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1、病历质控工作计划共3篇(医务科病历质控计划)对于写工作安排这件事情，许多人都会觉得不知所措，其实只要我们仔细回顾工作上的过程，明确好自己的目标，就能写出好的工作安排。下面是我共享的病历质控工作安排共3篇(医务科病历质控安排)，欢迎参阅。病历质控工作安排共1Xx年xx科病历质控工作总结201x年1至12月我院xx科出院人数xx例,出院病历由科主任、质控医师、质控护士依据病历书写制度汇编负责刚好质控,并对住院病历书写存在的缺陷进行登记。201x年我科共抽查病历xx份,其中病案合格率xx%，（质控发觉重度缺陷xx例,中度缺陷xx例,轻度缺陷xx例）。对其书写质量评价汇总状况如下：（以下部分可结合各科
2、实际，参考下列常见问题进行总结。留意：1.肯定要体现对病案首页质控的检查。2.要加入一些对中医内容的检查） (-)、入院记录部分: 1病人基本信息填写不完整;2、个别主诉与现病史不符合;3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史;4、个别病历入院书写、打印不刚好:5、查体描述某些体征不详细、不精确,如遗漏手术痕描述等;6、上级医师审核签字不刚好、病人确认病史不刚好。 (二)、病程记录：首次病程记录:1)部分病史特点不精练,与入院记录基本雷同,未进行归纳、总结;2)有错别字,漏字现象,3)个别病历首次病程诊断依据不充分,个别病历缺鉴别诊断。4)遗漏诊断:有高血压病史,入院时血压达高血压标准,未诊
3、断。病程记录:1)首次查房记录部分病历无鉴别诊断,2)部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显,未体现查房医师水平，查房记录中无中医指导看法。3)部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。4)病历打印不刚好,签字不刚好。(三)、其它:1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不刚好;2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合,4、个别手术病历手术记录不刚好，手术记录主刀医师签字不刚好:5、个别手术术病历手术记录打印不刚好:6、术后访视记录缺乏真实性。或者比如：病历常见问题：1、病历首页存在缺项、漏项,填写不标准;少数病历字迹潦草,个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。2、主诉与现病史不符;主诉不够简
4、练,现史描述有缺陷,如缺疾病演化过程、缺有鉴别意义的阴性症状3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。 4、首次病程记录粘过多入院记录,重点不突出、不练;部分程粘过多,存在重复粘贴 5、手术病历,在记录方面缺陷比较多,如:术前小结中无术中、术后留意事项,术后记录缺术后的处理措施及留意事项,手术评估表填写不全,重大治疗措施(手术)前无沟通记录,未交待术后标本去向,个别病历手术记录无医师签字等6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析,对重要的病情改变、用药、异样检验没有分析记录。7、各类同意书及各种记录,部分医师有漏签字。（该总结大致包含三部分：病历质控统计 本科室病历常见问题（务必
5、体现病案首页问题） 改进措施）， 要求年份2023-2023年，对于2023年，本科室质控员手里应备一个笔记本，里面按月份，随写一些类似于病历号、问题啊之类的，若问题已改正，可做标记。（补2023年1-6月）！辛苦了！护理病历质控整改措施输血病历质控整改措施病历环节质控整改措施质控工作安排质控科工作安排病历质控工作安排共2出院病历的检查一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名二、查出院病历排序（一）查排序1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.死亡探讨记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗安排6.完全病历7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后排）8.手术病人记录排序：（1）手术同
6、意书（2）输血同意书、输血单（3）术前探讨记录（4）麻醉记录（麻醉查房麻醉同意书麻醉记录）（5）手术记录、麻醉术后访视（6）产科：产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例探讨记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单（按先后依次排列呈叠瓦式黏贴）14.各种特别检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单19.难免压疮评估单20.约束带运用告知同意书21.留置针运用告知同意书22.特别护理记录单、手术护理记录单（接生敷料、器械清点单）23.长期医嘱单2
