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1、急性腹痛科内讲课稿第1页，本讲稿共76页急性腹痛早识别早诊断的意义患者患者最最常见的主诉常见的主诉医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学处理不当处理不当最最易产生纠纷易产生纠纷起起病病急急,病病因因繁繁杂杂，病病情情多多变变，涉涉及及学学科科广，诊断处理不当，常可造成恶果广，诊断处理不当，常可造成恶果。尽尽快快作作出出诊诊断断，防防误误诊诊、漏漏诊诊及及误误治治，从而改善预后从而改善预后。第2页，本讲稿共76页 按学科分类（四类）：按学科分类（四类）：内科急腹症内科急腹症 外科急腹症外科急腹症 妇产科急腹症妇产科急腹症 儿科急腹症儿科急腹症第3页，本讲稿共76页按病变性质分类（六类）：按病变性质
2、分类（六类）：炎症性急腹症炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症出血性急腹症 损伤性急腹症损伤性急腹症 引起急腹症的其它疾病引起急腹症的其它疾病（非真性急腹（非真性急腹症）症）第4页，本讲稿共76页腹痛的分类与临床特点腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。反应的警戒信号。第5页，本讲稿共76页1按神经支配、传导途径不同分类：按神经支配、传导途径不同分类：躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）
3、：躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹腹部脊神经受刺激部脊神经受刺激内脏性腹痛：内脏神经受刺激内脏性腹痛：内脏神经受刺激感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（区称为海德氏带（Heads Zones）。）。第6页，本讲稿共76页躯体性腹痛的特点：躯体性腹痛的特点：痛阈较低、痛觉敏感痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确定位明确 植
4、物神经反射缺如或少见植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。体格检查特点是肌紧张、反跳痛。第7页，本讲稿共76页内脏性腹痛的特点：内脏性腹痛的特点：痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感症、缺血、牵拉敏感疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关常伴有植物神经反射常伴有植物神经反射,体格检查特点为压体格检查特点为压 痛或深压痛。痛或深压痛。第8页，本讲稿共76页2按引起的病变部位不同分为：按引起的病变部位不同分
5、为：真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）第9页，本讲稿共76页3按疼痛的性质和主观感觉不同分为：按疼痛的性质和主观感觉不同分为：阵发性腹痛阵发性腹痛 持续性腹痛持续性腹痛 持续性伴阵发性加重持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛烧灼样腹痛 刀割样腹痛刀割样腹痛 顶钻样腹痛顶钻样腹痛 搏动性腹痛搏动性腹痛 胀痛胀痛 钝痛（隐痛）钝痛（隐痛）第10页，本讲稿共76页四、急腹症的诊断方法四、急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快稳、准、快
6、”贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程 “三定三定”（定位、定性、定因诊断）（定位、定性、定因诊断）第11页，本讲稿共76页诊断方法及要点：诊断方法及要点：1收集病史是打开诊断门户的钥匙收集病史是打开诊断门户的钥匙要求：要求：对病人热情，取得病人信任和配合对病人热情，取得病人信任和配合;既要针对性系统化，又要注意提问方式，以既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导防暗示或诱导;艺术性与真实性相结合，最终达到系统、艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。真实而又重点突出。第12页，本讲稿共76页内容：内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚
7、姻婚姻主诉和现病史；主诉和现病史；既往史；既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史个人史：婚姻、生育、月经史、家族史而重点是腹痛。而重点是腹痛。第13页，本讲稿共76页2体格检查是诊断、思维的客观依据体格检查是诊断、思维的客观依据腹部检查基本要求：腹部检查基本要求：a.标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40 60,双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧b.充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线两侧至腋后线c.检查顺序：检查顺序：“视、触、叩、听视、触、叩、听”最好再加上最好再加上“肛、殖、量、
8、穿肛、殖、量、穿”。第14页，本讲稿共76页（1）视诊（内容）视诊（内容）腹部呼吸运动：腹部呼吸运动：腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形：腹部外形：腹部隆起腹部隆起 腹部凹陷腹部凹陷蠕动波及肠型：蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴：腹股沟、外生殖器、会阴：第15页，本讲稿共76页（3）叩诊（内容）：）叩诊（内容）：腹胀性质：气、液、实性腹胀性质：气、液、实性 腹水：少量：移动性浊音（腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右）左右）大量：蛙状腹大量：蛙状腹 肝、脾、肾膀胱肿块：肝、脾、肾膀胱肿块：第16页，本讲稿共76页（4）听诊（内容）：）听诊（内容）：肠鸣
