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1、慢性心衰中西医治疗第1页，本讲稿共48页慢性心力衰竭定义：慢性心力衰竭定义：心力衰竭是由于任何原心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤，引起心肌结构和功能的变化，因的初始心肌损伤，引起心肌结构和功能的变化，最终导致心室泵血和（或）充盈功能降低。主要表最终导致心室泵血和（或）充盈功能降低。主要表现呼吸困难，无力，和液体储留。心衰是一种进行现呼吸困难，无力，和液体储留。心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍通过心肌结构不断发展。床亦处于稳定阶段，仍通过心肌结构不断发展。第2页，本讲稿共48页心力衰竭患者的临床评定心力
2、衰竭患者的临床评定心力衰竭患者的临床评定心力衰竭患者的临床评定一、临床评估一、临床评估 1.1 心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断 A 左心室增大、左心室收缩末期容量增加左心室增大、左心室收缩末期容量增加 B LVEF40。C 心脏病史、症状及体征心脏病史、症状及体征 D 有无呼吸困难、乏力和水肿有无呼吸困难、乏力和水肿第3页，本讲稿共48页1.2 1.2 评估所采用的方法和手段评估所采用的方法和手段评估所采用的方法和手段评估所采用的方法和手段 A 根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病因线索因线索 B 二维超声心动图二维超声心动图(2DE)及多普勒
3、超声及多普勒超声 观察心脏各腔室内径（观察心脏各腔室内径（LV 1.5cm)室壁厚度及运动程度室壁厚度及运动程度 各腔室内的血流动力学、压力、流速（各腔室内的血流动力学、压力、流速（LAP12mmHg）左室左室LVEF和左室和收缩末期容量指数和左室和收缩末期容量指数(LVESVI)(LVEF40 LVESVI 45 ml/m2)第4页，本讲稿共48页C 核素心室造影及核素心肌灌注显像核素心室造影及核素心肌灌注显像 测定左室容量、测定左室容量、LVEF及室壁运动。显像可诊断心肌及室壁运动。显像可诊断心肌缺血和心肌梗死；缺血和心肌梗死；D X线影像学线影像学 提供心脏增大、肺淤血、肺水肿提供心脏增
4、大、肺淤血、肺水肿E 心电图心电图 提供心肌梗死，左室肥厚及心律失常信息提供心肌梗死，左室肥厚及心律失常信息F 心肌活检心肌活检 有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。第5页，本讲稿共48页G 冠状动脉造影和左心室造影冠状动脉造影和左心室造影可提供冠状动脉病变的范围、部位和程度；可提供冠状动脉病变的范围、部位和程度；鉴别缺血性和非缺血性心肌病；鉴别缺血性和非缺血性心肌病；评价左心室功能和左心室内径；评价左心室功能和左心室内径；观察室壁运动情况，是否有室壁瘤；观察室壁运动情况，是否有室壁瘤；H 心肌存活性的判断心肌存活性的判断小剂量多巴酚丁胺超声心动图负
