中80为三级医院，20为二级医院)参加，于2004年9月至2005年5月进行了第一期研究，前瞻性地调查了2973例ACS患者的诊断、危险分层及处理的现状。GRACE研究：国际多中心合作的注册研究，全面跟踪美国，欧洲，亚洲，澳大利亚，新西兰等地的154家医院1999-2009年ACS患者数据，院内治疗和出院6个月后的预后，涉及因素广，反应了10年间ACS患者接受治疗的情况。ACS治疗再灌注治疗：PCI，溶栓，冠脉搭桥术（CABG）等人群：STEMI无再灌注治疗禁忌症；NSTEMI/UA患者有高危特征血运重建治疗药物治疗人群：低危患者或冠状动脉造影
5、提示不严重的患者；有再灌注禁忌症；未识别的高危患者或患者拒绝再灌注治疗非血运重建治疗目录2.ACS的治疗现状1.急性冠脉综合征的概述3.ACS的治疗面临的挑战4.遵循指南，规范ACS治疗CPACS研究：国内接受血运重建患者比例低38%接受介入治疗总患者数中国ACS临床路径研究(CPACS)，一项前瞻性注册登记研究，于2004年9月-2005年5月间在全国18个省市，51家医院之间开展，共入选了2973例ACS患者，对于入选患者的诊断、危险因素及诊疗经过等信息进行采集，并将研究结果与指南进行比对介入治疗介入治疗患者患者占最终诊断为占最终诊断为ACS患者总患者总数的数的38%2400.2015.0
6、15.009三级医院二级医院30.00%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%16.30%6.60%接受PCI治疗12h内接受直接内接受直接PCI的的STEMI患者比例患者比例1.高润霖，中华医学杂志.2009;89(36):2521-25222.BiY,etal.AmHeartJ.2009;157(3):509-516CPACS研究：高危患者接受血运重建比例低数据来源于CPACS研究：在三级医院，52.7%的ACS患者住院期间接受PCI治疗，其中高危者35.5，中危者49.0，低危者47.5400.2015.015.010高润霖，中华医学杂志.2009;89(3
7、6):2521-2522高危患者接受血运重高危患者接受血运重建治疗比例低的可能建治疗比例低的可能原因原因:患者的临床特征复杂患者的临床特征复杂部分高危患者存在介部分高危患者存在介入治疗禁忌症入治疗禁忌症医院的医院的资源限制资源限制ACS的治疗的治疗决策不及决策不及时时高危患者高危患者中危患者中危患者低危患者低危患者0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%35.5%49.0%47.5%住院期间接受PCI治疗患者（%）中国ACS诊疗模式现状调查：接受血运重建患者比例低研究背景：全国范围内选择有代表性的三级和二级医院，2010年4月-2010年8月期间向各医院负责ACS诊
8、疗的科室负责医生邮寄统一的调查问卷，收回1009份，进行统计分析。1.庞鑫等，临床心血管病杂志。2011;27(7):503-506400.2015.015.011患者比例（%）接受急性再灌注治疗患者接受急性再灌注治疗患者1STEMINSTEMI/UA0%10%20%30%40%50%60%51%16%10%8%三级医院二级医院急性期接受再急性期接受再灌注治疗患者灌注治疗患者1在CPACS研究5年后进行的 中国ACS诊疗模式现状调查发现，急性期接受再灌注治疗的ACS患者比例较之前有所提高，但比例仍然较低。非血运重建治疗的ACS患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想非血运重建患者接受指南推荐的药物
9、治疗使用率较低既往PCI患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高 BenjaminA.etal.AmJCardiol2007;99:12121215研究背景;数据来自REACH国际注册研究，2003-2004年间44个国家共计40450例患者，其中包括5400例门诊病人，分析接受PCI、CABG、药物治疗患者分别接受指南推荐治疗的情况。400.2015.015.0121种抗血小板药四联用药0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%86%35%91%37%79%25%CABGPCI非血运重建P0.0001P0.00011种抗血小板药：包括阿司匹林，二磷酸受体拮抗剂，
10、双嘧达莫。指南推荐用药：1.任何抗血小板药 2.阻滞剂 3.ACEI或ARB4.他汀类或其他降脂药指南推荐用药1种抗血小板药物CPACS研究:ACS患者药物治疗与指南存在较大差距高危患者中仅有35%出院时给予四类指南推荐用药随访6个月及1年，药物使用率降低400.2015.015.013BiY,etal.Am Heart J.2009;157(3):509-516数据来源于CPACS研究出院时使用指南推荐药物：1.任何抗血小板药 2.阻滞剂 3.ACEI或ARB4.他汀类或其他降脂药高危患者高危患者出院出院时指南推荐用药比例时指南推荐用药比例随访至1年，除了阻滞剂，其他指南推荐药物的使用都有降
11、低，最显著为氯吡格雷（下降25%）65%35%未使用指南推荐4类药物患者使用指南推荐4类药物患者ACS治疗的治疗的现状小结现状小结我国ACS患者血运重建比例低，多使用非血运重建治疗国内患者接受血运重建比例低高危患者接受血运重建比例低非血运重建ACS患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想指南推荐药物使用率较低高危患者出院时用药率低目录2.ACS的治疗现状1.急性冠脉综合征的概述3.ACS的治疗面临的挑战4.遵循指南，规范ACS治疗非血运重建患者一年内死亡风险是血运重建患者的1.7倍090180270360012345678910MMPCI1年内累积死亡率（%）协变量Cox风险比例模型分析HR=1.
