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1、陈自励一一.气漏的防治气漏的防治1.1.气漏的预防气漏的预防气漏的预防气漏的预防肺保护性通气策略肺保护性通气策略肺保护性通气策略肺保护性通气策略n n尽可能采用自主或部分辅助通气模式尽可能采用自主或部分辅助通气模式n n低容量通气低容量通气n n低压力通气低压力通气n n允许性低氧血症允许性低氧血症n n允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症n n无创通气无创通气尽可能用自主或辅助通气模式尽可能用自主或辅助通气模式n n自主通气模式（自主通气模式（自主通气模式（自主通气模式（Auto,Spont):CPAPAuto,Spont):CPAP适用于适用于适用于适用于I I型呼衰、轻度型呼衰、轻度型呼衰、
2、轻度型呼衰、轻度IIII型呼衰型呼衰型呼衰型呼衰n n辅助通气模式：辅助通气模式：辅助通气模式：辅助通气模式：SIMVSIMV、PSVPSV、VSVVSV、PAVPAV 适用于大部分呼衰患儿适用于大部分呼衰患儿适用于大部分呼衰患儿适用于大部分呼衰患儿n n辅助控制通气模式（辅助控制通气模式（辅助控制通气模式（辅助控制通气模式（A/CA/C）：）：）：）：PCVPCV、VCVVCV只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足尽可能用自主或辅助通气尽可能用自主或辅助通气尽可能用自主或辅助通气尽可能用自主或辅
3、助通气，可减少肺损伤，可减少肺损伤，可减少肺损伤，可减少肺损伤而且较易撤机而且较易撤机而且较易撤机而且较易撤机 低容量通气低容量通气n n原则：在VCV模式下，以较小VT 达到肺适当通气和充氧 以减少肺的容量损伤（volume trauma）n n足月儿V VT T6 68 8ml/kg,ml/kg,早产儿早产儿8 81010ml/kgml/kgn n过去V VT T用用10101515ml/kg,ml/kg,现用现用5 58 8ml/kgml/kgn n因V VE E=V=VT TRRRR,为保证适当的VE 低容量通气常需配合较高的RR 低压力通气低压力通气n n原则：在原则：在PCV模式下
4、，以较低的模式下，以较低的PIP达到肺的适当通气和充氧达到肺的适当通气和充氧以减少肺的压力损伤（以减少肺的压力损伤（barotrauma）n n在患儿气道、肺的顺应性和阻力不变在患儿气道、肺的顺应性和阻力不变情况下，情况下，PIP与与V VT T成正比成正比低压力通气也可减少肺容量损伤低压力通气也可减少肺容量损伤n n低压力通气由于低压力通气由于V VT T减少，为保证适当减少，为保证适当V VE E亦需配合较高的亦需配合较高的RR允许性低氧血症允许性低氧血症n n新生儿正常新生儿正常新生儿正常新生儿正常PaOPaO2 2为为为为8080100100mmHgmmHg低于低于低于低于8080mm
5、HgmmHg称低氧血症称低氧血症称低氧血症称低氧血症n n 但只要不但只要不但只要不但只要不5050mmHgmmHg，新生儿能耐受新生儿能耐受新生儿能耐受新生儿能耐受不会造成组织和器官损伤不会造成组织和器官损伤不会造成组织和器官损伤不会造成组织和器官损伤n n 为避免容量损伤、压力损伤、氧的毒性为避免容量损伤、压力损伤、氧的毒性为避免容量损伤、压力损伤、氧的毒性为避免容量损伤、压力损伤、氧的毒性机械通气的目标值为：机械通气的目标值为：机械通气的目标值为：机械通气的目标值为：足月儿足月儿足月儿足月儿505070mmHg70mmHg早产儿早产儿早产儿早产儿505060mmHg60mmHg而不是达到