5、荷试验小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE)；PET CT 第6页，本讲稿共48页1.3 心功能不全阶段和程度的判断心功能不全阶段和程度的判断1.3.1 心力衰竭的发展分心力衰竭的发展分4个阶段（不断发展的过程）个阶段（不断发展的过程）阶段阶段A:患者存在发展为心衰的原发疾病如高血压、冠患者存在发展为心衰的原发疾病如高血压、冠 心病、心肌病、糖尿病、风心病等，但尚无心心病、心肌病、糖尿病、风心病等，但尚无心 衰的症状和体征，亦无心脏结构显著异常；衰的症状和体征，亦无心脏结构显著异常；阶段阶段B：有导致心衰的结构异常，从未有心衰的症状：有导致心衰的结构异常，从未有心衰的症状 和体征，如左心
6、室肥厚、陈旧性小面积心梗、和体征，如左心室肥厚、陈旧性小面积心梗、轻度瓣膜病变；轻度瓣膜病变；第7页，本讲稿共48页阶段阶段C：已经发生严重心脏重构（即心脏扩大、肥厚、纤维化），并有：已经发生严重心脏重构（即心脏扩大、肥厚、纤维化），并有轻度心力衰竭的征象或临床表现；轻度心力衰竭的征象或临床表现；阶段阶段D:有心脏结构严重异常；接受治疗，仍有心衰症状；因心衰有心脏结构严重异常；接受治疗，仍有心衰症状；因心衰反复住院，或等待心脏移植的病人，或接受心力衰竭临终关怀的病反复住院，或等待心脏移植的病人，或接受心力衰竭临终关怀的病人；人；第8页，本讲稿共48页1.3.2 影响心力衰竭的其他情况影响心力衰
7、竭的其他情况根据心功能恶化来判断为主，其他尚有一些有用指标：根据心功能恶化来判断为主，其他尚有一些有用指标：1）心律失常：房颤、室早、束支传导阻滞等；）心律失常：房颤、室早、束支传导阻滞等；2）电解质紊乱；）电解质紊乱；3）利尿剂使用剂量；）利尿剂使用剂量；4）肝肾功能障碍；）肝肾功能障碍；5）饮食量；）饮食量；6）伴发疾病如糖尿病，脑血管疾病；）伴发疾病如糖尿病，脑血管疾病；7）房室内径；）房室内径；8）冠状动脉病变范围及部位）冠状动脉病变范围及部位第9页，本讲稿共48页2.心力衰竭的预防心力衰竭的预防 2.1 治疗引起心衰的原发病治疗引起心衰的原发病2.2 防止心肌进一步损伤防止心肌进一步
8、损伤 第10页，本讲稿共48页3.心力衰竭的治疗方案心力衰竭的治疗方案以往心衰的治疗，主要是指心功能以往心衰的治疗，主要是指心功能级的患者，新的观点是依级的患者，新的观点是依据心衰的四个阶段，采取不同的治疗措施据心衰的四个阶段，采取不同的治疗措施.1 阶段阶段A 控制高血压控制高血压 治疗血脂异常治疗血脂异常 避免增加心力衰竭的引发如吸烟、酗酒避免增加心力衰竭的引发如吸烟、酗酒 伴动脉硬化、高血压、糖尿病病人使用伴动脉硬化、高血压、糖尿病病人使用ACE抑制剂抑制剂 控制室上速的心室率控制室上速的心室率 治疗甲状腺疾病治疗甲状腺疾病第11页，本讲稿共48页.2 阶段阶段B 无症状左室收缩功能不全
9、的患者无症状左室收缩功能不全的患者 1 心肌梗死患者使用心肌梗死患者使用ACE抑制剂抑制剂 2 射血分数降低患者无论有无心肌梗死均使用射血分数降低患者无论有无心肌梗死均使用 ACE抑制剂抑制剂 3 近期心肌梗死患者使用近期心肌梗死患者使用-受体阻滞剂受体阻滞剂 4 明显瓣膜狭窄或返流者，行瓣膜置换或修补明显瓣膜狭窄或返流者，行瓣膜置换或修补 5 定期评价心力衰竭的症状和体征定期评价心力衰竭的症状和体征 6 阶段阶段A的治疗方法的治疗方法 第12页，本讲稿共48页.3 阶段阶段C 有症状左室功能不良的患者有症状左室功能不良的患者 1 体液潴留者使用利尿剂体液潴留者使用利尿剂 2 使用使用ACE抑
