血浆置换的临床应用精.ppt

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1、血浆置换的临床应用第1页，本讲稿共22页血浆置换概念血浆置换概念血浆置换血浆置换(plasma exchange(plasma exchange PE)PE)系通过血浆系通过血浆分离装置分离装置,利用体外循环的方法将血浆分离并滤利用体外循环的方法将血浆分离并滤出出,弃去患者的异常血浆弃去患者的异常血浆,然后将血液的有形成然后将血液的有形成分以及所补充的置换液回输体内分以及所补充的置换液回输体内,血浆中所存在血浆中所存在的一些致病的物质的一些致病的物质,代谢产物代谢产物(如肝衰竭时如肝衰竭时)和和一些自身免疫病的自身抗体和毒物亦随之被剔一些自身免疫病的自身抗体和毒物亦随之被剔除的治疗方法。除的治

2、疗方法。第2页，本讲稿共22页血浆置换疗法的分类血浆置换疗法的分类按血浆分离方式按血浆分离方式非选择性血浆分离法非选择性血浆分离法离心式血浆分离法离心式血浆分离法膜式血浆分离法膜式血浆分离法 目前通常所进行的单纯血浆置换目前通常所进行的单纯血浆置换选择性血浆分离法选择性血浆分离法双重滤过法双重滤过法(double filtration plasma pheresis,DFPP)(double filtration plasma pheresis,DFPP)是将分离出来的血浆再通过膜孔更小的血浆成分分离器将分子量大的是将分离出来的血浆再通过膜孔更小的血浆成分分离器将分子量大的 蛋白将剔除去蛋白将

3、剔除去 ,留下白蛋白等小分子蛋白留下白蛋白等小分子蛋白 ,加上补充液输回人体的治加上补充液输回人体的治 疗方法疗方法血浆吸附疗法血浆吸附疗法(plasma adsorption,PA)(plasma adsorption,PA)将分离的血浆经过吸附器将分离的血浆经过吸附器(内充填选择性的吸附物质内充填选择性的吸附物质)除去血浆中致病除去血浆中致病 因子的方法因子的方法冷却滤过法（冷却滤过法（cryofiiltrationcryofiiltration，CFCF）利用部分致病性大分子物质在寒冷条件下聚集形成冷凝沉淀物而在复温后分离利用部分致病性大分子物质在寒冷条件下聚集形成冷凝沉淀物而在复温后分

4、离 的特点，是冷却的血浆通过一定孔径的滤过膜截留沉淀的物质，从而达到选择的特点，是冷却的血浆通过一定孔径的滤过膜截留沉淀的物质，从而达到选择 性清除的目的。性清除的目的。其他分离方法其他分离方法 如血浆电泳法，理化结合分离法，落差式血滤法等如血浆电泳法，理化结合分离法，落差式血滤法等第3页，本讲稿共22页离心式血浆分离法离心式血浆分离法l离心式血浆分离法是根据血液构成成分的比离心式血浆分离法是根据血液构成成分的比重不同，通过离心力将血液各成分离开的一重不同，通过离心力将血液各成分离开的一种方法。种方法。l目前主要用于分离血浆，分离血小板及分离白细目前主要用于分离血浆，分离血小板及分离白细胞。胞

5、。l分类：分类：间歇式离心间歇式离心连续式离心连续式离心第4页，本讲稿共22页离心式血浆分离法离心式血浆分离法间歇式离心式血浆分离法间歇式离心式血浆分离法首先采取患者一定数量的血液，通过离心分离，留首先采取患者一定数量的血液，通过离心分离，留取血浆，血小板或白细胞（根据治疗需要），将其取血浆，血小板或白细胞（根据治疗需要），将其余部分返回体内的一种方法。余部分返回体内的一种方法。连续式离心式血浆分离法是将采血，离心分连续式离心式血浆分离法是将采血，离心分离，返血同时进行的一种方法。离，返血同时进行的一种方法。克服了前者处理时间长，体外循环血容量多，血管迷克服了前者处理时间长，体外循环血容量多，

