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1、心脏杂音的诊断与鉴别诊断第1页，本讲稿共45页一、心脏杂音的定义及产生的机理 n n（一）定义 n n（二）产生机理 第2页，本讲稿共45页（一）定义 n n心脏杂音（cardiacmurmur）是指心音和额外音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音。它的特点是持续时间长，性质特异，可与心音分开或连续，甚至掩盖心音。第3页，本讲稿共45页（二）心脏杂音产生机理 n n主要为心脏或血管内的涡流(turbulent blood flow)。当血流加快或血管径异常或血液黏制度改变时，血流变为涡流，形成漩涡，撞击心室壁、瓣膜或血管壁使之产生振动，当强度足以传导至胸壁或体表时即产生心脏杂音。n
2、n正常血流呈层流状态，不发出声音，当血流加速，异常正常血流呈层流状态，不发出声音，当血流加速，异常血流通道或血流管径异常以及血黏度改变等均可使层流血流通道或血流管径异常以及血黏度改变等均可使层流转变为湍流，或旋涡而冲击心壁，大血管壁，瓣膜，腱转变为湍流，或旋涡而冲击心壁，大血管壁，瓣膜，腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。索等使之振动而在相应部位产生杂音。第4页，本讲稿共45页心脏杂音产生机理n n1.1.血流加速：运动高热，甲亢、贫血血流加速：运动高热，甲亢、贫血 n n2.瓣膜开放口径或大血管通道狭窄：二尖瓣狭窄 n n3.3.瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全 n n4.4.异常血流通道：室间隔缺
3、损，动脉导管未闭异常血流通道：室间隔缺损，动脉导管未闭 n n5.5.心脏内异物或异常结构：心室内腱索，乳头肌断裂心脏内异物或异常结构：心室内腱索，乳头肌断裂 n n6.大血管瘤样扩张：动脉瘤 第5页，本讲稿共45页二、心脏杂音的分类n n（一）按部位 n n（二）按时相 n n（三）按强度第6页，本讲稿共45页心脏杂音的分类-按部位n n1.1.心尖部也即二尖瓣区，在胸骨左缘第五肋间锁骨中线内侧，相当于血流自左房流入左室的方向。新生儿位于胸心尖部也即二尖瓣区，在胸骨左缘第五肋间锁骨中线内侧，相当于血流自左房流入左室的方向。新生儿位于胸骨左缘第四肋间水平。骨左缘第四肋间水平。n n2.2.主动
4、脉瓣区主动脉瓣区 位于胸骨右缘第二肋间处，相当于升主动脉位置。位于胸骨右缘第二肋间处，相当于升主动脉位置。n n3.3.肺动脉瓣区肺动脉瓣区 位于胸骨左缘第二肋间处，相当于肺动脉瓣口位置。位于胸骨左缘第二肋间处，相当于肺动脉瓣口位置。n n4.4.三尖瓣区收缩期杂音三尖瓣区收缩期杂音 位于胸骨左缘第四肋间处或剑突附近，相当于右心室贴近的位置。位于胸骨左缘第四肋间处或剑突附近，相当于右心室贴近的位置。n n5.5.胸骨左缘三、四肋间胸骨左缘三、四肋间 多为室间隔缺损引起的杂音，可因室间隔的类型和部位有所变异。多为室间隔缺损引起的杂音，可因室间隔的类型和部位有所变异。n n6.6.心底部心底部 位
5、于胸骨左或右缘第一、二肋间，或胸骨上窝附近。多见于左右支肺动脉狭窄。位于胸骨左或右缘第一、二肋间，或胸骨上窝附近。多见于左右支肺动脉狭窄。n n7.7.其他部位杂音其他部位杂音n n（1 1）头部听诊：良性头部杂音、眼球杂音；）头部听诊：良性头部杂音、眼球杂音；n n（2 2）颈部听诊：颈静脉音、锁骨下动脉杂音。甲状腺杂音锁骨上动脉杂音；）颈部听诊：颈静脉音、锁骨下动脉杂音。甲状腺杂音锁骨上动脉杂音；n n（3 3）胸背部杂音：胸膜粘连性杂音、乳房杂音；）胸背部杂音：胸膜粘连性杂音、乳房杂音；n n（4 4）腹部血管性杂音：肝区动脉杂音、肝区静脉杂音肾动脉狭窄产生的杂音、腹主动）腹部血管性杂音