6、其而不是达到其而不是达到其而不是达到其PaOPaO2 2的正常范围的正常范围的正常范围的正常范围 允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症(PHC)(PHC)n n新生儿正常PaCO2为3040cmH2On n治疗呼衰允许PaCO2有一定程度升高 以避免大VT、高PIP引起肺损伤n nPHC的范围:PaCO24055mmHg 新生儿对急性高碳酸血症能耐受的 PaCO2高限值为5560mmHgn n机械通气使PaCO2降至4055mmHg即可n nPHCPHC的作用：的作用：减少肺损伤减少肺损伤 缩短呼吸机的使用时间缩短呼吸机的使用时间 避免低避免低PaCOPaCO2 2的副作用的副作用 增加增加HbH
7、b释放氧（氧离解曲线右移）释放氧（氧离解曲线右移）n nPHCPHC的缺点：脑血流量的缺点：脑血流量 ，肺血管阻力，肺血管阻力 降低降低HbHb摄氧，影响摄氧，影响IVHIVH、ROPROP的发生率的发生率无创通气无创通气n n用面罩或鼻塞代替气管插管与呼吸机用面罩或鼻塞代替气管插管与呼吸机连接进行机械通气连接进行机械通气n n优点：避免了插管损伤、减少肺损伤优点：避免了插管损伤、减少肺损伤n n方法：可使用传统通气的各种模式方法：可使用传统通气的各种模式参数设定和调节原理也相同参数设定和调节原理也相同n n效果：可达到或接近传统通气效果效果：可达到或接近传统通气效果n n缺点：对重症不能取代
8、传统通气缺点：对重症不能取代传统通气对鼻粘膜有损伤，使用经验有限对鼻粘膜有损伤，使用经验有限适当使用镇静剂、肌松剂适当使用镇静剂、肌松剂适用于烦躁、挣扎的患儿适用于烦躁、挣扎的患儿适用于烦躁、挣扎的患儿适用于烦躁、挣扎的患儿以减少人机对抗以减少人机对抗以减少人机对抗以减少人机对抗n n镇静剂：苯巴比妥镇静剂：苯巴比妥镇静剂：苯巴比妥镇静剂：苯巴比妥 5 5/次次次次n n肌松剂：泮库铵肌松剂：泮库铵肌松剂：泮库铵肌松剂：泮库铵1w0.031w0.03/IVQ14hPRNIVQ14hPRN2w0.062w0.06/IVQ14hPRNIVQ14hPRN4w0.094w0.09/IVQ14hPRNI
9、VQ14hPRN4w0.10.154w0.10.15/IVQ14hPRNIVQ14hPRNn n维库铵维库铵1w0.03/IVQ12hPRN2w0.06/IVQ12hPRN4w0.09/IVQ12hPRN4w0.10.15/IVQ12hPRNn n吗啡吗啡以适量以适量5%10%GS稀释稀释用泵按用泵按0.1/.hIV2h继之以继之以0.0150.025/.h维持维持视情况调节速度视情况调节速度PS的使用的使用n nRDS、MAS、肺炎、肺出血、肺炎、肺出血、ARDS使用使用PS有助降低呼吸机的参数有助降低呼吸机的参数n n剂量：剂量：100200mg/kg.次次必要时可重复必要时可重复n nP
10、S预防优于治疗，早用胜于晚用预防优于治疗，早用胜于晚用iNO、扩管药的应用、扩管药的应用应用指征：应用指征：PPHN-PFCn n高高FiO2、高、高PIP、高、高RRPaO2仍仍50mmHgn n肺肺A楔压增高楔压增高n nB超示超示A导管、三尖瓣、卵圆孔导管、三尖瓣、卵圆孔右向左分流右向左分流高频振荡通气（高频振荡通气（HFOV）改用改用HFOV的指征的指征n nFiO20.8，MAP10cmH2O2h,PaO2仍仍50mmHgn nX线胸片示气漏的征象线胸片示气漏的征象n n持续高碳酸血症持续高碳酸血症积极治疗原发病积极治疗原发病一当病情好转一当病情好转n n及时降低呼吸机的参数及时降低
11、呼吸机的参数n n及时改用氧疗及时改用氧疗n n缩短使用呼吸机的时间缩短使用呼吸机的时间2.气漏的治疗气漏的治疗n n轻症、局限性轻症、局限性保守治疗保守治疗:适当提高适当提高FiO2n n重症、局限性，心包积气重症、局限性，心包积气注射器穿刺抽气注射器穿刺抽气n n张力性气胸张力性气胸插管封闭式引流插管封闭式引流二二.呼吸机相关性肺炎的防治呼吸机相关性肺炎的防治1.VAP的预防的预防严格的消毒隔离措施严格的消毒隔离措施n n手的消毒：清洗、消毒剂手的消毒：清洗、消毒剂n n病房空气消毒：紫外线、空气消毒机、病房空气消毒：紫外线、空气消毒机、过氧乙酸过氧乙酸n n器具消毒：复苏囊、插管、喉镜、