6、血管迷走神经反射等缺点。走神经反射等缺点。可用于血浆交换，清除白细胞，收集血小板、粒可用于血浆交换，清除白细胞，收集血小板、粒细胞，末梢血骨髓干细胞浓缩等。细胞，末梢血骨髓干细胞浓缩等。第5页，本讲稿共22页膜式与离心式血浆分离技术比较膜式与离心式血浆分离技术比较方式方式方式方式优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点膜式膜式膜式膜式无细胞丢失无细胞丢失无细胞丢失无细胞丢失血流量较大（血流量较大（血流量较大（血流量较大（100ml/min100ml/min）无需枸橼酸抗凝无需枸橼酸抗凝无需枸橼酸抗凝无需枸橼酸抗凝需更大的静脉通路需更大的静脉通路需更大的静脉通路需更大的静脉通路(如深静脉留置导管如深静脉

7、留置导管如深静脉留置导管如深静脉留置导管)适合多串联膜分离技术适合多串联膜分离技术适合多串联膜分离技术适合多串联膜分离技术清除效果受滤过系数影响清除效果受滤过系数影响清除效果受滤过系数影响清除效果受滤过系数影响离心式离心式离心式离心式清除效果彻底清除效果彻底清除效果彻底清除效果彻底丢失细胞丢失细胞丢失细胞丢失细胞可进行细胞分离可进行细胞分离可进行细胞分离可进行细胞分离枸橼酸所致低血压、低钙血症、心律紊乱枸橼酸所致低血压、低钙血症、心律紊乱枸橼酸所致低血压、低钙血症、心律紊乱枸橼酸所致低血压、低钙血症、心律紊乱等并发症等并发症等并发症等并发症外周静脉可做血管通路外周静脉可做血管通路外周静脉可做血

8、管通路外周静脉可做血管通路价格昂贵价格昂贵价格昂贵价格昂贵第6页，本讲稿共22页血浆置换适应症血浆置换适应症符合下列条件的疾病可以采用血浆置换：符合下列条件的疾病可以采用血浆置换：被清除物质相对分子质量巨大被清除物质相对分子质量巨大(15000)，一般的血，一般的血液净化技术如血液灌流，高通量血液透析、滤过不能液净化技术如血液灌流，高通量血液透析、滤过不能清除；清除；被清除物质半寿期足够长，所以内源性清除途径远不被清除物质半寿期足够长，所以内源性清除途径远不及血浆置换来得快速；及血浆置换来得快速；被清除物质确实是导致疾病发生、发展的罪魁祸被清除物质确实是导致疾病发生、发展的罪魁祸首，而且传统的

9、药物治疗无效。首，而且传统的药物治疗无效。第7页，本讲稿共22页血浆置换适应症血浆置换适应症 主要分为主要分为3 3类疾病类疾病:类疾病类疾病:指某些疾病诊断一旦明确指某些疾病诊断一旦明确,应立即应立即(或必须或必须)进行血浆置换治疗进行血浆置换治疗 类疾病类疾病:即某些疾病常规治疗无效时即某些疾病常规治疗无效时,则应尽快考虑血则应尽快考虑血浆置换治疗浆置换治疗 类疾病类疾病:临床上有散在的病例报告临床上有散在的病例报告,需要进一步进行需要进一步进行临床验证临床验证第8页，本讲稿共22页血浆置换术适应证血浆置换术适应证疾病类别疾病类别疾病名称疾病名称类类1.血栓性血小板减少性血栓性血小板减少性

10、2.重症肌无力重症肌无力3.无肾功能不全的肺出血肾炎综合征无肾功能不全的肺出血肾炎综合征4.肾功能不全的新月体性肾小球肾炎肾功能不全的新月体性肾小球肾炎5.高黏滞综合征高黏滞综合征(1)原发性原发性(快速进展快速进展)(2)Wegener肉芽肿肉芽肿(3)多结节动脉炎多结节动脉炎6.输血后紫癜输血后紫癜7.甲状腺危象甲状腺危象8.中毒中毒(结合蛋白的毒素结合蛋白的毒素)9.多神经炎型遗传性运动失调症多神经炎型遗传性运动失调症10.家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症类类1.多发性神经根炎多发性神经根炎(吉兰吉兰巴雷综合征巴雷综合征)2.伴有免疫复合物的进行性血管炎伴有免疫复合物的进行性血管炎3