6、：肝区动脉杂音、肝区静脉杂音肾动脉狭窄产生的杂音、腹主动脉及其分支受压产生的杂音、来源于腹主动脉及其分支的杂音妊娠杂音、脊肋角血管杂音；脉及其分支受压产生的杂音、来源于腹主动脉及其分支的杂音妊娠杂音、脊肋角血管杂音；n n（5 5）四肢听诊：动静脉瘘、动脉瘤血管瘤、主动脉瓣关闭不全。）四肢听诊：动静脉瘘、动脉瘤血管瘤、主动脉瓣关闭不全。第7页，本讲稿共45页心脏杂音的分类-按时相n n1收缩期杂音 n n2舒张期充盈性杂音 n n3连续性杂音 n n4双期杂音 第8页，本讲稿共45页1.收缩期杂音 n n收缩期喷射性杂音n n收缩期反流性杂音 第9页，本讲稿共45页收缩期喷射性杂音 n n高压
7、的血流从心室快速喷入大血管所致，见于：主动脉和肺动脉口狭窄（包括瓣上、瓣膜和瓣下部狭窄）；主动脉根部或肺总动脉扩张；心室喷入大血管的血量增多或速度增快。n n喷射性杂音的特征：喷射性杂音的特征：杂音出现于收缩中期；杂音出现于收缩中期；杂音呈递杂音呈递增一递减型，在心音图上为菱形；增一递减型，在心音图上为菱形；杂音多终止于第二。杂音多终止于第二。乙音之前；乙音之前；音调较高或中等；音调较高或中等；杂音强度与心室喷血平杂音强度与心室喷血平均速度成正比；均速度成正比；心室射血开始时，主动脉或肺动脉随之心室射血开始时，主动脉或肺动脉随之扩张，故多数喷射性杂音开始时常伴有收缩喷射。扩张，故多数喷射性杂音
8、开始时常伴有收缩喷射。第10页，本讲稿共45页收缩期反流性杂音 n n血流在心室收缩期从一个高压腔快速地反流到一个低压腔所致。见于：房室瓣关闭不全时；，动室间隔缺损或穿孔；主一肺动脉间沟通伴肺动脉高压。n n收缩期反流性杂音的特征：收缩期反流性杂音的特征：时限占据整个收缩期，为全时限占据整个收缩期，为全收缩期杂音；收缩期杂音；音调高；音调高；形态多为一贯型，亦可有变异；形态多为一贯型，亦可有变异；强度与反流量成正比（室间隔缺损例外）；强度与反流量成正比（室间隔缺损例外）；传导多较传导多较广泛。广泛。第11页，本讲稿共45页2舒张期充盈性杂音 n n由于房室瓣狭窄，血流通过狭窄的房室瓣口产生湍流
9、场所致。其特征：n n出现时间较早，多在舒张早期；出现时间较早，多在舒张早期；n n杂音呈递减型；n n音调高，响度低，呈叹气样；n n在胸骨左缘2或4肋间最清楚；n n不伴有震颤；不伴有震颤；n n肺动脉瓣第二音明显亢进。第12页，本讲稿共45页3连续性杂音 n n是在收缩期与舒张期之间连续的杂音，其间无间断。该杂音是在收缩期与舒张期之间连续的杂音，其间无间断。该杂音其收缩期呈递增型，舒张期呈递减型，故形成一个以第二心其收缩期呈递增型，舒张期呈递减型，故形成一个以第二心音为大菱峰的大菱形杂音。连续性杂音必须与来回性收缩舒音为大菱峰的大菱形杂音。连续性杂音必须与来回性收缩舒张双期杂音鉴别，后者
10、在双期杂音之间常间以第二心音。其张双期杂音鉴别，后者在双期杂音之间常间以第二心音。其杂音见于：杂音见于：血管或心腔之间有分流，由于主动脉压无论在血管或心腔之间有分流，由于主动脉压无论在收缩期还是在舒张期均高于血管或心脏分流入压力较低的血收缩期还是在舒张期均高于血管或心脏分流入压力较低的血管或心脏，分流在收缩期与舒张期中连续进行，因而产生连管或心脏，分流在收缩期与舒张期中连续进行，因而产生连续性喷流，如动脉导管未闻；续性喷流，如动脉导管未闻；血流通过极狭窄的血管；血流通过极狭窄的血管；血流速度增快通过正常或扩张血管，也产生连续性杂音，如血流速度增快通过正常或扩张血管，也产生连续性杂音，如颈静脉营
11、营音。连续性杂音又很响亮如同机器运转发出的声颈静脉营营音。连续性杂音又很响亮如同机器运转发出的声音，亦可低轻而呈营营音。音，亦可低轻而呈营营音。第13页，本讲稿共45页4双期杂音 n n亦称“来回性杂音”，是指收缩期与舒张期杂音共同存在但二者可以明确分开。可见于梅毒性主动脉瓣关闭不全（收缩期杂音是由于升主动脉壁破坏、扩张及内膜不光滑之故）、瓦氏窦（Valsalva瘤）破坏、风湿性主动脉瓣关闭不全与狭窄、冠状动脉与冠状静脉瘘、胸腔内动静脉瘘、肺动脉瓣关闭不全与狭窄等。第14页，本讲稿共45页心脏杂音的分类-按强度n n杂音的强度取决于：狭窄程度：一般情况下，狭窄越重，杂音越强，但极度狭窄以至血流