12、70,P50%的高危NSTEACS患者，通过Cox模型，对比血运重建治疗患者和非血运重建治疗患者一年内的死亡风险，发现非血运重建治疗患者的死亡风险是血运重建治疗患者的1.7倍（P75岁的患者占40%1糖尿病：心梗患者中合并糖尿病患者占29%2心衰：中国ACS患者中合并心衰患者占31%31.AlexanderKP,etal.Circulation.2007;115(19):2549-2569.2.GoreMO,etal.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2012;5(6):791-797.3.WangN,etal.Int J Cardiol.2012;160(1):15
13、-19.400.2015.015.018GRACE：高危患者接受血运重建治疗的比例低，非血运重建治疗需引起重视低危中危高危051015202530354045403525低危中危高危接受PCI比例（%）即使在造影发现明显病变的患者中，也有10%-20%的人因各种原因未行PCI在造影发现三支病变的患者中，有25%的人因各种原因未行PCIKAAFox,etal.Heart.2007;93(2):177-182.400.2015.015.019GRACE评分高危者早期抗血小板治疗不充分GRACE评分高危者早期（初始24小时内）抗血小板治疗不充分，氯吡格雷使用不足60%，显著低于中/低危Banihas
14、hemiBAmHeartJ,2009;158:917-24400.2015.015.020研究背景：本研究旨在采集NSTE-ACS患者中氯吡格雷及GpIIb/IIIa抑制剂的单独或联合使用情况。纳入GRACE研究中2003-2007年的5806例NSTE-ACS患者，依据血运重建和非血运重建情况以及GRACE评分低危、中危、高危将患者分层，采集用药数据。氯吡格雷GpIIb/IIIa抑制剂两者之一二者联用0102030405060708073.610.775.68.771.59.473.27.756.25574.2低危中危高危初始24小时药物使用率（%）ACS治疗中的挑战小结非血运重建患者依然存
15、在高风险非血运重建ACS患者院内和一年死亡率高非血运重建患者TIMI大出血风险与血运重建患者无显著差异，不容忽视合并高危因素患者接受非血运重建治疗比例高合并高危因素的ACS患者临床比例高高危患者接受血运重建比例低高危患者早期抗血小板治疗不充分目录2.ACS的治疗现状1.急性冠脉综合征的概述3.ACS的治疗面临的挑战4.遵循指南，规范ACS治疗基于风险评估对基于风险评估对ACS患者进行分层患者进行分层，选择治疗策略，选择治疗策略PhamPAetal.VascHealthRiskManag.2011;7:551-67.缺血风险评估（缺血风险评估（TIMI评分，评分，Grace评分）评分）CRUSA
16、DE出血评分出血评分危险分层，识别高危人群危险分层，识别高危人群血运重建血运重建高危因素高危因素：高龄高龄、女性、基线贫血、低体重、女性、基线贫血、低体重、慢性肾病慢性肾病、既往卒中既往卒中、糖尿病史、高血压史、基线、糖尿病史、高血压史、基线ST段变化段变化治疗治疗策略策略非血运重建非血运重建(PCI,CABG,溶栓溶栓)(药物治疗药物治疗)400.2015.015.023TIMITIMI评分：评估缺血风险评分：评估缺血风险1.AntmanEM,etal.JAMA.2000;284(7):835-42.2.AmsterdamEA,etal.Circulation.2014;130(25):e3
17、44-426.项目目符合符合不符合不符合65岁1分0分至少具有3项冠心病危险因素*1分0分既往冠脉狭窄50%1分0分就诊ECG有ST段改变1分0分既往24小时内至少2次心肌缺血症状发作1分0分血清心肌标志物升高1分0分7天内服用过阿司匹林1分0分这7项独立的危险因子各对应1分，各项分值相加即为TIMI评分*注：冠心病危险因素包括：冠心病家族史；高血压；高血脂；糖尿病；目前仍在吸烟分值分值达达到到复复合合终终点点患患者者的的百百分分比比0或123456或760504030201004.708.3013.2019.9026.2040.90评分越高，达到复合终点（全因死亡，心梗，以及严重反复心肌缺血
18、以至于急诊血运重建）的危险度越高，提示预后不良400.2015.015.024GRACEGRACE评分方法评分方法这8项独立的危险因子各项分值相加即为GRACE评分400.2015.016.025急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识组,中华内科杂志.2009;48(9):793-798.危危险级别GRACE危危险评分分院内死亡院内死亡(%)低危1081403危险级别GRACE危险评分出院至6个月的死亡(%)低危881188GRACE研究表明，对于院内死亡风险，GRACE评分模型具有良好的预测性能其他研究进一步证实，GRACE评分模型对于出院后6个月及一年的死亡和再发心梗