9、音：肠鸣音：原则：四个象限每个象限原则：四个象限每个象限5分钟，时间紧急时分钟，时间紧急时以右下象限近脐部为准，以右下象限近脐部为准，不少于不少于1分钟。分钟。第17页，本讲稿共76页（5）“肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械，检查，无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。诊、漏诊有很大帮助。肛：肛门指检、肛镜检查肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖及阴道检查殖：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术穿：腹腔穿刺及灌洗术第18页，本讲稿共76页诊断
10、性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、部位、诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、部位、方法、结果判断。方法、结果判断。阳性指标：阳性指标：穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液明是尿液 灌洗液镜下红细胞达灌洗液镜下红细胞达0.11012/L(105/mm3)，或，或白细胞大于白细胞大于0.5109/L(500个个/mm3)；淀粉酶超过淀粉酶超过100索氏单位（索氏单位（100/L）；）；灌洗液中发出细菌者。灌洗液中发出细菌者。第19页，本讲稿共76页3辅助检查是诊断思维的重要依据辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立
11、首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。足于病史和体格检查。适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。是诊断的重要依据。第20页，本讲稿共76页*普通的普通的X线检查的价值不容忽视线检查的价值不容忽视*B超尤其是床边超尤其是床边B超普遍应用于临床，并超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握提倡急诊科医生掌握*CT尤其是螺旋尤其是螺旋CT以及以及MRI的价值正日益受的价值正日益受到重视到重视*有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况较大帮助，但应根据患者及医院
12、的实际情况妥善把握适应症。妥善把握适应症。第21页，本讲稿共76页急性腹痛常规的诊断流程迅速、细致的询问病史、详细的体格检迅速、细致的询问病史、详细的体格检查查（重视病人的生命体征重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查综合全面的材料分析综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息第22页，本讲稿共76页起病情况起病情况有无先驱症状有无先驱症状内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹症则先有腹痛，继之发热第23页，本讲稿共76页腹痛部位腹痛起始和最明显的部位腹痛
13、起始和最明显的部位,病变所在部位病变所在部位有无有无转移痛转移痛,放射痛放射痛阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛网膜网膜回肠回肠-中上腹中上腹/脐周脐周胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射第24页，本讲稿共76页腹痛的性质腹膜炎呈持续性锐痛腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈、持续血管梗阻疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位第25页，本讲稿共76页腹
14、痛的特点持续性腹痛多反映腹内炎症和出血持续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存并存初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行性加重多为急性炎症第26页，本讲稿共76页诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体腹壁加压或改变体位时加剧位时加剧铅绞痛时患者喜按铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有爆食史急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂第27页，本讲稿共76页腹痛时的体位辗辗转转不不安安，
15、腹腹痛痛喜喜按按多多为为胃胃肠肠道道疾疾病病；拒按多为肝、胆系疾病。拒按多为肝、胆系疾病。活活动动疼疼痛痛加加剧剧，蜷蜷曲曲侧侧卧卧痛痛减减轻轻多多为为腹腹膜炎。膜炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。第28页，本讲稿共76页伴随情况恶心、呕吐恶心、呕吐反射性反射性内脏神经受刺激内脏神经受刺激所致所致-阑尾炎阑尾炎,溃疡穿孔溃疡穿孔 胃肠道通过障碍胃肠道通过障碍呕吐呕吐-较晚较重较晚较重-肠肠梗阻梗阻腹痛后停止排便排气腹痛后停止排便排气机械肠梗阻机械肠梗阻腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾肠炎或痢疾腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性
16、肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)第29页，本讲稿共76页伴随情况小儿果酱样便小儿果酱样便肠套叠肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或泌尿系感染或结石结石伴有胸闷伴有胸闷咳嗽咳嗽血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全胸膜炎胸膜炎肺部炎症肺部炎症心绞痛心绞痛肺栓塞肺栓塞伴寒战高热伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症腹腔腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等脏器脓肿、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等性溶血等第30页，本讲稿共76页伴随情况伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、