10、制剂抑制剂 3 病情稳定使用病情稳定使用-受体阻滞剂受体阻滞剂，近期无水肿，近期无水肿 或轻微，不需使用静脉正性肌力药物或轻微，不需使用静脉正性肌力药物 4 有症状者使用洋地黄有症状者使用洋地黄 5 停止使用大多数抗心律失常药物、钙拮抗剂、停止使用大多数抗心律失常药物、钙拮抗剂、非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 6 阶段阶段A、B的治疗药物的治疗药物 7 ARB可用于已经使用洋地黄、利尿剂、可用于已经使用洋地黄、利尿剂、-受体阻滞受体阻滞 剂的患者；因咳嗽、血管性水肿不能耐受剂的患者；因咳嗽、血管性水肿不能耐受ACE抑制抑制 剂的心力衰竭患者剂的心力衰竭患者 8 可以使用螺内酯可以使用螺内酯第13
11、页，本讲稿共48页.4 阶段阶段D 终末期顽固性心力衰竭终末期顽固性心力衰竭1 及时治疗液体潴留及时治疗液体潴留2 有适应症者心脏移植有适应症者心脏移植3 用于阶段用于阶段ABC的治疗措施的治疗措施 第14页，本讲稿共48页慢性心力衰竭的程度判断：慢性心力衰竭的程度判断：慢性心衰分期慢性心衰分期NYHA心功能分级心功能分级6分钟步行试验分钟步行试验BNP 和和NT-proBNP第15页，本讲稿共48页n阶段阶段A:“前心衰阶段前心衰阶段”。患者存在发展为心衰的原发疾病如高。患者存在发展为心衰的原发疾病如高血压、冠心病、心肌病、糖尿病、风心病等，但尚无心衰的症血压、冠心病、心肌病、糖尿病、风心病
12、等，但尚无心衰的症状和体征，亦无心脏结构显著异常；状和体征，亦无心脏结构显著异常；n阶段阶段B：“前临床心衰阶段前临床心衰阶段”。有导致心衰的结构异常，从。有导致心衰的结构异常，从未有心衰的症状和体征，如左心室肥厚、陈旧性小面积心梗、未有心衰的症状和体征，如左心室肥厚、陈旧性小面积心梗、轻度瓣膜病变；轻度瓣膜病变；n阶段阶段C：“临床心衰阶段临床心衰阶段”。已经发生严重心脏重构（即心。已经发生严重心脏重构（即心脏扩大、肥厚、纤维化），并有轻度心力衰竭的征象或临床脏扩大、肥厚、纤维化），并有轻度心力衰竭的征象或临床表现；表现；阶段阶段D:“难治性终末期心衰阶段难治性终末期心衰阶段”。有心脏结构严
13、重异常；接受。有心脏结构严重异常；接受治疗，仍有心衰症状；因心衰反复住院，或等待心脏移植的病人，治疗，仍有心衰症状；因心衰反复住院，或等待心脏移植的病人，或接受心力衰竭临终关怀的病人；或接受心力衰竭临终关怀的病人；第16页，本讲稿共48页I级：日常活动无心力衰竭症状级：日常活动无心力衰竭症状 级：日常活动出现心力衰竭症状级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力呼吸困难、乏力)级：低于日常活动出现心力衰竭症状级：低于日常活动出现心力衰竭症状级：在休息时出现心力衰竭症状级：在休息时出现心力衰竭症状心力衰竭患者的心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完与心功能分级症状并非完全一致全一致第17
14、页，本讲稿共48页n 6分钟步行试验分钟步行试验n此方法安全，简单，易行。不但能评价病人的运动耐此方法安全，简单，易行。不但能评价病人的运动耐力，而且可预测患者预后。根据力，而且可预测患者预后。根据US-Carvedi lol 设定的设定的标准标准6分钟步行距离小于分钟步行距离小于150米为重度心衰，米为重度心衰，150-450米米为中重度心衰，大于为中重度心衰，大于450米为轻度心衰米为轻度心衰第18页，本讲稿共48页BNP和NT-pro BNP大多数心衰呼吸困难的患者大多数心衰呼吸困难的患者BNP在在400pg/ml以上。以上。BNP在在100pg/ml时不支持心衰的诊断；时不支持心衰的诊