12、通过极少时，杂音反而减弱或消失；血流速度越快，杂音越强；狭窄口两侧压力差越大，杂音越强，例如，当心力衰竭心肌收缩力减弱时，狭窄口两侧压力差减少，杂音则减弱或消失；当心力衰竭恢复使两侧压力差增大，则杂音随之增强。心脏杂音的形态，根据心音图记录一般可分为一贯型、递减型、递增型、递增-递减型、菱型、不成型或乐音样等。n n舒张期杂音不分度，收缩期杂音分为六级 第15页，本讲稿共45页收缩期杂音的强度分类n n1 1级级 是最弱的杂音，听诊时不能立即发现，须经仔细听是最弱的杂音，听诊时不能立即发现，须经仔细听诊方可闻及。诊方可闻及。n n2级 检查者将听诊器放于胸部听诊区立刻就可以听到比较弱的杂音。n
13、 n3 3级级 中等响度的杂音。中等响度的杂音。n n4 4级级 较响亮的杂音，常伴有震颤。较响亮的杂音，常伴有震颤。n n5级 听诊器的胸件刚触及皮肤就能听到的杂音，响度大，但离开皮肤则听不到，伴有震颤。n n6级 极响，听诊器不接触皮肤也可听到，有强烈的震颤。第16页，本讲稿共45页记忆口诀n n收缩杂音分收缩杂音分6 6级，级，级以上有意义。级以上有意义。n n级最轻听仔细，级最轻听仔细，级听诊较容易，级听诊较容易，n n级较响器质性，震颤响亮是级较响器质性，震颤响亮是级，级，n n级很响贴胸壁，级很响贴胸壁，级震耳须远离。级震耳须远离。n n舒张期杂音不分级，听见即有意义。收缩期杂音舒
14、张期杂音不分级，听见即有意义。收缩期杂音2 2级以下为功能性，级以下为功能性，3 3级以上级以上为器质性。为器质性。n n【注解】：【注解】：n n级：最轻、微弱，仔细才能听到。级：最轻、微弱，仔细才能听到。n n级：轻度，不太响亮，较易听到。级：轻度，不太响亮，较易听到。n n级：中度，较响亮。级：中度，较响亮。n n级：响亮，伴震颤。级：响亮，伴震颤。n n级：很响，离开胸壁听不到。级：很响，离开胸壁听不到。n n级：极响，震耳，离开胸壁亦能听到。级：极响，震耳，离开胸壁亦能听到。第17页，本讲稿共45页三、分析心脏杂音的注意事项n n（一）病 史 n n（二）一般检查 n n（三）心脏听
15、诊 n n（四）其他心脏体征 第18页，本讲稿共45页分析杂音的注意事项-病 史n n在婴幼儿肺动脉瓣区（胸骨左缘在婴幼儿肺动脉瓣区（胸骨左缘2 2、3 3、4 4肋间）有一柔和肋间）有一柔和的、吹风样、收缩期杂音（强度为的、吹风样、收缩期杂音（强度为1 1级或级或2 2级），开始于级），开始于收缩早期，但不覆盖或代替第一心音，也不伴有震颤，且收缩早期，但不覆盖或代替第一心音，也不伴有震颤，且在第二心音前己消失，绝大多数为非器质性杂音。如杂音在第二心音前己消失，绝大多数为非器质性杂音。如杂音性质比较粗糙，时限占全收缩期、伴有收缩期震颤，则为性质比较粗糙，时限占全收缩期、伴有收缩期震颤，则为室间
16、隔缺损的可能性大。婴幼儿时期早发性发组是诊断先室间隔缺损的可能性大。婴幼儿时期早发性发组是诊断先天性心脏病的重要线索。有风湿热病史的儿童应怀疑风湿天性心脏病的重要线索。有风湿热病史的儿童应怀疑风湿性心脏病。性心脏病。第19页，本讲稿共45页分析杂音的注意事项-一般检查 n n婴儿时期即出现发组、作状指（趾）、气喘者先考虑先婴儿时期即出现发组、作状指（趾）、气喘者先考虑先天性心血管畸形。胸骨左缘隆起主要见于先天性心脏病天性心血管畸形。胸骨左缘隆起主要见于先天性心脏病或慢性风湿性心脏瓣膜病，亦可由儿童时期的大量心包或慢性风湿性心脏瓣膜病，亦可由儿童时期的大量心包渗液所致。胸骨右缘第渗液所致。胸骨右
17、缘第2 2肋间隙或其附近有隆起或收缩肋间隙或其附近有隆起或收缩期冲动，多是主动脉弓动脉瘤的体征。肺气肿、心包大期冲动，多是主动脉弓动脉瘤的体征。肺气肿、心包大量积液或左侧胸腔大量积液、气胸体征，常可掩盖原有量积液或左侧胸腔大量积液、气胸体征，常可掩盖原有心脏杂音或使之减弱。有明显充血性心力衰竭时，可使心脏杂音或使之减弱。有明显充血性心力衰竭时，可使原有的心脏音减弱或消失，待心力衰竭改善后杂音又复原有的心脏音减弱或消失，待心力衰竭改善后杂音又复出。出。第20页，本讲稿共45页分析杂音的注意事项-心脏听诊 n n患者应取坐位或仰卧位，必要时可嘱患者变换体位。如患者应取坐位或仰卧位，必要时可嘱患者变
