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1、应试技巧演示文稿应试技巧演示文稿第1页，本讲稿共49页 今年临床实践技能考试还是分三部分，第一站为病史采集和病历分析，今年新增了职业素质，第二站为操作，第三站为听诊、心电图、X线及今年新增加的CT、B超和实验室检查等。考题是从有限的题库中组合，考题重复率较高。100道病史采集、120道病例分析、30项基本操作、30项体格检查、24种心肺听诊、40张X线片、36张心电图、14道医德医风。抽题可能存在所谓“运气”，但指望运气是完全错误的。在这三站中，以第一站和第二站得分最为容易，这两站加起来就可达到及格，已足够通过考试，而最后一站内容杂，分值小，比较容易失分，下面结合执业医师实践技能部分例题分别介
2、绍一下三站考试的答题技巧。第2页，本讲稿共49页第一节第一站考核复习方法与技巧（一）职业素质除保留医德医风外，09年新增加沟通能力和人文关怀的内容。考分应在35分，以12道选择题的方式安排在人机对话部分。考题将紧密结合临床实践问题，不会出现考生自认为的送分题。职业道德应以职业素质的形式，实实在在贯穿于治疗的每一个环节。在历年的考试大纲中都没有象09年这样强调医德医风的内容。这其中涉及到一些因素，医学本身是一个特殊职业，既要求有精良的技术，又要求高尚的医学道德情操。近几年很多报导都提到医患关系很紧张，因素也复杂。对于职业素质的要求受到了更多的关注。某些省还建立了医务人员医德医风考评制度，将考评结
3、果记入医德医风考评档案，并制定了一些规范对一些医疗行为进行了管理。另外医生是与人打交道的第3页，本讲稿共49页职业，交流能力应是基本能力之一，但现有的医学教育对此长期忽视，由此造成的医患隔膜严重影响了医患关系并引发医患纠纷。在职业素质一章里强调了加强医患沟通，有利于诊治、护理的进行，进而使医疗质量和服务水平得以提高以及促进病人的康复。同时，医乃仁术，中国自古有之。医生在行医过程中，什么样的复杂局面都可能遇上，遇上酒醉、聋哑等特殊病人怎么办，怎样减轻绝症病人的心理负担，怎样告知病人、家属病情等等。这部分内容主要是在长期的职业活动中，经过自己学习、认识和亲身体验，觉得怎样做是对的，怎样做是不对的，
4、假设如果自己如果遇到这样的情况应该怎样，好在考试的时候会给我们一些选项，我们只需要在所给的选项中选出最贴切的答案。第4页，本讲稿共49页例题：1.一医生未经病人同意和知情，就在病人胸上作心浊音界的叩诊，还用色笔画上标记，走后也不跟病人解释跟道歉，也不擦掉笔迹，病人虽然不高兴，但是没有表露，你是医生，你有什么看法？A医生应该就病情出发，尽量避免做这种检查。B做检查是医生的权利，不用跟病人说。C事前应跟病人解释，取得病人对检查的耐受能力。D医生为了达到目的，可以不顾一切这道题的正确答案应该选C，首先在医患沟通中，双方应该建立在平等、尊重、诚实、互信的基础上，尊重病人的人格和权利。加强医患沟通，有利
5、于诊治、护理的进行。进而使医疗质量和服务水平得以提高以及促进病人的康复。第5页，本讲稿共49页2.一个女性患者去医院就诊，接诊者为一男医生。病人自觉这几天大便有出血症状。医生问了她几个问题后，按照正常步骤是要进行肛门检查。以下引用原话医生：“要进行肛门检查，你跟我到里面去吧”。女患者：医生，我妈妈在外面，要不要一起去。这时候A叫女患者等一下，等有女医生来时叫女医生给她检查。B多叫几个医生来一起检查。C自己一个人给她检查。D自己一个人给她检查，并叫她妈妈在旁边。本题选D男医生在给女性病人检查敏感部位，需要有其他女性在场，如女医生，护士，实习学生，陪人，其他女性病人等，注意遮蔽。不得和女病人过分攀
6、谈，聊天。不得进行不必要的检查，过分的检查。第6页，本讲稿共49页（二）病史采集病史采集题是根据大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下“公式”，即可得80%的分值。1.问病史：包括以下5部分病因、诱因主要症状的特点伴随症状全身状态，即发病后一般状态诊疗经过首先要问诱因。首先要问诱因。大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两
7、字就给0.5分。只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。第7页，本讲稿共49页2.相关病史：相关病史：既往史既往史个人史个人史家族史家族史药物过敏史、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的评分标准都有此项）手术史（一定要提及，每年的评分标准都有此项）相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫（这点很容易忘），饮酒史等等。每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。3.围绕主诉来询问：单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者