17、消化性溃疡穿道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹脓性腹水：化脓性腹膜炎水：化脓性腹膜炎第31页，本讲稿共76页即往史 应重点询问应重点询问既既往有否引起急性腹痛往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触月经生产史、外伤史及有害物接触史等。史等。第32页，本讲稿共76页做好诊断、
18、鉴别诊断判断是否全身疾病的腹部表现腹型过判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等判断判断原发病在腹腔或腹外原发病在腹腔或腹外腹外可有急腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区别是内科还是外科原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按刺激征，喜按第33页，本讲稿共76页做好诊断、鉴别诊断外科急腹症常先有腹
19、痛疼痛范围局限通外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按第34页，本讲稿共76页内科外科急性腹痛的不同特点内内科科腹腹腔腔脏脏器器疾疾病病所所致致急急性性腹腹痛痛的的特特点点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急诊腹透无阳性发现。第35页，本讲稿共76页内科外科急性腹痛的不同特点外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。
20、表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。第36页，本讲稿共76页临床常见的急腹症的特点阑尾炎阑尾炎：无无诱诱因因，腹痛部位，腹痛部位先中上腹先中上腹、后右下腹后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，白细胞
21、高、核左移，需动态观察需动态观察。尤其尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。是老年人，有糖尿病者、妊娠。第37页，本讲稿共76页病史：病史：a.突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即即“转移性右下腹痛转移性右下腹痛”，占占7080%；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，c.全身症状：发热、乏力、精神差。全身症状：发热、乏力、精神差。第38页，本讲稿共76页体检：体检：a.右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有 肌紧张、反跳痛；肌紧张、反跳痛；b.结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌结肠充气
22、试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验：有助于诊断，但主要是用来术前试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位。阑尾定位。辅助检查：辅助检查：a.实验室：血实验室：血RT WBCN；b.器械检查：可行阑尾器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。超或稀钡灌肠。第39页，本讲稿共76页肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持持续续性腹痛，性腹痛，呼吸呼吸时时加加剧剧，限制呼吸减，限制呼吸减轻轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛肌痉挛第40页，本讲稿共76页急性胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病中年女性多见，多于脂餐
23、后发作，起病突然急骤突然急骤中上腹中上腹扩张扩张至右上腹先至右上腹先胀胀痛，痛，继继之之绞绞痛，向右肩及背部放射，痛，向右肩及背部放射，右上腹右上腹明显压痛，肌痉挛，明显压痛，肌痉挛，MurphyMurphy征阳性，或征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、可触及胆囊炎性肿块、恶恶心、呕吐、心、呕吐、发发热热、毒血症，可有、毒血症，可有轻轻度黄疸度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解解 第41页，本讲稿共76页病史：病史：a.右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加 重，常放射至右肩部（牵涉痛）；重，常放射至右肩部（牵涉痛）；b.胃肠道
24、症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。第42页，本讲稿共76页体检：体检：a.右上腹压痛，右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴有，或伴有 肌紧张，压痛、反跳痛；肌紧张，压痛、反跳痛；b.有时可触及肿大胆囊；有时可触及肿大胆囊；辅助检查：辅助检查：a.实验室：血实验室：血RT WBCN；b.B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于 确诊。确诊。第43页，本讲稿共76页急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左后
25、可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）阳性（出血坏死）第44页，本讲稿共76页病史：病史：a.上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.全身症状：早期少，中晚期：发热、休全身症状：早期少，中晚期：发热、休 克。克。第45页，本讲稿共76页体检：体检：a.上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反