18、换体位。如二尖瓣杂音常在左侧卧位时听得清楚；主动脉瓣关闭不全二尖瓣杂音常在左侧卧位时听得清楚；主动脉瓣关闭不全的杂音于坐位或站立位时更为清晰。听诊时还应注意杂音的杂音于坐位或站立位时更为清晰。听诊时还应注意杂音在心动周期中的时间（收缩期或舒张期）、最响的部位、在心动周期中的时间（收缩期或舒张期）、最响的部位、音调高低、响度、音质（吹风样、隆隆样、机器声样、乐音调高低、响度、音质（吹风样、隆隆样、机器声样、乐音样）、是否传导、传导的方向、与运动、呼吸。体位和音样）、是否传导、传导的方向、与运动、呼吸。体位和药物影响的关系等来判断其临床意义。药物影响的关系等来判断其临床意义。第21页，本讲稿共45
19、页1.杂音的分期 n n心音是划分心动周期的标志。第一心音标志着心室收缩期的开始，心音是划分心动周期的标志。第一心音标志着心室收缩期的开始，心脏杂音发生在第二心音与下一心动周期的第一心音之间者，称为心脏杂音发生在第二心音与下一心动周期的第一心音之间者，称为舒张期杂音。连续出现在收缩期和舒张期者，称为连续性杂音。无舒张期杂音。连续出现在收缩期和舒张期者，称为连续性杂音。无论收缩期和舒张期杂音，按其出现时期的早晚，持续时间的长短，论收缩期和舒张期杂音，按其出现时期的早晚，持续时间的长短，均可分为早期、中期、晚期和全期杂音。例如，肺动脉瓣狭窄常为均可分为早期、中期、晚期和全期杂音。例如，肺动脉瓣狭窄
20、常为收缩中期杂音；二尖瓣关闭不全的杂音可占据整个收缩期，并覆盖收缩中期杂音；二尖瓣关闭不全的杂音可占据整个收缩期，并覆盖第一心音及第二心音。又如二尖瓣狭窄的舒张期杂音，常在舒张中第一心音及第二心音。又如二尖瓣狭窄的舒张期杂音，常在舒张中期及晚期出现；而主动脉瓣关闭不全的杂音，常发生在舒张早期。期及晚期出现；而主动脉瓣关闭不全的杂音，常发生在舒张早期。n n临床上，收缩期杂音很多是功能性的，而舒张期及连续性杂音则均临床上，收缩期杂音很多是功能性的，而舒张期及连续性杂音则均为病理性。为病理性。第22页，本讲稿共45页2.杂音的部位 n n由于部位及血流方向的不同；杂音最响的部位亦不相同。一般由于部
21、位及血流方向的不同；杂音最响的部位亦不相同。一般而言，杂音出现在某瓣膜听诊区最响，提示病变是在该区相应而言，杂音出现在某瓣膜听诊区最响，提示病变是在该区相应的瓣膜。例如，杂音在心尖部最响，提示病变在二尖瓣；在主的瓣膜。例如，杂音在心尖部最响，提示病变在二尖瓣；在主动脉瓣区易响动脉瓣区易响 ，提示病变在主动脉瓣；在肺动脉瓣区最响，提，提示病变在主动脉瓣；在肺动脉瓣区最响，提示病变在肺动脉瓣；在胸骨下端最响则提示病变主要在三尖示病变在肺动脉瓣；在胸骨下端最响则提示病变主要在三尖瓣；如在胸骨左缘瓣；如在胸骨左缘3 3肋间隙听到粗糙而响亮的收缩期杂音，则肋间隙听到粗糙而响亮的收缩期杂音，则可能为室间隔
22、缺损。然而，主动脉瓣关闭不全的高音调递减型可能为室间隔缺损。然而，主动脉瓣关闭不全的高音调递减型哈气样杂音，风湿性者常在胸骨左缘第哈气样杂音，风湿性者常在胸骨左缘第3 3、4 4肋间隙处（即主动肋间隙处（即主动脉第二听诊区）最响而梅毒性所致者则在胸骨右缘第脉第二听诊区）最响而梅毒性所致者则在胸骨右缘第2 2肋间肋间最著。最著。第23页，本讲稿共45页3.杂音性质 n n由于病变部位及性质不同，杂音性质亦不一样。可为吹风样、由于病变部位及性质不同，杂音性质亦不一样。可为吹风样、隆隆样或雷鸣样、叹气样。机器声样以及乐音样等。在临床隆隆样或雷鸣样、叹气样。机器声样以及乐音样等。在临床上，吹风样杂育最
23、多见于二尖瓣区和肺动脉瓣区。二尖瓣区上，吹风样杂育最多见于二尖瓣区和肺动脉瓣区。二尖瓣区粗糙的吹风样收缩期杂音，提示二尖瓣关闭不全。二尖瓣狭粗糙的吹风样收缩期杂音，提示二尖瓣关闭不全。二尖瓣狭窄的特征性杂音为典型的隆隆样。主动脉瓣区叹气样杂音，窄的特征性杂音为典型的隆隆样。主动脉瓣区叹气样杂音，为主动脉瓣关闭不全的特征性杂音。机器声样杂音主要见于为主动脉瓣关闭不全的特征性杂音。机器声样杂音主要见于动脉导管未闻。乐音样杂音常为感染性心内炎、梅毒性主动动脉导管未闻。乐音样杂音常为感染性心内炎、梅毒性主动脉瓣关闭不全的特征。收缩期杂音的响度一般与病变性质有脉瓣关闭不全的特征。收缩期杂音的响度一般与病