8、采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的，总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。第8页，本讲稿共49页今年的考试增加了几个症状：1）腰背疼：考虑：骨关节炎、腰椎间盘突出、肾病、扭伤，如是女性考虑妇科疾病2）便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等肿块：3）无尿：主要是肾病导致。4.问诊中一定要条理性强，分条分项写，想好了再写，不要过后再乱加。问诊条理和是否围绕主诉询问共两分，主要是根据评卷老师的主观个人判断给分。因此，字迹务必清晰工整。评卷老师一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，根本就没有心情慢慢去找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。卷面
9、不整洁，字写得不好看的更吃亏。第9页，本讲稿共49页例题：1.女，发现左侧甲状腺肿物1月余。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容初步诊断：单纯甲状腺肿大（仅供考官参考，不记分）评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）病因，有无缺碘，有无饮食不规律 2分甲状腺肿大发生的时间、肿块是否光滑、可否活动、质地如何和有无疼痛，有无增大 3分 第10页，本讲稿共49页其他伴随症状：有无心悸，有无突眼，有无气管压迫2分大小便、饮食、睡眠情况 1分2.诊疗经过（2分）曾否到医院就诊？作过
10、哪些检查？1分治疗用药情况及其效果1分（二）相关病史（3分）1.是否有药物过敏史 1分2.既往有无甲状腺肿大，甲亢等病史 2分二、问诊技巧（2分）1.条理性差、不能抓住重点-0.5分2.没有围绕病情询问-0.5分3.问诊语言不恰当-0.5分4.暗示性问诊-0.5分第11页，本讲稿共49页2.男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容初步诊断：风湿性关节炎（仅供考官参考，不记分）：评分要点：（总分：15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）关节疼痛的性质和特点
11、：游走性大关节红、肿、痛（2分）关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分）发病前上呼吸道感染病史（1分）小关节有无肿痛和晨僵（1分）第12页，本讲稿共49页 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史（2分）二、问诊技巧（2分）1.条理性差、不能抓住重点-0.5分2.没有围绕病情询问-0.5分3.问诊语言不恰当-0.5分4.暗示性问诊-0.5分 第13页，本讲稿共49页（三）病例分析一般会有
12、5060个病历供考生选择，病历分析中重点要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。1.诊断：一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气管炎合并感染2）阻塞性肺气肿 3）肺源性心脏病 4）心功能几级 要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一旦抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。第一诊断错误者很少，但第二诊断，如高血压分级、分危险组，糖尿病分1型2型，心绞痛分型等次要诊断写全的很少。第14页，本讲稿共49页一些基本化验值也应知道，看见Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少是答题原则，多写不扣分。