15、断；BNP在在100-400pg/ml之之间还应考虑其他原因：肺栓塞、慢阻肺、心衰代偿期等。间还应考虑其他原因：肺栓塞、慢阻肺、心衰代偿期等。50岁以上的人岁以上的人NT-proBNP900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异诊断心衰的敏感性和特异性分别为性分别为91%和和80%；NT-proBNP 300pg/ml为正常，可排为正常，可排除心衰，其阴性预测值为除心衰，其阴性预测值为99%。ESC指南规定：指南规定：NT-proBNP 400pg/ml，可基本排除心衰；，可基本排除心衰；NT-proBNP在在400-2000pg/ml之间，为可能心衰；之间，为可能心衰；NT-proBNP 2000
16、pg/ml，可基本诊断心衰。，可基本诊断心衰。第19页，本讲稿共48页4.心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗4.1 利尿剂利尿剂 4.1.1使用理由使用理由A 数天内就可降低肺淤血、外周水肿数天内就可降低肺淤血、外周水肿B 惟一能够充分控制心力衰竭液体潴留的药物惟一能够充分控制心力衰竭液体潴留的药物 C 利尿剂是其他治疗心力衰竭药物的基础利尿剂是其他治疗心力衰竭药物的基础 第20页，本讲稿共48页4.1.2 临床应用临床应用A 剂量剂量:呋噻米每日呋噻米每日20mg,氢氯噻嗪每日氢氯噻嗪每日25mg 并逐渐增加剂量直至尿量增加；病情控制并逐渐增加剂量直至尿量增加；病情控制 后即可以最小有效量
17、长期维持后即可以最小有效量长期维持B 心力衰竭进展恶化，有利尿剂抵抗者心力衰竭进展恶化，有利尿剂抵抗者 静脉应用利尿剂：如速尿持续静滴静脉应用利尿剂：如速尿持续静滴(15mg/h)短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(25 gkg-1min-1)2种或种或2种以上利尿剂联合使用种以上利尿剂联合使用 第21页，本讲稿共48页4.2 ACE抑制剂抑制剂4.2.1使用理由使用理由A 抑制抑制RAS;B 作用于激肽酶作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，提高缓，抑制缓激肽的降解，提高缓 激肽水平激肽水平第22页，本讲稿共48页4.2.3 适应证：适应证：A 慢性心力衰竭慢性心
18、力衰竭(轻、中、重度轻、中、重度)患者的长期治疗患者的长期治疗 B LVEF2252umol/L)C 高血钾症高血钾症(55 mmol/L)D 低血压低血压(收缩压收缩压2252umol/L应停应停用用 C 高血钾：血钾高血钾：血钾55 mmol/L，应停用，应停用ACE抑制剂。抑制剂。D 咳嗽：改用咳嗽：改用Ang受体阻滞剂。受体阻滞剂。E 血管性水肿：罕见血管性水肿：罕见(1)，声带水肿可致呼吸困难，声带水肿可致呼吸困难第25页，本讲稿共48页4.3-受体阻滞剂受体阻滞剂4.2.1使用理由使用理由:衰竭心脏去甲肾上腺素衰竭心脏去甲肾上腺素(NE)的浓度产生心肌细胞的损伤的浓度产生心肌细胞的