12、吸痰器具消毒：复苏囊、插管、喉镜、吸痰管、湿化器、呼吸机管道等管、湿化器、呼吸机管道等n n气管内滴入抗生素有弊无利气管内滴入抗生素有弊无利及时清吸呼吸道分泌物及时清吸呼吸道分泌物培养阳性率培养阳性率、VAP发生率发生率上机上机3天以上预防性使用抗生素天以上预防性使用抗生素痰培养、换管时留管尖作培养痰培养、换管时留管尖作培养上机早期多为上机早期多为G+球菌定植或感染球菌定植或感染上机晚期多为上机晚期多为G-杆菌定植或感染杆菌定植或感染尽可能缩短机械通气的时间尽可能缩短机械通气的时间加强监护加强监护n n症状、体征症状、体征n n多参数监护仪多参数监护仪n n血气血气n nX线胸片线胸片n n及
13、时发现和治疗肺部感染及时发现和治疗肺部感染2.VAP的治疗的治疗抗生素的选择抗生素的选择VAP多为耐药菌株感染多为耐药菌株感染n n宜选含宜选含内酰胺酶抑制剂的广谱抗生素内酰胺酶抑制剂的广谱抗生素头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦阿莫西林克拉维酸、替卡西林他唑巴坦阿莫西林克拉维酸、替卡西林他唑巴坦n n以后据细菌培养和敏感试验调整以后据细菌培养和敏感试验调整耐耐G+球菌球菌:可选万古霉素、替考拉宁、利奈唑酮可选万古霉素、替考拉宁、利奈唑酮n n万古霉素万古霉素剂量用法剂量用法剂量用法剂量用法7 7天天天天77天天天天1.2kg15mg/kgQ24h15mg/kgQ
14、24hIV1.2kg15mg/kgQ24h15mg/kgQ24hIV2kg10mg/kgQ12h10mg/kgQ12hIV2kg10mg/kgQ12h10mg/kgQ12hIV2kg10mg/kgQ8h10mg/kgQ8hIV2kg10mg/kgQ8h10mg/kgQ8hIV 每剂加适量每剂加适量每剂加适量每剂加适量5%GS5%GS，泵控制，泵控制，泵控制，泵控制60min60min输入输入输入输入 勿与其他抗生素、药物混合注射。不可勿与其他抗生素、药物混合注射。不可勿与其他抗生素、药物混合注射。不可勿与其他抗生素、药物混合注射。不可IMIMn n替考拉宁替考拉宁负荷量：负荷量：1020mg/
15、kgIV、IM维持量：维持量：810mg/kg，负荷量后，负荷量后24h给予，给予，IV、IM，Q24h注射剂先用注射用水稀释，每剂加注射剂先用注射用水稀释，每剂加5GS使成使成1mg/ml的溶液，泵控制的溶液，泵控制60min输入输入勿与其他抗生素、药物混合注射勿与其他抗生素、药物混合注射n n利奈唑酮利奈唑酮剂量用法剂量用法剂量用法剂量用法7 7天天天天77天天天天1.2kg10mg/kgQ12h10mg/kgQ12hIV2kg10mg/kgQ12h2kg10mg/kgQ12h 10mg/kgQ8hIV10mg/kgQ8hIV、POPO 出生体重出生体重出生体重出生体重3kgQ8h3kgQ
16、8h每剂泵控制每剂泵控制每剂泵控制每剂泵控制60min60min以上以上以上以上IVIV。勿与其他抗生素。勿与其他抗生素。勿与其他抗生素。勿与其他抗生素药物混合注射药物混合注射药物混合注射药物混合注射输注过程中药液逐渐变黄，不影响疗效输注过程中药液逐渐变黄，不影响疗效输注过程中药液逐渐变黄，不影响疗效输注过程中药液逐渐变黄，不影响疗效耐甲氧西林和万古霉素耐甲氧西林和万古霉素G+球菌球菌可选利奈唑酮、奎奴普丁可选利奈唑酮、奎奴普丁-达福普丁达福普丁、亚胺培南亚胺培南-西司他丁、美诺培南、头孢匹美、环丙沙星西司他丁、美诺培南、头孢匹美、环丙沙星n n奎奴普丁奎奴普丁-达福普丁达福普丁剂量：剂量：剂