13、一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。2.诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。只要把题中提供的病史全抄即可。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。这里出问题的考生极少。3.鉴别诊断：鉴别诊断部分没有讨巧的办法，需要平时的知识积累。基础好的考生都答得不错，要尽量答全。要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四第15页，本讲稿共49页种，只需写出病名即可，无需
14、写出鉴别诊断的依据，如果你真是不了解，实在想不起来不妨把本系统的相关疾病都写上。4.进一步检查：主要还是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血象，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG。如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三大常规，ECG，胸片。总之，只要能想到有点关系的都写上。采点给分是所有判卷的原则，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是评卷人找的，写在最前面。举几个例子供大家体会一下：1）胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）；2）心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌第16页，本讲稿共49
15、页酶；3）闭合性腹部损伤（脾破裂）：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线。5.治疗：重点写治疗原则，也要有主次。实在不会写，也写上一般治疗，休息，吸氧及一些预防复发、健康教育等项目等无关痛痒的话，老师都会适当给分。需要提醒的是，每年都有考生把病史采集和病例分析混为一谈，完全跟着第一部分来，20分就全扣了。第一站考试，二级及以上医院特别是正在轮转实习的考生在这两项考试中表现突出，即使不看书通过也没问题，但是乡卫生院或者某某门诊部的考生一定要好好看书。病史采集和病例分析新增的内容也是笔试的考试重点，在技能复习时结合笔试内容，对后面的笔试非常有益。最后还是要强调：卷面整洁者不多，丢分冤枉。估计是答题时间短，
16、心理紧张的缘故，但字迹一定要工整。第17页，本讲稿共49页例题：1.病例摘要：男性，16个月，间断性咳嗽15天，加重伴气喘3天。患儿半月前受凉后出现间断性咳嗽，无发热，未予特殊治疗，2天来咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便23次/日。既往体健，第1胎第1产，足月顺产，母乳喂养。查体：T 37.2，P 186次/分，R 70次/分，Bp 80/50mmHg.发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀。全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+
17、），三凹征（+）。胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾未及，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿。第18页，本讲稿共49页实验室检查：血常规：Hb 91g/L，RBC 5.510 12/L，WBC 12.0109/L，中性68%，淋巴32%，plt 150109/L.尿粪常规正常。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据：（8分）（一）诊断 1.支气管肺炎。（2分）2.心力衰竭。（2分）（二）诊断依据 1.有诱因，表现咳嗽等，喘憋、烦燥
18、、呼吸急促等。（1分）2.查体：口周发绀，鼻扇征（+），三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿啰音，有心衰体征：呼吸增快 60次第19页，本讲稿共49页/分，心率明显增快180次/分，心音低钝，肝大，双下肢水肿。（2分）3.血象WBC数及中性分叶粒细胞增高。（1分）二、鉴别诊断：（5分）1.葡萄球菌肺炎。（2分）2.病毒性肺炎。（2分）3.支原体肺炎。（1分）三、进一步检查：（4分）1.查病原体（细菌培养和血清抗体）。（1分）2.血气分析、X线胸片、心电图、超声心动图。（2分）3.肝肾功能、血电解质。（1分）四、治疗原则：（3分）1.病原治疗：抗生素。（1分）2.心衰治疗；强心、利尿、扩血管剂。（