19、损伤,1受体过度表达受体过度表达,心肌细胞凋亡增加。因此有理由应用心肌细胞凋亡增加。因此有理由应用-受体阻滞受体阻滞剂改善心衰的病理过程。剂改善心衰的病理过程。第26页，本讲稿共48页4.3.3适应证：适应证：所有所有NYHA心功能心功能、级患者病情稳定，级患者病情稳定，LVEF40者者 4.3.4 禁忌证：禁忌证：支气管哮喘、心动过缓支气管哮喘、心动过缓(心率心率60次次/min)、二度及以上房室传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器除非已安装起搏器)、明显水肿者、明显水肿者 第27页，本讲稿共48页4.3.5 使用时注意点：使用时注意点：A：-受体阻滞剂使用受体阻滞剂使用2-3
20、月后才出现明显疗效；月后才出现明显疗效；B：急性心力衰竭、心功能：急性心力衰竭、心功能级患者，不能作为级患者，不能作为“抢救抢救”用药。用药。对难治对难治性心力衰竭需静脉应用正性肌力药物者，不考虑应用；性心力衰竭需静脉应用正性肌力药物者，不考虑应用；C：一般在应用：一般在应用ACE抑制剂和利尿剂基础上加用抑制剂和利尿剂基础上加用-受体阻滞剂；受体阻滞剂；D：有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用；：有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用；E：-受体阻滞剂必须从小剂量开始受体阻滞剂必须从小剂量开始(美托洛尔美托洛尔12.5mg/d、比索、比索洛尔洛尔1.25 mg/d、卡维地洛、卡维地洛
21、3.125 mg，2次次d)，每，每2-4周剂量加周剂量加倍。倍。第28页，本讲稿共48页4.3.6 使用时监测指标使用时监测指标A：血压：一般在首剂或加量的：血压：一般在首剂或加量的2448 h内发生。可内发生。可 将将ACE抑制剂减量；抑制剂减量；B:心率：不应心率：不应55次次min，应将，应将受体阻滞剂减量或停用；受体阻滞剂减量或停用；C：心衰及浮肿程度是否加重：加大利尿剂用量。：心衰及浮肿程度是否加重：加大利尿剂用量。第29页，本讲稿共48页4.4 洋地黄制剂洋地黄制剂4.4.1 临床应用临床应用A 早期心衰患者，不必使用，除非合并房颤；首先早期心衰患者，不必使用，除非合并房颤；首先
22、 使用使用ACE抑制剂和抑制剂和-受体阻滞剂受体阻滞剂 B 有症状的心衰，有症状的心衰，级心衰，应与利尿剂、级心衰，应与利尿剂、ACE抑制剂和抑制剂和-受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用C 急性左心衰，亦非首选药物急性左心衰，亦非首选药物D 二度或三度房室传导阻滞或严重窦缓、窦房阻滞、二度或三度房室传导阻滞或严重窦缓、窦房阻滞、无永久起搏器保护的患者，不能使用无永久起搏器保护的患者，不能使用E 与胺碘酮、与胺碘酮、-受体阻滞剂合用时须谨慎受体阻滞剂合用时须谨慎F 剂量：剂量：0.1250.25 mg/d；快速房颤者，头三天；快速房颤者，头三天 可用剂量可用剂量 0.3750.50 mg/d第