19、风险也有很好的预测价值实际观察到的死亡率（%）最佳契合斜线预测的风险度AmsterdamEA,etal.Circulation.2014;130(25):e344-426.GRACE评分：评估缺血风险评分：评估缺血风险400.2015.015.026CRUSADE评分：预测评分：预测ACS出血出血风险风险SubherwalS,etal.Circulation.2009;119(14):1873-82.CRUSADE出血评分计算器http:/www.crusadebleedingscore.org/index.html400.2015.015.027抗栓治疗是抗栓治疗是ACS治疗重要部分治疗重要
20、部分抗栓治疗监护和一般治疗抗心肌缺血治疗其他药物治疗血运重建治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝治疗监护和一般治疗：UA/NSTEMI患者应立即卧床休息，给予持续心电监护，给氧、镇静等处理；STEMI患者应积极院前救护抗心肌缺血治疗：可选择硝酸酯类、受体阻断剂、CCB等药物血运重建治疗：只要没有血运重建禁忌症，在强化药物治疗的同时，根据造影结果，选择PCI或CABG的血运重建策略其他药物治疗：调脂药物400.2015.015.028王吉耀内科学第二版人民卫生出版社294-313所有所有ACS患者应患者应给予至少给予至少12个月双联抗血小板治疗个月双联抗血小板治疗UA/NSTEMI指南指南PCI指南
21、指南中国中国:2012年年2013年年UA/NSTEMI指南指南ACCF/AHA:STEMI指南指南ESC:2012-2014 ACS诊疗指南更新诊疗指南更新2014年年STEMI指南指南ACCF/AHA:血运重建指南血运重建指南ESC/EACTSNSTE-ACS管理指南管理指南AHA/ACC:1.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-367.2.中华心血管病杂志.2012;40(4):271-277.3.JneidH,etal.JAmCollCardiol.2012;60(7):645-681.4.BadanoLP,etal.EurHeartJ.2012;33(20):2569-2
22、619.5.OGaraPT,etal.Circulation.2013;127(4):e362-425.6.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014;64(24):e139-2287.WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-619.400.2015.015.029血运重建血运重建ACS患者的抗血小板治疗患者的抗血小板治疗直接PCI前，给予162-325mg阿司匹林（B）；PCI术后，应继续使用阿司匹林。（A）对于STEMI患者，应尽早或在直接PCI时，给予负荷剂量P2Y12受体抑制剂。（B）直接PCI置入支架（裸支架
23、或药物洗脱支架）的STEMI患者应 给予1年P2Y12受体抑制剂。（B）2013年ACCF/AHA STEMI指南2014年AHA/ACC NSTE-ACS指南1.OGaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013;61(4):e78-e140.2.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014;64(24):139-228400.2015.015.030对于接受早期侵入性或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的患者，推荐应用P2Y12抑制剂（包括氯吡格雷和替格瑞洛）联合阿司匹林治疗12个月。（B）重视特殊人群的抗血小板治疗重视特殊人群的抗血小板治疗1.高龄患者
24、：年龄75岁的ACS患者临床表现常不典型，死亡率显著增加。阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d；急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量2.ACS合并卒中患者：抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷或阿司匹林。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林；考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS或1年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷和阿司匹林3.合并房颤患者ACS合并房颤患者选择抗栓治疗方案之前应充分评估其血栓栓塞和出血风险，个体化选择抗栓治疗方案，使临床获益最大化4.伴随消化道疾病患者服用抗血小板药物，联合应用质子泵抑制剂(PPI)或2受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌小结我国面临日益增长的心血管疾病负担，国内ACS的诊断仍需规范ACS治疗现状：中国ACS血运重建患者比例低，指南推荐药物的使用率需提高ACS治疗面临挑战：非血运重建患者死亡风险、缺血出血风险高，合并高危因素需重视积极采取ACS患者风险分层，遵循指南用药推荐谢谢！谢谢！