26、跳痛；上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；b.可有黄疸、移浊（可有黄疸、移浊（+）。）。辅助检查：辅助检查：a.实验室：血实验室：血RT WBCN，血、尿淀，血、尿淀 粉酶粉酶；b.器械检查：器械检查：B超、超、CT：有助于确诊。：有助于确诊。第46页，本讲稿共76页急性盆腔炎（女性）急性盆腔炎（女性）病史：病史：a.下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史；流产、手术、不洁性交史；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.泌尿系症状：可有尿频、急、痛；泌尿系症状：可有尿频、急、痛；d.全身症状：畏寒、发热。全身症状：畏寒
27、、发热。第47页，本讲稿共76页体检：体检：a.下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；b.妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。宫颈摆痛、举痛。辅助检查：辅助检查：a.实验室：血实验室：血RT WBCN；b.器械检查：妇科器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。超：对诊断有帮助。第48页，本讲稿共76页胃、十二指肠穿孔 中年男性多见，有溃疡病史，多于食后中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝
28、浊音消失，转移性浊显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音音(+)(+)，肠鸣音消失，肠鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期感染期第49页，本讲稿共76页a.多有多有“胃病胃病”史，中青年男性多见；史，中青年男性多见；b.突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹；迅速扩散至全腹；c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d.全身症状：早期少，后期：发热、游离全身症状：早期少，后期：发热、游离 气体，有助于诊断。气体，有助于诊断。第50页，本讲稿共76页异位妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、
29、阴道流血量见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血失血性休克性休克征征 第51页，本讲稿共76页病史：病史：a.停经：停经：6周或者数月；周或者数月；b.突发性下腹剧痛，持续性；突发性下腹剧痛，持续性；c.阴道少量流血。阴道少量流血。第52页，本讲稿共76页体检：体检：a.下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；b.有移
30、动性浊音，或有休克表现，腹穿有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)；c.妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。痛，后穹窿饱满和触痛。辅助检查：辅助检查：a.实验室：妊娠试验（实验室：妊娠试验（+）；）；b.腹腔镜检查：有助于诊断。腹腔镜检查：有助于诊断。第53页，本讲稿共76页胆道结石并感染胆道结石并感染病史：病史：a.多有胆道结石病史；多有胆道结石病史；b.Charcot三联征：三联征：“腹痛、寒热、黄疸腹痛、寒热、黄疸”c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d.全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。全身症状
31、：畏寒、发热、黄疸、精神差。第54页，本讲稿共76页体检：体检：a.右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；b.黄疸，黄疸，辅助检查：辅助检查：a.实验室：血实验室：血RT WBCN，肝功能：异，肝功能：异 常；常；b.器械检查：器械检查：B超、超、PTC、CT有助于诊断。有助于诊断。第55页，本讲稿共76页急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）特点：临床表现特点：临床表现“Charcot三联征三联征+休克休克+意识意识障碍障碍”，即五联征。，即五联征。急性肠梗阻急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、（特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠肠扭转、肠
32、套叠等）等）病史：病史：临床特点临床特点“痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。吐、大便闭、矢气闭。第56页，本讲稿共76页体检：体检：a.腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；b.肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失；金属音或肠鸣音减弱、消失；c.绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。辅助检查：辅助检查：a.实验室：早期（实验室：早期（-），后期：血），后期：血RT WBCN，
33、生化异常；，生化异常；b.器械检查；透视、器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影，闭袢肠管影，有助于诊断。有助于诊断。第57页，本讲稿共76页心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶和心肌酶可帮助诊断可帮助诊断第58页，本讲稿共76页主动脉夹层主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有