19、1分）3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘，糖皮质激素的应用。（1分）第20页，本讲稿共49页2.病例摘要：女，49岁，因反复发作性右上腹痛半年入院。患者半年前因一次油腻饮食后，诱发右上腹剧烈疼痛，继而发热，黄疸，伴恶心、呕吐而住附近医院，经输液、抗炎，对症止痛治疗后逐渐缓解。此后患者以素食为主，有时仍感到右上腹隐痛不适，时轻时重，但未有剧烈疼痛、发热或黄疸。发病以来精神、睡眠好，食欲可，无明显消瘦，大便色黄、成形，1次日，小便色清。平素体健，20年前曾行“输卵管结扎”，无肝炎、结核史、无药物过敏史。查体：T 36.4，P 78次分，R 24次分，BP l2080mmHg.发育正常、营养中等，神
20、清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颈未见异常，双乳未及肿块，心肺（一），腹平坦，未见肠型或蠕动波，无腹壁曲第21页，本讲稿共49页张静脉，右上腹触诊稍感不适、无明显压痛，未及肝、脾或包块、Murhy征（一），移动性浊音（一），肠鸣音正常。辅助检查：Hb l20g/L，WBC 4.710 9/L.。B超示，胆囊7.0cm2.7cm大小，囊内可见多个小强回声光团，后方有声影，最大者直径约0.5cm.肝、胰、脾、双肾大小形态正常。评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据：（8分）（一）诊断 1.胆囊结石（2分）2.胆囊炎（2分）（二）诊断依据（1）典型的进油腻饮食后急性发作病史。（2分）
21、（2）间歇性右上腹隐痛不适，表明有慢性刺激和炎症。（1分）（3）腹部B超所见。（1分）二、鉴别诊断（5分）第22页，本讲稿共49页由于对胆囊结石的认识和B超检查的广泛应用，胆囊结石的诊断已不困难，但应分析是否合并其他病变。（1）胆总管结石（2分）（2）慢性胰腺炎（2分）（3）胃十二指肠炎症或溃疡（1分）3.进一步检查（4分）（1）重复B超注意观察胆总管直径、腔内有无结石。（1分）（2）内镜B超观察胆总管有无结石及胰腺情况。（2分）（3）腹部CT检查肝、胆道和胰腺。（1分）4.治疗原则（3分）（1）开腹探查，胆囊切除术。或腹腔镜探查，胆囊切除术。（2分）（2）注意检查胆总管（直径粗细、压力、壁厚
22、薄、有无结石），必要时行经胆囊管胆道造影检查，确定无结石后，不作胆道探查。（1分）第23页，本讲稿共49页第二节第二站考核复习方法与技巧（一）体格检查体格检查：现在谈一下各项检查中应注意的一些问题 呼吸呼吸：检查时要注意让处于患者未意识到的状态；脉搏脉搏：注意检测位置，时间要超过半分钟；血压血压：检测前要注意检查血压计，看是否打开；浅表淋巴结浅表淋巴结：1）注意顺序：耳前-耳后-乳突区等等2）描述，要用常见物品，如鸡蛋大小等等3）要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移；腹股沟、滑车上淋巴结肿大见于什么？颈部淋巴结肿大破溃见于什么？皮肤检查为今年新增内容：注意一下色泽
23、、光洁度、弹性、淤斑及充血及出血就足够。第24页，本讲稿共49页甲状腺甲状腺/气管气管：1）注意前后手法的区别2）检测侧叶时要注意固定3）考试中可能会问及：双侧及单侧肿大有什么意义？气管移位的原因（回答要注意：1.患侧移位见于胸膜疾病，2.对侧移位见于血、气、液胸）血管检查血管检查：注意几个音，几个脉及各自出现的原因及特点；检查颈动脉时不要两侧同时进行以免中断脑部血供。胸部检查胸部检查：视诊：重点看呼吸频率及节律;触诊：将原有的胸壁、胸廓修改为胸壁、胸廓和胸围，因此，今年要重点注意异常胸廓相比与正常胸廓的比例变化以及特征性改变。胸部触诊要注意：1）用指侧缘2）震颤测定要对称进行，并交叉检测一下
24、3）要注意胸廓的扩张度。要了解：一侧呼吸运动减弱说明什么：一侧语颤增强/减弱说明什么？第25页，本讲稿共49页叩诊：1）一定要注意叩诊手法2）注意不同体位手法不同3）叩移动度之前要先叩一下正常肺下界4）要了解肺移动度正常为多少，减少说明什么；叩诊呈浊音说明什么。听诊：要注意1）耳机声音不要放太大，会听不清2）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干啰音、喘鸣音、湿啰音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。心脏心脏：视诊：注意心前区有无隆起及凹陷心尖搏位：要了解正常心尖搏动位置，变化范围，什么叫异常搏动？在哪些情况下会出现。叩诊：1）确定锁骨中