23、30页，本讲稿共48页4.4.3 不良反应：不良反应：A 心律失常心律失常:室性早搏、房室传导阻滞室性早搏、房室传导阻滞B 胃肠道症状胃肠道症状C 发生不良反应的原因：低血钾、低血镁、合并使用发生不良反应的原因：低血钾、低血镁、合并使用 维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮等维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮等 第31页，本讲稿共48页其他非标准治疗有效药物其他非标准治疗有效药物1.醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 1.1作用机理作用机理A 醛固酮（醛固酮（ALD)具有激活交感神经作用具有激活交感神经作用B 引起独立于引起独立于Ang及与及与Ang共同作用于心脏，有不良作用。共同作用于心脏，有不良作用。实验证实，引起心
24、肌纤维化。实验证实，引起心肌纤维化。ALD可使左、右心室可使左、右心室、型胶原型胶原mRNA表达增加表达增加 C ALD 引起低钾、低镁引起低钾、低镁D 心衰患者心衰患者ALD高高 第32页，本讲稿共48页1.2 临床应用临床应用A RALES(Randomized Aldactone Evaluation Study)1663例缺血性心肌病例缺血性心肌病 24个月个月 在常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯在常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯 剂量剂量12.5mg/d,25mg/d 结果总死亡率降低结果总死亡率降低27，因心力衰竭住院率降低，因心力衰竭住院率降低36B 建议建议:级心力衰竭
25、患者，可应用小剂量的螺内酯级心力衰竭患者，可应用小剂量的螺内酯 20mg/d。轻、中度。轻、中度心力衰竭的不确定其疗效心力衰竭的不确定其疗效第33页，本讲稿共48页2.Ang受体阻滞剂受体阻滞剂 作用：作用：Ang受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)可阻断可阻断Ang 和和Ang1受体受体结合，发挥有利的效应。结合，发挥有利的效应。ARB对缓激肽的代谢无影响，不会对缓激肽的代谢无影响，不会产生咳嗽不良反应。产生咳嗽不良反应。试验：试验：2000年年AHA会议上宣布了会议上宣布了Val-HeFT试验的结果，试验的结果，观察对象：观察对象：心力衰竭患者心力衰竭患者 方法：常规治疗基础上方法：常规治疗基础
26、上(ACE抑制剂和抑制剂和-受体阻滞剂者受体阻滞剂者)加用加用 缬沙缬沙坦或安慰剂坦或安慰剂 例数：例数：5010例例 随访：随访：2年年 结果：病死率、病残率联合终点的危险性降低结果：病死率、病残率联合终点的危险性降低13.3，住院率下，住院率下降降27.5(p=0.00001)。第34页，本讲稿共48页临床应用建议临床应用建议 A 不能耐受不能耐受ACE抑制剂者，可用抑制剂者，可用ARB代替。代替。B 心衰患者有使用心衰患者有使用ACE抑制剂的指征仍以抑制剂的指征仍以ACE抑制剂抑制剂 为首为首选。选。C 心力衰竭患者对心力衰竭患者对-受体阻滞剂有禁忌证时，可缬受体阻滞剂有禁忌证时，可缬