7、4.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病历（）27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历（二）排序扣分标准医生病历排序错误不扣分，但要在质控评定表指出；护理病历排序错误扣分，假如医生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历中扣分（三）排序时重点看的内容1.病人费用大项统计2.催产素监护表、产程图3.输血单：化验室交叉配血结果是否写全、核对人是否双签名、输血的起先、结束时间是否写全三、入院告知书重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话四、入院评估单1.只能用蓝黑墨水钢笔书写2.年龄要有单位（岁、月、天、小时）3.过敏史：过敏药物用红笔写，过敏食物用蓝钢笔书写4饮食5.大
8、便6.小便7.自理实力8.肢体活动状况9生命体征10.右眼、右耳五、护理记录单1新病人护志2.危重病人护志3.手术病人护志4.专科病人5.病情改变的记录6.记录的宣教内容要重点查看7.出入水量记录8.化疗药物渗漏进行了处理的病人9.出院指导10.手术护理记录单11.本院统一运用蓝黑墨水书写12.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，当出现错别字时，应当运用双横线画在错字上，而不是运用单横线，并保持原纪录清楚可辨，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。六、长期医嘱单1.重整医嘱要有核对护士签名2.留意出院医嘱是否有执行、核对签名七、输液卡、执行卡1.对化疗药物、特别药物、新药的滴数要做重点
9、检查2.执行卡：留意检查是否有开立、停止日期、转抄核对签名，（出院、转科可无停止日期）八、临时医嘱单1留意检查“约血、术前针、备皮、痰培育、舌下含服药物、禁食、禁饮”医嘱的执行签名。输血医嘱要有双签名。2.留意检查皮试结果备案，如为阳性结果则要检查三测单是否有记录。结核菌素试验标明结果还要有特护单记录。3.如有灌肠、物理降温医嘱，则要留意查看三测单是否有记录。4.注销线九.三测单1.术后天数、返病房的三测记录2.手术、出院、转科分娩时间3.灌肠、物理降温后复测体温记录，药物过敏记录、血压记录4.缺少三测记录十、留意几个问题1.病例缺陷用钢笔书写在质量评定表上（勿用圆珠笔）2.妥当保管病历，不丢
10、失、不污染病历3每期质控简讯请仔细阅读病历质控工作安排共3Xx年xx科病历质控工作总结201x年1至12月我院xx科出院人数xx例,出院病历由科主任、质控医师、质控护士依据病历书写制度汇编负责刚好质控,并对住院病历书写存在的缺陷进行登记。201x年我科共抽查病历xx份,其中病案合格率xx%，（质控发觉重度缺陷xx例,中度缺陷xx例,轻度缺陷xx例）。对其书写质量评价汇总状况如下：（以下部分可结合各科实际，参考下列常见问题进行总结。留意：1.肯定要体现对病案首页质控的检查。2.要加入一些对中医内容的检查） (-)、入院记录部分: 1病人基本信息填写不完整;2、个别主诉与现病史不符合;3、个别病历
11、遗漏输血史、手术史、药物过敏史;4、个别病历入院书写、打印不刚好:5、查体描述某些体征不详细、不精确,如遗漏手术痕描述等;6、上级医师审核签字不刚好、病人确认病史不刚好。 (二)、病程记录：首次病程记录:1)部分病史特点不精练,与入院记录基本雷同,未进行归纳、总结;2)有错别字,漏字现象,3)个别病历首次病程诊断依据不充分,个别病历缺鉴别诊断。4)遗漏诊断:有高血压病史,入院时血压达高血压标准,未诊断。病程记录:1)首次查房记录部分病历无鉴别诊断,2)部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显,未体现查房医师水平，查房记录中无中医指导看法。3)部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。4)病历打印不刚好,
12、签字不刚好。(三)、其它:1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不刚好;2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合,4、个别手术病历手术记录不刚好，手术记录主刀医师签字不刚好:5、个别手术术病历手术记录打印不刚好:6、术后访视记录缺乏真实性。或者比如：病历常见问题：1、病历首页存在缺项、漏项,填写不标准;少数病历字迹潦草,个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。2、主诉与现病史不符;主诉不够简练,现史描述有缺陷,如缺疾病演化过程、缺有鉴别意义的阴性症状3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。4、首次病程记录粘过多入院记录,重点不突出、不练;部分程粘过多,存在重复粘贴5、
13、手术病历,在记录方面缺陷比较多,如:术前小结中无术中、术后留意事项,术后记录缺术后的处理措施及留意事项,手术评估表填写不全,重大治疗措施(手术)前无沟通记录,未交待术后标本去向,个别病历手术记录无医师签字等6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析,对重要的病情改变、用药、异样检验没有分析记录。7、各类同意书及各种记录,部分医师有漏签字。（该总结大致包含三部分：病历质控统计 本科室病历常见问题（务必体现病案首页问题） 改进措施）， 要求年份2023-2023年，对于2023年，本科室质控员手里应备一个笔记本，里面按月份，随写一些类似于病历号、问题啊之类的，若问题已改正，可做标记。（补2023年1-6月）！辛苦了！