24、变性质有关。关。2 26 6级以下杂音多为无害性杂音，级以下杂音多为无害性杂音，3 36 6级以上杂音大多级以上杂音大多为器质性病变所引起。舒张期杂音不论其响度强弱，都属于为器质性病变所引起。舒张期杂音不论其响度强弱，都属于病理性。病理性。第24页，本讲稿共45页4.杂音的传导 n n不同的瓣膜或血管，不同病变所产生的杂音，通常有其特定不同的瓣膜或血管，不同病变所产生的杂音，通常有其特定的传布方向，一般常沿着产生杂音的血流方向传导，但也可的传布方向，一般常沿着产生杂音的血流方向传导，但也可向周围组织扩散。根据杂音最响的部位及其传导方向，可判向周围组织扩散。根据杂音最响的部位及其传导方向，可判断
25、杂音的来源及其病理性质。如二尖瓣关闭不全的收缩期杂断杂音的来源及其病理性质。如二尖瓣关闭不全的收缩期杂音在心尖部最响，并向左腋下及左肩胛下角处传导；主动脉音在心尖部最响，并向左腋下及左肩胛下角处传导；主动脉瓣关闭不全的舒张杂音在主动脉瓣第二听诊区最响，并可向瓣关闭不全的舒张杂音在主动脉瓣第二听诊区最响，并可向左下方传导至胸骨下端或心尖部；主动脉瓣狭窄的收缩期杂左下方传导至胸骨下端或心尖部；主动脉瓣狭窄的收缩期杂音，在主动脉瓣最响，可向上传至颈部。有的杂音较局限，音，在主动脉瓣最响，可向上传至颈部。有的杂音较局限，如二尖瓣狭窄的杂音，常局限于心尖部；室间隔缺损的收缩如二尖瓣狭窄的杂音，常局限于心
26、尖部；室间隔缺损的收缩期杂音常局限于胸骨左缘期杂音常局限于胸骨左缘3 3、4 4肋间隙处；肺动脉瓣区病变的肋间隙处；肺动脉瓣区病变的杂音较局限，一般杂音传导越远，声音亦越弱，但性质不变。杂音较局限，一般杂音传导越远，声音亦越弱，但性质不变。因此如杂音仅局限在一个瓣膜区，则必为该瓣膜病变。如在因此如杂音仅局限在一个瓣膜区，则必为该瓣膜病变。如在两个瓣膜区都能听到性质和时期相同的杂音时，为了判断杂两个瓣膜区都能听到性质和时期相同的杂音时，为了判断杂音是来自一个瓣膜区抑或两个瓣膜区，可将听诊器从其中的音是来自一个瓣膜区抑或两个瓣膜区，可将听诊器从其中的一个瓣膜区逐渐移向另一个瓣膜区来进行听诊。若杂音
27、逐渐一个瓣膜区逐渐移向另一个瓣膜区来进行听诊。若杂音逐渐减弱，则为杂音最响处的瓣膜有病变；若杂音逐渐减弱，当减弱，则为杂音最响处的瓣膜有病变；若杂音逐渐减弱，当移近另一瓣膜区时，杂音又增强，则可能为两个瓣膜均有病移近另一瓣膜区时，杂音又增强，则可能为两个瓣膜均有病变。变。第25页，本讲稿共45页5.体位对杂音的影响 n n改变体位可使某些心音或杂音增强或减弱，例如第二心音分裂于仰卧位时明显，第三心音在左侧卧位时更明显。主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音，在坐位上身稍向前倾、深呼气末屏住呼吸时更易听到；肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音则在仰卧位深吸气时较清楚。第26页，本讲稿共45页6.呼吸对杂音的影响n
28、 n：呼吸可使左、右心室的排血量及心脏的位置发生改变，而影响杂：呼吸可使左、右心室的排血量及心脏的位置发生改变，而影响杂音的强度。深吸气时，胸腔内压力下降，静脉回流血量增多及肺循音的强度。深吸气时，胸腔内压力下降，静脉回流血量增多及肺循环血容量增加，因而右心排出量较左心相应增加，且深吸气时心脏环血容量增加，因而右心排出量较左心相应增加，且深吸气时心脏沿长轴顺钟向转位，致使三尖瓣更接近动脉瓣关闭不全的杂音增强；沿长轴顺钟向转位，致使三尖瓣更接近动脉瓣关闭不全的杂音增强；在深呼气时则相反，结果二尖瓣关闭不全和狭窄以及主动脉瓣狭窄在深呼气时则相反，结果二尖瓣关闭不全和狭窄以及主动脉瓣狭窄和关闭不全的