27、沙坦与沙坦与ACE抑制剂合用。抑制剂合用。第35页，本讲稿共48页3.钙拮抗剂钙拮抗剂 A 钙拮抗剂不宜用于治疗心力衰竭，缺乏治疗心衰的有钙拮抗剂不宜用于治疗心力衰竭，缺乏治疗心衰的有力证据力证据B 心力衰竭患者合并高血压或心绞痛，在其他治疗无心力衰竭患者合并高血压或心绞痛，在其他治疗无 效时，效时，可选用氨氯地平和非洛地平。有令人信服的可选用氨氯地平和非洛地平。有令人信服的 证据表明氨氯证据表明氨氯地平对存活率无不利影响。地平对存活率无不利影响。第36页，本讲稿共48页终末期顽固性心衰的治疗终末期顽固性心衰的治疗1.体液潴留的治疗体液潴留的治疗 a 大剂量利尿剂大剂量利尿剂 b 二种利尿剂合
28、用二种利尿剂合用 c 加用多巴胺或多巴酚丁胺（增加肾血流量）加用多巴胺或多巴酚丁胺（增加肾血流量）2.神经体液抑制剂的应用神经体液抑制剂的应用 a 收缩压低于收缩压低于90mmHg，周围低灌注者，开始不，周围低灌注者，开始不能使用能使用 ACE抑制剂者和抑制剂者和-受体阻滞剂受体阻滞剂 b 晚期心衰患者，使用晚期心衰患者，使用ACE抑制剂更易出现肾功不全抑制剂更易出现肾功不全 和和 低血压，使用低血压，使用-受体阻滞剂更易使心衰恶化受体阻滞剂更易使心衰恶化第37页，本讲稿共48页3.使用静脉血管扩张剂使用静脉血管扩张剂 a 硝酸甘油、单硝酸酯类，在血容量不低的情况硝酸甘油、单硝酸酯类，在血容量
29、不低的情况下，下，谨慎使用，可改善心功能；谨慎使用，可改善心功能；b 有二尖瓣返流者，使用硝普纳，可改善症状有二尖瓣返流者，使用硝普纳，可改善症状 4.短期使用多巴酚丁胺或米力农，部分病例可延长生命，短期使用多巴酚丁胺或米力农，部分病例可延长生命，改善症状；改善症状；5.机械外科方法机械外科方法 心脏移植心脏移植第38页，本讲稿共48页慢性心衰中医中药治疗慢性心衰中医中药治疗 第39页，本讲稿共48页病机：病机：心衰病程较长，早期到终末期，症状证候心衰病程较长，早期到终末期，症状证候演变较多，在阴阳、脏腑、气血、津液等多个层演变较多，在阴阳、脏腑、气血、津液等多个层次产生较为复杂的盛衰虚实变化
30、。概括为三个字：次产生较为复杂的盛衰虚实变化。概括为三个字：“虚虚”、“瘀瘀”、“水水”。第40页，本讲稿共48页气虚血瘀气虚血瘀 主症：气短心慌，活动时及劳累时明显，可伴胸闷胸主症：气短心慌，活动时及劳累时明显，可伴胸闷胸痛，头晕乏力，失眠多梦，两颧暗红，舌质暗或见瘀痛，头晕乏力，失眠多梦，两颧暗红，舌质暗或见瘀斑瘀点，舌苔白，脉细涩而数。斑瘀点，舌苔白，脉细涩而数。此型患者多见于心衰早期，此型患者多见于心衰早期，NYHA心功能分级为心功能分级为级、级、级，病位主要在心、肺。治以加味保元汤。级，病位主要在心、肺。治以加味保元汤。第41页，本讲稿共48页保元汤保元汤出自明代魏桂岩所著的博爱心鉴
31、，组出自明代魏桂岩所著的博爱心鉴，组成：人参、黄芪、甘草、肉桂。成：人参、黄芪、甘草、肉桂。主要作用在温阳，温而不燥，补而不滞，但其活血主要作用在温阳，温而不燥，补而不滞，但其活血之力稍弱。之力稍弱。治疗气虚血瘀型心衰，原方基础上加丹参、川芎、赤芍，治疗气虚血瘀型心衰，原方基础上加丹参、川芎、赤芍，名为加味保元汤。名为加味保元汤。第42页，本讲稿共48页加减：加减：形寒肢冷，并发劳力型心绞痛，尤其是形寒肢冷，并发劳力型心绞痛，尤其是寒冷诱发者，加瓜蒌、薤白、干姜，重用肉桂或寒冷诱发者，加瓜蒌、薤白、干姜，重用肉桂或桂心；桂心；肺心病心衰伴轻度肺淤血，肺通气及弥散功能障肺心病心衰伴轻度肺淤血，肺