25、线2）顺序要清楚3）特殊心形的意义要了解。叩诊时可以慢点叩，拖延时间，考官少问你点问题。第26页，本讲稿共49页听诊：听诊：1）听诊区的位置和顺序）听诊区的位置和顺序2）心脏杂音，要反复听，可）心脏杂音，要反复听，可能考试时会问心脏杂音传导的方向特点能考试时会问心脏杂音传导的方向特点3）舒张期）舒张期/收缩期杂音的意收缩期杂音的意义义4）奔马律的意义）奔马律的意义 腹部检查腹部检查:视诊：1）注意胃肠型和蠕动波的区别2）看腹壁静脉（上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点）3）腹部膨隆、凹陷、不对称说明什么？炎症性肿瘤性腹部膨隆有何不同。触诊：重点在肝脾触诊1）手法2）要与患者配合好，嘱其呼吸
26、3）了解触及肝下缘可能是什么问题？（两个方面：1肝大2肝位置下移）听诊：移动性浊音出现说明什么？脊肋角叩击痛说明什么？神经检查神经检查：椎体束征、脑膜刺激症为重点。肛门直肠肛门直肠：先试扩约肌松紧度，再检测四壁，观察指套上附着物特征；了解各检查体位特点，何时应用何体位。第27页，本讲稿共49页例题：1.心脏视诊的内容，心尖搏动的体位，心脏听诊的部位（总分18分）（1）心脏视诊方法正确（4分）被检查者仰卧位（或卧位）正确暴露胸部。（2分）检查者站在被检查者右侧，其视线自上向下，必要时与胸部同水平视诊。（2分）（2）考生叙述心脏视诊主要内容（3分）观察心前区有无异常隆起与凹陷。（1分）观察心尖搏动
27、范围。（1分）观察心前区有无异常搏动。（1分）（3）正确叙述被检查者心尖搏动范围（6分）能够正确指出心尖搏动在第几肋间。（3分）能够正确指出被检查者心尖搏动范围正常或弥散。（3分）第28页，本讲稿共49页（4）考生口述心前区异常搏动三个主要搏动名称，并能指出其部位（3分）胸骨左缘第34肋间搏动。（1分）剑突下搏动。（1分）心底部异常搏动。（1分）（5）提问（3个，由考官任选2个）（2分）心前区膨隆常见于什么疾病？（1分）右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？（1分）主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？（1分）答案：提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏
28、病。右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋中线。第29页，本讲稿共49页 血压心脏病。2.胸部触诊（胸部扩张度，语音震颤，胸膜摩擦感）（总分18分）（1）胸部（廓）扩张度双手触诊方法、姿势正确（5分）前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，以此对比患者呼吸时两侧胸廓扩张度。（或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推）。（2）语音震颤触诊方法正确（6分）检查者将左右手掌的尺侧
29、缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（3分）。第30页，本讲稿共49页自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（3分）。（3）能正确演示胸膜摩擦感操作方法（5分）操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部。（3分）考生能口述：当被检查者吸气和呼气时均可触及胸膜摩擦感。（2分）（4）提问（3个，由考官任选2个）（2分）一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？（1分）一侧胸部语颤增强常见于什么病？（1分）一侧胸部语颤减弱常见于什么病？（1分）答案：胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等。大叶性肺炎实变期、空洞型肺
30、结核、压迫性肺不张。第31页，本讲稿共49页肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；大量胸腔积液、积气等。）提醒考生（1）大纲新增乳房触诊，要注意顺序、乳房的固定、胸大肌检查和乳头检查。（2）用指侧缘；（3）震颤测定要对称进行，并交叉检测一下；（4）要注意胸廓的扩张度。一侧呼吸运动减弱说明什么？一侧语颤增强、减弱说明什么？（二）操 作 技能操作，首先必须克服紧张心理，除牢固掌握知识外，更需要提前适应考场气氛，提前了解考题的提问方式。由于实际操作与考试评分标准存在差异，临床专业医师指导一般只能保证操作准确，而对评分的关键点把握往往需要临床专业技能考官或技能专业辅导老师才能做到。第32页，本讲稿