29、杂音均增强。在和关闭不全的杂音均增强。在ValsalvaValsalva动作的第动作的第相对，因阻阻碍静相对，因阻阻碍静脉血回流心脏，左心排出量减少，使几乎所有的杂音都减轻，而肥脉血回流心脏，左心排出量减少，使几乎所有的杂音都减轻，而肥厚型梗阻性心肌病的杂音增强，起源于右心的杂音可有暂时性增强，厚型梗阻性心肌病的杂音增强，起源于右心的杂音可有暂时性增强，起源于左心的杂音则在后期逐渐增强。起源于左心的杂音则在后期逐渐增强。第27页，本讲稿共45页7.运动对杂音的影响 n n短时间的运动（等长握拳、迅速下蹲试验等）可使心率增快，增加循环流量和流速，使大多数器质性收缩期杂音增强。运动增加肺静脉回流到
30、左房的血量，可使二尖瓣狭窄所致杂音增强，例如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂育在活动后增强，并可使颈部的静脉营营音消失。第28页，本讲稿共45页8.药物对杂音的影响n n通过药物试验改变血管阻力、血容量和血流速度，可影响杂音强度。常用的药物有扩张血管和收缩血管药物，如亚硝酸异戊酯增强喷射性杂音；而去甲肾上腺素则使之减低。后者能增强二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全和室间隔缺损的杂音。这些方法不一定产生典型的预期效果，不能仅据此作出决断。第29页，本讲稿共45页分析杂音的注意事项-其他心脏体征 n n在诊断心脏杂音时应同时观察心脏改变，以提高听诊的诊在诊断心脏杂音时应同时观察心脏改变，以提高听诊的诊断价
31、值，如心尖区舒张期隆隆样杂音，兼有第一心音增强断价值，如心尖区舒张期隆隆样杂音，兼有第一心音增强与二尖瓣开放拍击音的存在，则肯定为器质性二尖瓣狭窄。与二尖瓣开放拍击音的存在，则肯定为器质性二尖瓣狭窄。如出现响亮而粗糙的杂音，而心脏不增大或轻度增大，几如出现响亮而粗糙的杂音，而心脏不增大或轻度增大，几乎都是瓣膜损害或心脏内外分流所致。乎都是瓣膜损害或心脏内外分流所致。如有心动过速、如有心动过速、心音亢进、脉压增大、脉搏洪大等高动力循环表现者其杂心音亢进、脉压增大、脉搏洪大等高动力循环表现者其杂音多为功能性。心脏显著扩大时出现的杂音，除器质性杂音多为功能性。心脏显著扩大时出现的杂音，除器质性杂音外
32、，亦应考虑功能性杂音。音外，亦应考虑功能性杂音。第30页，本讲稿共45页四、常见先天性心脏病的鉴别诊断n n（一）动脉导管未闭 n n（二）房间隔缺损n n（三）室间隔缺损第31页，本讲稿共45页（一）动脉导管未闭（Patent Ductus Arteria，PDA）n n1.1.概述概述 动脉导管未闭动脉导管未闭（PDAPDA）是主动脉和肺动态）是主动脉和肺动态之间的一种先天性异常通道，之间的一种先天性异常通道，多位于主动脉峡部和左肺动多位于主动脉峡部和左肺动脉根部之间，约占先心病的脉根部之间，约占先心病的20%20%左右，男女之比为左右，男女之比为1 1：3 3。第32页，本讲稿共45页动
33、脉导管未闭n n2.2.病理生理：病理生理：n n（1 1）主动脉水平左向右分流：无论在收缩还是舒张期主动脉压均高）主动脉水平左向右分流：无论在收缩还是舒张期主动脉压均高于肺动脉压，血液便会持续的自主动脉分流至肺动脉于肺动脉压，血液便会持续的自主动脉分流至肺动脉n n（2 2）左心室负荷增加：）左心室负荷增加：n n1)1)血液分流至肺动脉使肺动脉血流量增多，血液经肺到达左心血液分流至肺动脉使肺动脉血流量增多，血液经肺到达左心房、左心室而使左心室容量负荷增加房、左心室而使左心室容量负荷增加n n2)2)为弥补主动脉至肺动脉的分流对体循环造成的损失，左心室代偿为弥补主动脉至肺动脉的分流对体循环造
34、成的损失，左心室代偿性的增加心排血量。这两种因素均可造成左心房与左心室肥厚、扩性的增加心排血量。这两种因素均可造成左心房与左心室肥厚、扩大，最终导致左心衰竭大，最终导致左心衰竭n n（3 3）肺动脉高压和右心室负荷增加）肺动脉高压和右心室负荷增加n n（4 4）双向分流和右向左分流）双向分流和右向左分流第33页，本讲稿共45页动脉导管未闭的临床表现n n未闭动脉导管内径较小，临床上可无主观未闭动脉导管内径较小，临床上可无主观症状，突出的体征为胸骨左缘第二肋间及症状，突出的体征为胸骨左缘第二肋间及左锁骨下方可闻及连续性机械样杂音，可左锁骨下方可闻及连续性机械样杂音，可伴有震颤，脉压可轻度增大。中