32、通气及弥散功能障碍，气短显著者加葶苈子、蛤蚧尾研末冲服；碍，气短显著者加葶苈子、蛤蚧尾研末冲服；口干渴，盗汗明显者加玉竹、地骨皮，另服生口干渴，盗汗明显者加玉竹、地骨皮，另服生脉饮；高血压性心脏病左室肥厚加红花、地龙、脉饮；高血压性心脏病左室肥厚加红花、地龙、三七粉冲服。三七粉冲服。第43页，本讲稿共48页中阳亏虚，水饮内停中阳亏虚，水饮内停主症：心悸气短，形寒肢冷，食欲不振或兼呕主症：心悸气短，形寒肢冷，食欲不振或兼呕恶，小便短少，肝脾肿大，水肿，舌淡苔白滑，恶，小便短少，肝脾肿大，水肿，舌淡苔白滑，脉沉细。脉沉细。此型多见于心衰发展至中期，或以右心功能不全为主此型多见于心衰发展至中期，或以
33、右心功能不全为主者。者。NYHA心功能分级为心功能分级为级级-级，病位主要在心、级，病位主要在心、肺、脾。肺、脾。治以苓桂术甘汤加味。基本方：茯苓、桂枝、治以苓桂术甘汤加味。基本方：茯苓、桂枝、白术、炙甘草、丹参、桃仁。白术、炙甘草、丹参、桃仁。第44页，本讲稿共48页加减：加减：动则气喘或合并心绞痛者加人参、生黄芪；动则气喘或合并心绞痛者加人参、生黄芪；肺淤血显著或伴肺水肿者加葶苈子、苏子；肺淤血显著或伴肺水肿者加葶苈子、苏子；胃肠道淤血心下痞塞，干呕或呕吐明显者加姜半夏、砂胃肠道淤血心下痞塞，干呕或呕吐明显者加姜半夏、砂仁、陈皮、佩兰；仁、陈皮、佩兰；肝脾肿大者加鳖甲、三棱、莪术；肝脾肿大
34、者加鳖甲、三棱、莪术；水肿明显者加猪苓、泽泻、冬瓜皮水肿明显者加猪苓、泽泻、冬瓜皮。第45页，本讲稿共48页肾阳虚衰，水饮泛滥肾阳虚衰，水饮泛滥主症：心悸怔忡，气短喘息，甚至端坐呼吸，或咯粉主症：心悸怔忡，气短喘息，甚至端坐呼吸，或咯粉红色泡沫样痰，形寒肢厥，面色苍白，下肢水肿或重红色泡沫样痰，形寒肢厥，面色苍白，下肢水肿或重度水肿，尿少或少尿，唇舌紫暗，脉微细欲绝。此型度水肿，尿少或少尿，唇舌紫暗，脉微细欲绝。此型相当于重度全心衰或心源性休克阶段，。相当于重度全心衰或心源性休克阶段，。NYHA心功心功能分级为能分级为级或终末期心衰多属此证。治以真武汤化级或终末期心衰多属此证。治以真武汤化裁。
35、裁。基本方：茯苓、芍药、生姜、白术、附子、丹参、桃仁。基本方：茯苓、芍药、生姜、白术、附子、丹参、桃仁。第46页，本讲稿共48页少尿或无尿，加猪苓、车前子、冬瓜皮、泽泻；少尿或无尿，加猪苓、车前子、冬瓜皮、泽泻；腹水甚者，并用黑白丑末吞服。腹水甚者，并用黑白丑末吞服。肺淤血、肺水肿咯血者，加旋复花、苏子霜、大小蓟、侧柏叶，并三七粉冲服；肺淤血、肺水肿咯血者，加旋复花、苏子霜、大小蓟、侧柏叶，并三七粉冲服；胸腔积液或心包积液显著者加己椒苈黄汤；胸腔积液或心包积液显著者加己椒苈黄汤；心悸甚伴合并快速性心律失常，如房颤、房速、频发室性早搏者，加琥珀末（冲服）、珍珠母、心悸甚伴合并快速性心律失常，如房
36、颤、房速、频发室性早搏者，加琥珀末（冲服）、珍珠母、苦参；苦参；过缓心律失常如病态窦房结综合征时，加红参另煎兑入；过缓心律失常如病态窦房结综合征时，加红参另煎兑入；长期大量利尿剂应用引起代谢性碱中毒，出现口烦渴，舌光红无苔、烦躁者加生地、长期大量利尿剂应用引起代谢性碱中毒，出现口烦渴，舌光红无苔、烦躁者加生地、玄参、石斛、芦根；玄参、石斛、芦根；合并感染长期应用广谱抗生素引起伪膜性肠炎，病人腹泻频繁难止，是脱证之兆，应合并感染长期应用广谱抗生素引起伪膜性肠炎，病人腹泻频繁难止，是脱证之兆，应并用保元汤加罂粟壳；并用保元汤加罂粟壳；厥脱既成，心源性休克时静脉应用参附注射液或生麦注射液。厥脱既成，心源性休克时静脉应用参附注射液或生麦注射液。第47页，本讲稿共48页感谢聆听！第48页，本讲稿共48页