31、共49页考官总结容易失分的考点如下 1.消毒：甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；会阴、小儿皮肤、黏膜处用何消毒。2.戴手套：带无菌手套是操作前不可少的步骤，占46分，因为忽视了无菌原则被冤枉扣分。3.电除颤：电极位置；用湿盐水纱布包电极；注意安全，旁人不要接触。4.简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期，看似简单，实际上是考生失分最多的一道题。5.清创缝合：被抽到几率大，注意最好用三角针，孔大，好穿线；会问你某个部位什么时候拆线好等问题。6.换药：第一步别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什
32、么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染）。第33页，本讲稿共49页7.穿脱手术衣与隔离衣：有菌区和无菌区的划分绝然相反，别脱下来顺手一扔，其实这也是考试的一个环节。8.手术区铺巾：首先要会拿，铺巾的次序：先盖清洁区后盖污染区。9.吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的潮化；吸氧流量（45L）。10.吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过15秒。11.胃管：适应证；胃管插入多深；如何断定进入胃内。12.导尿：男女尿道长度；不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再开放尿管；了解留置导尿的适应证和采用何种尿管。13.眼部检查的辐辏反射：应注意检查时候的距离和速度。第34页，本讲稿共
33、49页14.淋巴结的描述及触诊顺序。15.甲状腺的触诊方法。16.肝脏的触诊。17.心脏的视、触、扣、听是难点。18.相对浊音界的检查方法。19.脾脏的触诊及测量方法。20.脊柱损伤的搬运原则。21.隔离衣操作，脱时，隔离衣袖筒的上角和下角非常重要，脱至袖筒时，一手抓住袖筒上角，一手抓领角，可以使隔离衣整齐的向外对折；这时腰带会突出在对折线外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，两手平行往相反方向一拉，腰带就会被包住了，大家试试。穿脱隔离衣时要注意腰带打好结时，带头要向下，结在上。第35页，本讲稿共49页22.在模拟人身上操作时，将模拟人当作平时的接诊，边操作边解释，操作过程中爱伤意识缺乏是近年扣分
34、最多的一项。23.导尿术、胃插管术、气管插管术拔管时，要用纱布拿住露出的一头，固定位置，因为拔出后考官要由你抓纱布的那点开始算长度，导尿术时用的是双腔气囊管，长度为尿道+气囊长，女性为68.5cm，男性为1520cm；气管插管术为20cm；胃插管术为4550cm。24.止血包扎被抽到的机会也很大，最多的是上颌角伤口的包扎。三角巾包扎一定要掌握。25.胸穿、腰穿、腹穿、骨穿：穿刺点的确定，进针的点、抽取的量，术后处理等。26.换药：去备物处准备把各种所需要的物品（敷料、纱布、棉签、换药包等）准备齐全。第36页，本讲稿共49页例题：1.胸腔穿刺的操作（总分22分）（1）患者体位正确（3分）穿刺前先
35、测量血压。（1分）模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。（2分）（2）穿刺点选择正确（3分）穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间。（3）消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8分）常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米。（1分）戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）第37页，本讲稿共49页覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下一肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。（2分）（4）模拟穿刺操作正确（4分）考生