11、.难治性进行性红斑狼疮难治性进行性红斑狼疮4.伴有抑制物的血友病伴有抑制物的血友病5.同种肾移植排斥反应同种肾移植排斥反应6.无肾功能不全的新月体性肾小球肾炎无肾功能不全的新月体性肾小球肾炎疾病类别疾病类别疾病名称疾病名称类类1.类风湿关节炎类风湿关节炎2.多发性硬化症多发性硬化症3.肌萎缩性侧索硬化症肌萎缩性侧索硬化症4.皮肌炎皮肌炎5.幼年型牛皮癣关节炎幼年型牛皮癣关节炎6.伴有肾功能不全的肺出血伴有肾功能不全的肺出血肾炎综合肾炎综合征征7.免疫性血小板减少性紫癜免疫性血小板减少性紫癜8.母婴血型不合母婴血型不合9.弥漫性体血管角质瘤弥漫性体血管角质瘤10.自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶

12、血性贫血11.纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血12.转移性癌症转移性癌症13.白塞病白塞病14.炎症性结肠炎炎症性结肠炎15.预防心脏移植后的免疫排斥反应预防心脏移植后的免疫排斥反应第9页，本讲稿共22页适应症的致病因子 疾病 致病因子 分子量 系统性红斑狼疮 抗 DNA抗体、免疫复合物(IC)15 万 血友病(因子治疗无效)抗 因子抗体 20200 万 类风湿性关节炎 类风湿性因子、IC、IgM 15 万 巨球蛋白血症 IgM 97 万 冷球蛋白血症 冷球蛋白 15 万 高粘度血症 免疫球蛋白 97 万 家族性高胆固醇血症 LDL 220270 万 雷诺病 巨球蛋白 30 万 血

13、小板减小性紫癜 IC 15 万 自身免疫性溶血性贫血 红细胞抗体 15 万 Rh血型不合 抗 D抗体 15 万 支气管哮喘 IgE 19 万 重症肌无力 抗 AchR抗体 15 万 多发性骨髓瘤 IgG、IgA、IgD 15 万 肺出血肾炎综合症 抗肾小球基底膜抗体 15 万 甲状腺危象 游离 T4 7.7 万 急/慢性肝衰竭 芳香族氨基酸 500 万 等与蛋白结合毒素第10页，本讲稿共22页血浆置换治疗在各系统疾病的应用血浆置换治疗在各系统疾病的应用肝脏疾病肝脏疾病血液系统血液系统血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜(TTP)(TTP)免疫性血小板减少性紫癜免疫性血小板减少性紫癜(I

14、TP)(ITP)冷凝集素病冷凝集素病高黏综合征高黏综合征溶血性疾病溶血性疾病巨球蛋白血症巨球蛋白血症第11页，本讲稿共22页血浆置换治疗在各系统疾病的应用血浆置换治疗在各系统疾病的应用神经系统疾病神经系统疾病格林巴利综合征(GBS),重症肌无力(MO)多发性硬化(MS)代谢性疾病代谢性疾病家族性高胆固醇血症甲亢危象肾脏疾病肾脏疾病抗肾小球基底膜(GBM)抗体性肾炎寡免疫复合物型新月体肾炎IgA肾病和紫癜性肾炎肾移植第12页，本讲稿共22页血浆置换治疗在各系统疾病的应用血浆置换治疗在各系统疾病的应用风湿性疾病风湿性疾病 系统性红斑狼疮(SLE)原发性小血管炎重症中毒重症中毒 河豚中毒 毒蘑菇中毒

15、 蜂毒中毒产科中应用产科中应用 母婴血型不合致新生儿溶血 妊娠脂肪肝致肝衰竭第13页，本讲稿共22页单纯血浆置换疗法单纯血浆置换疗法置换液的种类和组成置换液的种类和组成 1.新鲜冰冻血浆 2.人血白蛋白溶液 3.血浆代用品 4.晶体液第14页，本讲稿共22页单纯血浆置换疗法单纯血浆置换疗法置换液的选择置换液的选择 基本原则：缺什么，补什么；补足所需量；基本原则：缺什么，补什么；补足所需量；针对各种置换液的优缺点，互相弥补针对各种置换液的优缺点，互相弥补出入速度大致相同出入速度大致相同,保持血浆胶体渗透压正常保持血浆胶体渗透压正常 并注意维持水、电解质的平衡并注意维持水、电解质的平衡必要时补充凝