35、等分流量伴有震颤，脉压可轻度增大。中等分流量者常有乏力、劳累后心悸、缺喘胸闷等症者常有乏力、劳累后心悸、缺喘胸闷等症状，听诊杂音性质同上，更为响亮伴有震状，听诊杂音性质同上，更为响亮伴有震颤，传导范围更广，有时可在心尖部闻及颤，传导范围更广，有时可在心尖部闻及轻度收缩期及舒张期杂音，周围血管征阳轻度收缩期及舒张期杂音，周围血管征阳性性n n分流量大的未闭动脉导管，常伴有继发性严重分流量大的未闭动脉导管，常伴有继发性严重肺动脉高压者可导致右向左分流，上述典型杂肺动脉高压者可导致右向左分流，上述典型杂音的舒张期成份减轻或消失，继之收缩期杂音音的舒张期成份减轻或消失，继之收缩期杂音亦可消失而仅可闻及
36、因肺动脉瓣关闭不全的舒亦可消失而仅可闻及因肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音，此时患者多有青紫且临床症状严重。张期杂音，此时患者多有青紫且临床症状严重。第34页，本讲稿共45页动脉导管未闭n n4.杂音鉴别 n n主一肺动脉隔缺损、肺动静脉瘘主动脉窦动脉瘤破入右心室（房）先天性冠状动静脉瘘、完全性肺静脉畸形引流三尖瓣闭锁、胸腔内动脉吻合术后室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全合并狭窄。第35页，本讲稿共45页（二）房间隔缺损n n1.概述房间隔缺损（Atrial Septal Defect，ASD)是一种较常见的先心病，在成人先心病中发病率居于首位，男
37、女之比为1：2，且有家族遗传倾向。第36页，本讲稿共45页（二）房间隔缺损n n2.2.病理生理病理生理 ASD ASD时由于左房的压力时由于左房的压力高于右房，所以形成左向右分流，从高于右房，所以形成左向右分流，从而导致肺循环的血流量超过体循环的而导致肺循环的血流量超过体循环的血流量，持续的肺血流量增多导致肺血流量，持续的肺血流量增多导致肺淤血淤血.肺淤血使右心的容量负荷增多，肺淤血使右心的容量负荷增多，肺血管顺应性下降从功能性肺动脉高肺血管顺应性下降从功能性肺动脉高压发展为器质性肺动脉高压，右心系压发展为器质性肺动脉高压，右心系统的压力随之持续增高，使原来的左统的压力随之持续增高，使原来的
38、左向右分流逆转为右向左分流而发展为向右分流逆转为右向左分流而发展为艾森曼格综合征艾森曼格综合征.第37页，本讲稿共45页（二）房间隔缺损的临床表现n n 单纯的房间隔缺损在儿童期多无症状，单纯的房间隔缺损在儿童期多无症状，随着年龄的增长，活动后呼吸困难为随着年龄的增长，活动后呼吸困难为主要的表现，继之可出现各种心律失主要的表现，继之可出现各种心律失常常 ，可因右室容量负荷加重而出现，可因右室容量负荷加重而出现右心衰竭，晚期可因重度肺动脉高压右心衰竭，晚期可因重度肺动脉高压出现右向左分流而有青紫，形成艾森出现右向左分流而有青紫，形成艾森曼格综合征。最典型的体征为肺动脉曼格综合征。最典型的体征为肺
39、动脉瓣区第二心音亢进呈固定分裂，并可瓣区第二心音亢进呈固定分裂，并可闻及闻及-级收缩期喷射性杂音，此级收缩期喷射性杂音，此系肺动脉血流增加，肺动脉瓣关闭延系肺动脉血流增加，肺动脉瓣关闭延迟并相对性狭窄所致。迟并相对性狭窄所致。第38页，本讲稿共45页（二）房间隔缺损n n4.4.鉴别诊断鉴别诊断 轻度肺动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病等心前区亦轻度肺动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病等心前区亦可闻及收缩期杂音应注意鉴别；大房缺合并肺动脉高压者应可闻及收缩期杂音应注意鉴别；大房缺合并肺动脉高压者应与原发性肺动脉高压及法洛四联症相鉴别。非病理性肺动脉与原发性肺动脉高压及法洛四联症相鉴别。非病理性肺动脉瓣收缩期杂音风