17、量：剂量：7.5mg/kgIVQ12h7.5mg/kgIVQ12h粉针剂先用注射用水溶解粉针剂先用注射用水溶解粉针剂先用注射用水溶解粉针剂先用注射用水溶解,每剂加适量每剂加适量每剂加适量每剂加适量5 5GSGS使成使成使成使成1mg/ml1mg/ml的溶液，泵控制的溶液，泵控制的溶液，泵控制的溶液，泵控制1h1h输入输入输入输入最好采用中心最好采用中心最好采用中心最好采用中心V V插管给药插管给药插管给药插管给药勿与其他抗生素、药物混合输注勿与其他抗生素、药物混合输注勿与其他抗生素、药物混合输注勿与其他抗生素、药物混合输注n n亚胺培南亚胺培南-西司他丁西司他丁 剂量用法剂量用法剂量用法剂量用
18、法 7 7天天天天77天天天天1.2kg20mg/kgQ24h20mg/kgQ18hIV2kg20mg/kgQ12h20mg/kgQ8hIV2kg20mg/kgQ12h20mg/kgQ8hIV、IMIM每剂加适量每剂加适量每剂加适量每剂加适量5%GS5%GS或或或或NSNS，泵控制，泵控制，泵控制，泵控制30min30min以上以上以上以上IVIV勿与其他抗生素勿与其他抗生素勿与其他抗生素勿与其他抗生素、药物混合注射药物混合注射药物混合注射药物混合注射，很少很少很少很少IMIM每剂加适量5%GS或NS，用注射器输注泵于30分钟以上注完。勿与其他抗生素或其他药物混合注射。很少用深部肌注。n n美
19、诺培南美诺培南剂量用法剂量用法剂量用法剂量用法7 7天天天天77天天天天1.2kg20mg/kgQ24h20mg/kgQ18hIV2kg20mg/kgQ12h20mg/kgQ8hIV2kg20mg/kgQ12h20mg/kgQ8hIV、IMIM每剂加适量每剂加适量每剂加适量每剂加适量5%GS5%GS或或或或NSNS，泵控制，泵控制，泵控制，泵控制30min30min以上以上以上以上IVIV勿与其他抗生素、药物混合注射勿与其他抗生素、药物混合注射勿与其他抗生素、药物混合注射勿与其他抗生素、药物混合注射,很少很少很少很少IMIM脑膜炎或绿脓假单胞菌感染：按上表剂量加倍。脑膜炎或绿脓假单胞菌感染：按
20、上表剂量加倍。脑膜炎或绿脓假单胞菌感染：按上表剂量加倍。脑膜炎或绿脓假单胞菌感染：按上表剂量加倍。n n头孢匹美头孢匹美剂量用法剂量用法剂量用法剂量用法7 7天天天天77天天天天1.2kg50mg/kgQ12h50mg/kgQ12hIV2kg50mg/kgQ12h50mg/kgQ8hIV2kg50mg/kgQ12h50mg/kgQ8hIV、IMIM每剂加适量每剂加适量每剂加适量每剂加适量5%GS5%GS或或或或NSNS泵控制泵控制泵控制泵控制30minIV30minIV勿与其他抗生素、药物混合注射，很少勿与其他抗生素、药物混合注射，很少勿与其他抗生素、药物混合注射，很少勿与其他抗生素、药物混合
21、注射，很少IMIMn n环丙沙星环丙沙星剂量用法剂量用法剂量用法剂量用法口服：口服：口服：口服：7.57.510mg/kgQ12h10mg/kgQ12h。可与奶同喂。可与奶同喂。可与奶同喂。可与奶同喂碱性药抑制本品吸收，避免同服碱性药抑制本品吸收，避免同服碱性药抑制本品吸收，避免同服碱性药抑制本品吸收，避免同服静脉输注：静脉输注：静脉输注：静脉输注：7.57.510mg/kgQ12h10mg/kgQ12h，每剂加适量，每剂加适量，每剂加适量，每剂加适量5 5GSGS泵控制泵控制泵控制泵控制60min60min以上输入以上输入以上输入以上输入疗程疗程疗程疗程7 7天天天天各种耐药的各种耐药的G-
22、杆菌杆菌可选氨曲南、美诺培南、头孢匹美、环丙沙星可选氨曲南、美诺培南、头孢匹美、环丙沙星n n氨曲南氨曲南剂量用法剂量用法剂量用法剂量用法7 7天天天天77天天天天1.2kg30mg/kgQ12h30mg/kgQ12hIV2kg30mg/kgQ8h30mg/kgQ8hIV2kg30mg/kgQ8h30mg/kgQ8hIV、IMIM每剂加每剂加每剂加每剂加5 5或或或或1010GS23mlGS23ml缓慢缓慢缓慢缓慢IV(5IV(510min)10min)勿与其他抗生素、药物混合注射。很少勿与其他抗生素、药物混合注射。很少勿与其他抗生素、药物混合注射。很少勿与其他抗生素、药物混合注射。很少IMI