16、血因子和免疫球蛋白必要时补充凝血因子和免疫球蛋白晶体和胶体的容积比晶体和胶体的容积比1:21:2为妥，即前为妥，即前1/31/3用晶体，后用晶体，后2/32/3用用5%5%白蛋白白蛋白并非每个患者都必须补充新鲜冰冻血浆，但血栓性血小板减少性紫癜、并非每个患者都必须补充新鲜冰冻血浆，但血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征以及重症肝炎等患者，推荐置换液全部用新鲜冰冻溶血性尿毒症综合征以及重症肝炎等患者，推荐置换液全部用新鲜冰冻血浆。血浆。血浆代用品最大补充量只能占置换液的血浆代用品最大补充量只能占置换液的20%20%，且多于刚开始置换时使用。，且多于刚开始置换时使用。第15页，本讲稿共22页

17、单纯血浆置换疗法单纯血浆置换疗法置换量和频率血浆置换的频度取决于病的严重程置换量和频率血浆置换的频度取决于病的严重程度及疗效度及疗效,多主张每周多主张每周3 34 4次次,亦有学者主张隔亦有学者主张隔日或隔日或隔2 2天天1 1次。次。理论上，一个血浆总量的液体，可以清除理论上，一个血浆总量的液体，可以清除50%50%以上的某一物质，置换至以上的某一物质，置换至1.31.3个血浆量，可清个血浆量，可清除除72%72%，再增加置换量，下降幅度越来越，再增加置换量，下降幅度越来越小，所以认为每次的置换量以患者的血小，所以认为每次的置换量以患者的血浆量浆量1 11.31.3倍为宜。倍为宜。人体血容量

18、的计算公式人体血容量的计算公式:1.PV=1.PV=0.065W(kg)0.065W(kg)(1(1Hct)Hct)2.PV=(1-Hct)(b+cW)2.PV=(1-Hct)(b+cW)b b：常数，男性：常数，男性15301530，女性，女性864 c864 c：常数，男性：常数，男性4141，女性，女性47.247.23.PV=W70(ml)3.PV=W70(ml)(1-Hct(1-Hct）0.910.91第16页，本讲稿共22页单纯血浆置换疗法单纯血浆置换疗法优点优点对致病物质清除相对彻底对致病物质清除相对彻底操作相对简单操作相对简单适用症广泛适用症广泛缺点缺点选择性差，白蛋白，凝血因

19、子以及其他非致病性血液成选择性差，白蛋白，凝血因子以及其他非致病性血液成分的丢失分的丢失需要大量的血浆，增加输血风险和感染几率需要大量的血浆，增加输血风险和感染几率局限性：很难及时获得大量新鲜血浆局限性：很难及时获得大量新鲜血浆第17页，本讲稿共22页双重滤过血浆置换疗法双重滤过血浆置换疗法 DFPP DFPP是一种选择性的血浆分是一种选择性的血浆分离方法离方法 ,它利用两个不同孔径它利用两个不同孔径的滤过器的滤过器 ,其一为血浆分离器其一为血浆分离器,其二为血浆滤过器。由于血浆其二为血浆滤过器。由于血浆滤过器膜孔径不同滤过器膜孔径不同 ,对白蛋白对白蛋白的阻遏率亦不相同的阻遏率亦不相同 ,因

20、而治疗因而治疗时应根据致病物质分子量的不时应根据致病物质分子量的不同选择不同膜孔径的血浆滤过同选择不同膜孔径的血浆滤过器器 ,使之既能保证完全清除致使之既能保证完全清除致病物质病物质 ,又可最大限度地减少又可最大限度地减少白蛋白的丢失。白蛋白的丢失。第18页，本讲稿共22页双重滤过血浆置换疗法双重滤过血浆置换疗法置换液置换液 根据丢弃血浆成份的量补充等量置换液,一般选择4-5%人血白蛋白溶液及羟乙基淀粉或低分子右旋糖酐。血浆处理量及频率血浆处理量及频率 血浆置换过程中,患者体内血浆中抗原,抗体免疫复合 物均逐渐减少,血浆蛋白浓度亦明显下降。此时血管外 蛋白质逐渐进入血管内,使血管内外蛋白质浓度