36、以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺入，转动三通活栓进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过1000毫升。（1分）助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。（1分）如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住。穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。（1分）第38页，本讲稿共49页抽液结束时，按压，穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖，按压后固定。（1分）（5）术后处理正确（2分）术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥
37、等症状须立即诊治。（6）问题：胸膜腔穿刺术临床意义？（2分）答案：常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。2.阑尾炎伤口换药（总分22分）（1）取、开换药包正确（4分）（2）戴无菌手套（5分）打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。（2分）已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）第39页，本讲稿共49页（3）伤口处理正确（5分）先用手取下外层敷料（不用镊子），再用镊子取下内层敷料，与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去（4）覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中（3分）（5）整个换药过程操作流畅正确（3分）。（6
38、）提问：阑尾炎手术区消毒范围（2分）答：以右侧髂前上棘至脐连线外13与内23交点为消毒中心点，消毒范围：上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线。提醒考生（1）注意无菌物品的消毒日期是否过期；（2）沿其切口线方向依次向外涂擦23遍；（3）消毒时始终牢记左手器械是相对无菌，右手器械是有菌的；第40页，本讲稿共49页（4）辅料覆盖46层 本站在复习过程中，考生应对每项操作逐一过关，两至三个人一组相互检查。观摩网校视频时应密切关注操作不规范之处，若有专业考官或辅导老师指导就更好了。今年更加强调爱伤意识和职业素质，在体格检查和临床操作中应有所注意，不要因此失分。本站考试中，主考官会在考生进行操作时或操
39、作后，提出相关问题。在考官提问的时候，如果你实在不知道怎么回答，只要把你能想到的全说出来，考官会感觉你的回答虽然和标准答案有出入，但是的确是下了功夫，也一定会酌情给分。不怕说多了跑题，就怕你无话可说。第41页，本讲稿共49页第三节第三站考核复习方法与技巧 第三站考试：本站为机考，主要内容包括听诊、心电、X线以及今年新增的CT、实验室检查和B超，心肺听诊部分,每年丢分最多，建议考生佩戴耳机反复练习。心电图和X线片基本固定不变。对临床工作人员来说，这站考试的难度相对较大，但是，同学们不要害怕，本站考试的分数相对较低，尤其是新增的B超和CT内容所占分值更少，共要求掌握的为9种疾病，不主张考生花费过多
40、精力。在时间不够的情况下可以强化记住疾病的典型影像特点。一、分析X线照片时，首先应辨别是否正常，而后才能提出异常征象。例如肺内大片致密影，密度均匀一致，边缘模糊，如果邻近组织向患侧移位，则可能是肺不张，如无移位，则可能是肺炎。有些X线征象具有特征性，例第42页，本讲稿共49页如骨折、气胸、龛影、结石等等。多数X线征只反映病变的基本病理，缺乏明确的特征。例如肺浸润性病变，可能是肺炎，也可能是结核，必须结合所给的临床症状加以分析。必须避免主观片面的思维方法，养成全面观察的能力。按一定顺序深入细致地观察，以免注意力集中于照片上最明显的征象，忽略不明显的但又有重要意义的征象，而引起误诊和漏诊。二、心电
41、图分析：首先要掌握正常心电图的特征，各个波形和段的临床意义，以及病态心电图的特征性表现。例如：心房扑动的心电图特征？（1）P波消失，代之以F波，即心房扑动波。F波特点是；外形相同，大小一致，快速规则的锯齿状波，频率为250350次/分。F波在、aVF、V1导联中最为明显。F波之间密切衔接，无等电位线。第43页，本讲稿共49页（2）QRS波群形态和时限是室上性的，一般不增宽，当心房扑动伴有室内差异性传导时，QRS波群多呈右束支传导阻滞图形。（3）室率可快、可慢、可规则或不规则，这取决于心房向心室的传导比例。三、听诊的复习：因在考试中都会有听诊的导向，只有将鼠标放置在正确的听诊部位上听诊音才会出现