34、休克征象而血压不降者征象而血压不降者第59页，本讲稿共76页糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外外科多突然发生科多突然发生糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科外科先腹先腹痛后呕吐痛后呕吐化验检查化验检查糖尿病酮中毒积极治疗小时后症糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝状消逝,外科则外科则症状继续存在症状继续存在第60页，本讲稿共76页肠系膜动脉栓塞中中老老年年多多见见，有有动动脉脉硬硬化化或或心心瓣瓣病病，心心房房纤纤颤颤史史，起起病病急急，腹腹中中部部剧剧烈烈持持续续性性阵阵发发加加剧剧早早期期拒拒按按，晚晚期期有有腹
35、腹膜膜刺刺激激征征，可可触触到到炎炎块块，伴伴有有肠肠麻麻痹痹表表现现呕呕吐吐频频繁繁，呕呕吐吐物物血血样样，血血便便、可可出出现现休休克克。大大量量镇痛剂、解痉剂不能缓解。镇痛剂、解痉剂不能缓解。第61页，本讲稿共76页肠系膜血栓形成 有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压压痛及肌痛及肌紧张紧张，肠麻痹，肠麻痹，转转移性移性浊浊音音()()可能触到可能触到肠肠段段肿块肿块伴肌伴肌痉挛痉挛可有恶可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭心、呕吐，呕出物暗黑便臭 第62页，本讲稿共76页肾、输尿管结石 发作突
36、然，过去可能有反复发作史，腹发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热吐、尿频、尿急，一般不发热 第63页，本讲稿共76页病史：病史：a.多有泌尿系结石、外伤、手术史、多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次或多次 类似发作史；类似发作史；b.突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。伴小便异常。第64页，本讲稿共76页体检：体检：“体症不符体症
37、不符”症状重、体征少轻，症状重、体征少轻，腹部多无明显外科情况，或上、中输腹部多无明显外科情况，或上、中输 尿管有压痛，或肾区叩击痛尿管有压痛，或肾区叩击痛。辅助检查：辅助检查：a.实验室：血实验室：血RT（-），），尿尿RT RBC（+-+）；）；b.器械检查：器械检查：KUB、B超、超、IVP，有助于，有助于 诊断。诊断。第65页，本讲稿共76页消化道内出血消化道内出血病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张 破裂、溃疡、胆道出血破裂、溃疡、胆道出血；大出血：有无大出血：有无“休克休克”是判断大出血的关键是判断大出血的关键指标；指标；小出血：小出血：5ml
38、大便潜血试验（大便潜血试验（+）；）；5070ml 出现黑便；出现黑便；300ml 血胃内潴留，可出现呕吐。血胃内潴留，可出现呕吐。第66页，本讲稿共76页腹腔内出血：腹腔内出血：a.腹部肿瘤自发性破裂；腹部肿瘤自发性破裂；b.畸形；畸形；c.腹部卒中。腹部卒中。第67页，本讲稿共76页损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）（1）单纯腹壁损伤）单纯腹壁损伤（2）内脏损伤）内脏损伤（3）消化道异物及损伤）消化道异物及损伤第68页，本讲稿共76页缺血性肠病老年人有动脉硬化病史，吃饭后老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小小时出现腹痛。时出现腹痛。第69页，本讲稿共76页急
39、性右心衰肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎很重，似急性胆囊炎第70页，本讲稿共76页其余的引起急腹症、急性腹部症状的其它其余的引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病（腹部以外器官病变引起或腹部病变疾病（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其是其 中的一个部分）中的一个部分）（1）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮肤型、关节型、皮肤型、关节型、腹型腹型、肾型、肾型第71页，本讲稿共76页（2）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮（
40、3）内分泌、代谢疾病：如：甲亢、尿毒症）内分泌、代谢疾病：如：甲亢、尿毒症（4）中毒性疾病：如：铅、汞、砷中毒）中毒性疾病：如：铅、汞、砷中毒（5）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹 型癫痫。型癫痫。（6）传染性疾病：流行性出血热）传染性疾病：流行性出血热（7）皮肤疾病：带状疱疹）皮肤疾病：带状疱疹第72页，本讲稿共76页经验教训女29 头晕、胸闷1小时来诊，查体：血压低、面色正常、腹部轻压痛、HB低，ECG（）但自述月经正常。第73页，本讲稿共76页男23看完电影翻越大铁门时摔倒，左上腹轻微疼痛及恶心，步行来诊，查神清，心律110次、腹平软，左上腹轻压痛，看外
41、科后瞩回家，行至医院大门口摔倒手术第74页，本讲稿共76页以急腹症系统全面的总体认识为主导；以急腹症系统全面的总体认识为主导；以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据；以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据；以分类法和排除法为出发点；以分类法和排除法为出发点；首先警惕排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、首先警惕排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）；全小肠扭转等）；多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）；真性急腹症）；充分认识动态观察和留观随访的重要意义。充分认识动态观察和留观随访的重要意义。第75页，本讲稿共76页态度决定一切态度决定一切第76页，本讲稿共76页