23、M重症感染可加用免疫球蛋白重症感染可加用免疫球蛋白全身支持治疗全身支持治疗n n维持中性温度环境维持中性温度环境维持中性温度环境维持中性温度环境n n维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡n n供给足够的营养供给足够的营养供给足够的营养供给足够的营养翻身、拍背、吸痰翻身、拍背、吸痰对症治疗对症治疗加强监护：多参数监护仪、血气、胸片加强监护：多参数监护仪、血气、胸片三三.慢性肺疾病慢性肺疾病(CLD)1.CLD的预防的预防预防早产预防早产难避免的早产难避免的早产,产前使用倍他米松产前使用倍他米松10mgIMQd3d10mgIMQd3d在分
24、娩前在分娩前在分娩前在分娩前24h7d24h7d应用有效应用有效应用有效应用有效目前只主张应用目前只主张应用目前只主张应用目前只主张应用1 1疗程疗程疗程疗程如用药后超过如用药后超过如用药后超过如用药后超过1w1w分娩分娩分娩分娩,可重复可重复可重复可重复1 1剂剂剂剂出生后应用有争议出生后应用有争议出生后应用有争议出生后应用有争议出生后温和的复苏出生后温和的复苏应用应用PS32w、1200g产房预防性应用产房预防性应用PS出现出现RDS征象早用征象早用PS可减少机械通气的需要可减少机械通气的需要可降低呼吸机的参数可降低呼吸机的参数可减少呼吸机相关性肺损伤可减少呼吸机相关性肺损伤(VALI)肺
25、保护性通气策略肺保护性通气策略(见前见前)每日给予每日给予VitA关闭动脉导管关闭动脉导管消炎痛、布洛芬、结扎消炎痛、布洛芬、结扎消炎痛、布洛芬、结扎消炎痛、布洛芬、结扎其它其它:咖啡因、咖啡因、咖啡因、咖啡因、N-N-乙酰半胱氨酸、超氧化物乙酰半胱氨酸、超氧化物乙酰半胱氨酸、超氧化物乙酰半胱氨酸、超氧化物歧化酶、大环内酯类尚在临床实验阶段歧化酶、大环内酯类尚在临床实验阶段歧化酶、大环内酯类尚在临床实验阶段歧化酶、大环内酯类尚在临床实验阶段新近发现磷酸二酯酶抑制剂（新近发现磷酸二酯酶抑制剂（新近发现磷酸二酯酶抑制剂（新近发现磷酸二酯酶抑制剂（PielamilastPielamilastroli
26、pramrolipram、sildenafilsildenafil）、）、）、）、PentoxifyllinePentoxifylline在动物实验模型中有一定的预防效果在动物实验模型中有一定的预防效果在动物实验模型中有一定的预防效果在动物实验模型中有一定的预防效果2.CLD的治疗的治疗高热卡（高热卡（140160kcal/kg.d）补充补充VitA、C、E、矿物质、微量元素、矿物质、微量元素限制液体入量限制液体入量保护性肺通气策略保护性肺通气策略严格控制给氧浓度严格控制给氧浓度防治感染防治感染支气管扩张剂支气管扩张剂普米克令舒、氨茶碱普米克令舒、氨茶碱(2mg/kgQ12h)必要时使用利尿剂
27、必要时使用利尿剂不主张常规应用地塞米松防治本症不主张常规应用地塞米松防治本症因可引起远期脑损伤因可引起远期脑损伤,仅限用于病情仅限用于病情危及生命的患儿，小剂量短疗程危及生命的患儿，小剂量短疗程并需获得家长的知情同意并需获得家长的知情同意四四.氧中毒性视网膜病氧中毒性视网膜病(ROP)1.ROP的预防的预防降低早产、低体重儿发生率降低早产、低体重儿发生率合理的氧疗、肺保护性通气策略合理的氧疗、肺保护性通气策略目标值目标值:PaO25060mmHgTcSO290%95%PaCO24045mmHg避免避免PaO2过低、过高、过度波动过低、过高、过度波动防治酸中毒防治酸中毒防治围生期感染防治围生期感染避免其它诱发因素避免其它诱发因素补充补充VitE、C?2.ROP的治疗的治疗高危患儿定期筛查高危患儿定期筛查ROP，对有适应，对有适应症者及时进行冷凝疗法或眼科手术症者及时进行冷凝疗法或眼科手术