42、，所以，掌握疾病的正确听诊部位就尤为的重要。如：第一组：呼吸音：1.肺泡呼吸音：乳房下部和肩胛下部最强，腋窝下部次乳房下部和肩胛下部最强，腋窝下部次之，肺尖与近肺下缘区域较弱之，肺尖与近肺下缘区域较弱。减弱或消失发生的原因有胸痛、重症肌无力、膈痉挛、慢性支气管炎、支气管狭窄、胸腔积液、气胸、大量腹水等；增强，发生的原因有：发热、代谢亢进、贫血、酸中毒等。第44页，本讲稿共49页2.异常支气管呼吸音：或称管样呼吸音，可由下列因素引起：肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张。3.异常支气管肺泡呼吸音：正常人于胸骨两侧第正常人于胸骨两侧第1至至2肋间隙，肋间隙，肩胛间区第肩胛间区第3至至4胸椎水平以及
43、肺尖前后部可听及支气管肺泡呼吸胸椎水平以及肺尖前后部可听及支气管肺泡呼吸音。音。当支气管炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。第二组：啰音：1.干啰音：有哨笛音及鼾音，前者见于小支气管狭窄时，后者见于大气管有浓厚痰液震动时。如全肺野存在，表明有弥漫性支气管炎及支气管性喘息。如局部经常出现，表明有局限性炎症伴有支气管狭窄，如瘢痕、肿瘤及结核病灶。2.湿啰音（水泡音）：按啰音的音响强度可分为响亮性和非响亮性两种。前者见于周围有肺组织实变的支气管或空洞中，后者见于含有分泌物的支气管周围有较多的正常肺组织时。第45页，本讲稿共49页按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡分为大、中
44、、小水泡音和捻发音。大水泡音主要见于心力衰竭及肺水肿时；大水泡音主要见于心力衰竭及肺水肿时；中水泡音常见于中等口径的支气管炎、支气管肺炎等；中水泡音常见于中等口径的支气管炎、支气管肺炎等；小水泡音见于炎症浸润及小支气管，如细支气管炎、小水泡音见于炎症浸润及小支气管，如细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗塞等。支气管肺炎、肺淤血和肺梗塞等。捻发音多在吸气的终末听及，常见于细支气管和肺泡炎症或捻发音多在吸气的终末听及，常见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。按分布范围：全肺野分布的水泡音，表示病变广泛，见于肺水肿，出现于两肺下野，见于心力衰
45、竭及肺淤血。局限性水泡音发生于局限性病灶，如炎症、肿瘤；靠近肺边缘有大水泡音，常可证明有空洞。第46页，本讲稿共49页第三组：语音共振（支气管语音）：增强：见于肺组织实变而支气管通畅，如肺炎、肺脓肿。减弱：见于支气管阻塞及胸水、气胸、胸膜增厚等。第四组：胸膜摩擦音：常见肺脏呼吸移动度最大的部位，即前下侧沿腋中线处前下侧沿腋中线处，以吸气末吸呼气开始最清楚，深呼吸或加压听诊器胸件时，可使摩擦音增强。见于纤维素性胸膜炎或不完全的炎症粘连。四、实验室检查：今年要求掌握的19个项目的实验室检查，常规检查的正常值一般临床医师都掌握的比较好，需要注意的是脑脊液常规及生化检查、骨髓常规检查结果判定，血气分析
46、对于大部分的同学来说也是难点。只有记住正常值，才能对异常的结果做出判断。五、B超和CT为本站考试的难点，如果有充足的时间，还是应该对相关影像学的诊断特征和诊断方法进行系统的学习。如果在复习时间比较紧张的情况下可以选择下第47页，本讲稿共49页述方法：B超要求掌握的为肝硬化、急性胆囊炎和肾结石3个疾病，大家掌握肝脏、胆囊和肾的正常图片，如果考试一看是哪个部位就可以直接选择是什么病了。CT也是同理，大纲要求的6个病中，有三个是脑部病变，CT断层中，颅脑是比较容易分辨出来的。掌握了正常的图片，那在该部位发生的就跑不出大纲要求的这些内容，同时了解病变的典型特征，在考试中就会容易做出判断。本站考试没有特
47、别的技巧可循，需要多看、多听相关的影像图片和听诊音，抓住各种病变的特征性变化才能不失分。第48页，本讲稿共49页尽管只有通过技能考核才有资格参加笔试，但为了取得笔试资格，在技能考核环节以非正常的方式过关，掩耳盗铃的苦果将会在笔试环节吞下。所以，要想达到笔试过关的最终目的，技能环节就必须扎实复习。最后提醒第一次考试的考生注意：1.一定要注意准考证上的要求，提前踩点，熟悉考场设置情况；考试当天提前到考场，熟悉考试流程和考场气氛，如果能打听到上一场考试的内容是意外收获，不要把希望完全寄托在打听考题上，而耽误了自己的考试。坚信：一份耕耘，一份收获。只要付出了，高分不敢想，过关一定没有问题。2.注意考场礼仪，尊重（但不惧怕）考官，准备白大衣、手机如果携带的话一定要关机。考试当天，唯一重要的事情只有考试。3.进入考站，忘记自己还有哪些操作没有掌握好等负面信息，自信/冷静的走入考场，把自己已经掌握的东西自信的展示给考官，一定没有问题。4.成功=正确的坚持！第49页，本讲稿共49页