40、湿性肺动脉瓣炎、风湿性肺动脉瓣狭窄、感瓣收缩期杂音风湿性肺动脉瓣炎、风湿性肺动脉瓣狭窄、感染性动内膜炎、先天性肺动脉口狭窄、肺动脉与分支狭窄染性动内膜炎、先天性肺动脉口狭窄、肺动脉与分支狭窄FallotFallot四联症、四联症、LutembacnerLutembacner综合征、特发性肺动脉扩张症、综合征、特发性肺动脉扩张症、原发性肺动脉高压症、继发性肺动脉高压症（原发性肺动脉高压症、继发性肺动脉高压症（EisemmengerEisemmenger综合征）、风湿性二尖瓣狭窄慢性肺源性心脏病、高原性心综合征）、风湿性二尖瓣狭窄慢性肺源性心脏病、高原性心脏病、直背综合征、房间隔缺损、动脉导管未闭
41、、肺静脉异脏病、直背综合征、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺静脉异位引流、甲亢进性心脏病、贫血性心脏病、脚气性心脏病、位引流、甲亢进性心脏病、贫血性心脏病、脚气性心脏病、颈动脉杂音。颈动脉杂音。第39页，本讲稿共45页（三）室间隔缺损n n1.1.概述概述 室间隔缺损（室间隔缺损（Ventricular Septal DefectVentricular Septal Defect，VSDVSD）是胚胎心室间隔发育不全而形成的左）是胚胎心室间隔发育不全而形成的左右心室间的异常交通，在心室水平产生左向右右心室间的异常交通，在心室水平产生左向右分流的先心病，约占先心病的分流的先心病，约占先心病的25%2
42、5%分为：分为：n n（1 1）膜部缺损：约占）膜部缺损：约占78%78%，分为单纯膜部，分为单纯膜部缺损、嵴下型和隔瓣下型三个亚型缺损、嵴下型和隔瓣下型三个亚型n n（2 2）漏斗部缺损：约占）漏斗部缺损：约占20%20%，分为干下，分为干下型和嵴内型二个亚型型和嵴内型二个亚型n n（3 3）肌部缺损：约占）肌部缺损：约占2%2%，分为流入道和小梁，分为流入道和小梁区二个亚型室缺导致左向右分流，其血流动力区二个亚型室缺导致左向右分流，其血流动力学效应为：学效应为：第40页，本讲稿共45页（三）室间隔缺损n n2.病理生理n n（1）肺循环血量增多 n n（2）左室容量负荷增大 n n（3）体
43、循环血量下降第41页，本讲稿共45页（三）室间隔缺损n n3.3.临床表现部分病人可无明显症状临床表现部分病人可无明显症状n n（1 1）部分病人可以表现为咳嗽，呼吸困难，容易患感冒）部分病人可以表现为咳嗽，呼吸困难，容易患感冒n n（2 2）部分较大室缺的病人易合并肺炎，且一旦发现肺炎，）部分较大室缺的病人易合并肺炎，且一旦发现肺炎，可诱发心力衰竭可诱发心力衰竭n n（2 2）大的室缺也可影响发育，并可导致胸廓畸形）大的室缺也可影响发育，并可导致胸廓畸形n n（3 3）胸骨左缘第）胸骨左缘第3 3、4 4肋间有响亮而粗糙的全收缩期杂音，伴有震颤肋间有响亮而粗糙的全收缩期杂音，伴有震颤n n（
44、3 3）分流量较大者在肺动脉瓣听诊区可闻及第二心间增强或亢进）分流量较大者在肺动脉瓣听诊区可闻及第二心间增强或亢进n n（5 5）随着病情的发展，肺血管阻力增高，左向右分流减少，）随着病情的发展，肺血管阻力增高，左向右分流减少，收缩期杂音也随之减弱或消失而肺动脉区第二心间明显亢进。收缩期杂音也随之减弱或消失而肺动脉区第二心间明显亢进。胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4肋间收缩期杂音肋间收缩期杂音第42页，本讲稿共45页（三）室间隔缺损n n4.杂音鉴别 室间隔缺损婴幼儿非病理性收缩期杂音、肺动脉瓣狭窄或漏斗部狭窄、二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、房间隔缺损梗阻型原发性心肌病、三尖瓣关闭不全、动脉导管未闭右室一右房通道。第43页，本讲稿共45页联系方式n n电话15153169121n n电子邮箱电话号码n n个人网站第44页，本讲稿共45页谢谢！第45页，本讲稿共45页