21、逐步达 到平衡。血浆动力学研究结果显示,一般每隔2448h 置换1次比较适宜。患者血浆处理量=体重1/13(1-Hct)，或1.5-2血 浆量二级分离器的选择 根据致病物质的分子量大小，选择合适的血浆滤过器 第19页，本讲稿共22页双重滤过血浆置换疗法双重滤过血浆置换疗法优点优点蛋白丢失少蛋白丢失少 DFPPDFPP通过选择膜孔径不同的血浆滤过器可以有针对性地对致病物质进行清除。每通过选择膜孔径不同的血浆滤过器可以有针对性地对致病物质进行清除。每 次分离血浆次分离血浆3 34L,4L,仅丢弃仅丢弃500500600 ml600 ml致病血浆致病血浆,保留了大部分白蛋白保留了大部分白蛋白,在给患

22、者在给患者 提供更好治疗的同时提供更好治疗的同时,可以最大限度地减少白蛋白的丢失。可以最大限度地减少白蛋白的丢失。不受不受“血荒血荒”制约制约减少交叉感染减少交叉感染 使用白蛋白置换液使用白蛋白置换液,因此感染等并发症较之单纯血浆置换少因此感染等并发症较之单纯血浆置换少,Siami,Siami等回顾了美国近等回顾了美国近2020年来应用年来应用DFPPDFPP治疗的患者治疗的患者,无无1 1例发生败血症及营养不良综合症。例发生败血症及营养不良综合症。局限性局限性 对致病物质的分子量有一定要求对致病物质的分子量有一定要求 选择性仍相对稍差选择性仍相对稍差 DFPPDFPP对病原体的清除并非特异对

23、病原体的清除并非特异,在致病物质被清除的同时在致病物质被清除的同时,也有其他一些大分子量的物质被也有其他一些大分子量的物质被清除掉清除掉,而免疫吸附疗法而免疫吸附疗法(IP)(IP)可根据疾病的不同选择不同的吸附器可根据疾病的不同选择不同的吸附器,利用免疫吸附剂特异性利用免疫吸附剂特异性清除血浆里的致病因子清除血浆里的致病因子,显然显然,与与IPIP相比相比,DFPP,DFPP特异性明显不如前者。特异性明显不如前者。病因治疗方面的局限病因治疗方面的局限 DFPPDFPP有自己的特殊治疗作用有自己的特殊治疗作用,适应症都与免疫球蛋白增高有关适应症都与免疫球蛋白增高有关,DFPP,DFPP可迅减少

24、这些致病因子在血浆可迅减少这些致病因子在血浆中的浓度中的浓度,却不能阻止它的产生却不能阻止它的产生,所以所以DFPPDFPP并非病因治疗并非病因治疗,不能完全替代免疫抑制剂不能完全替代免疫抑制剂,必须配合免必须配合免疫抑制剂以及其他治疗方能取得更好的效果。疫抑制剂以及其他治疗方能取得更好的效果。第20页，本讲稿共22页白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较优缺点比较置换液置换液置换液置换液优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白无肝炎传染危险无肝炎传染危险无肝炎传染危险无肝炎传染危险价格昂贵价格昂贵价格昂贵价格昂贵可在室温下保存可在室温下保存可在室温下保存可

25、在室温下保存无凝血因子无凝血因子无凝血因子无凝血因子过敏反应少见过敏反应少见过敏反应少见过敏反应少见无免疫球蛋白无免疫球蛋白无免疫球蛋白无免疫球蛋白无需无需无需无需ABOABO血型相配血型相配血型相配血型相配新鲜冷冻血浆新鲜冷冻血浆新鲜冷冻血浆新鲜冷冻血浆(FFP)(FFP)含凝血因子含凝血因子含凝血因子含凝血因子肝炎，肝炎，肝炎，肝炎，HIVHIV传染危险传染危险传染危险传染危险含免疫球蛋白含免疫球蛋白含免疫球蛋白含免疫球蛋白过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应含补体含补体含补体含补体溶血反应溶血反应溶血反应溶血反应含一些有益因子含一些有益因子含一些有益因子含一些有益因子枸橼酸所致低钙血症枸橼酸所致低钙血症枸橼酸所致低钙血症枸橼酸所致低钙血症ABOABO血型必须相符合血型必须相符合血型必须相符合血型必须相符合需要解冻需要解冻需要解冻需要解冻第21页，本讲稿共22页血浆吸附疗法血浆吸附疗法非特异血浆吸附非特异血浆吸附特异性血浆吸附特异性血浆吸附胆红素吸附免疫吸附 第22页，本讲稿共22页