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1、温病的辨证理论温病的辨证理论陕西中医学院温病学教研室请单击播放按ESC键退出温病辩证的含义温病辩证的含义温病辩证就是将四诊所收集的温温病辩证就是将四诊所收集的温病患者的临床资料，进行综合分析，病患者的临床资料，进行综合分析，以正确阐明温病的病因、部位、病以正确阐明温病的病因、部位、病机、证候类型等。机、证候类型等。温病辩证的内容温病辩证的内容温病辩证的内容主要是阐明卫温病辩证的内容主要是阐明卫气营血和三焦所属脏腑在温病发生气营血和三焦所属脏腑在温病发生发展中的生理病理变化、临床表现发展中的生理病理变化、临床表现的特征以及它们的相互联系等。的特征以及它们的相互联系等。在温邪侵袭人体后，会导致卫气
2、在温邪侵袭人体后，会导致卫气营血及三焦所属脏腑功能失调及实质营血及三焦所属脏腑功能失调及实质损伤，从而产生复杂多样的临床症状。损伤，从而产生复杂多样的临床症状。以卫气营血辨证及三焦辨证理论为指以卫气营血辨证及三焦辨证理论为指导，对这些临床表现进行分析，可以导，对这些临床表现进行分析，可以了解温病各种症状产生的原因及相互了解温病各种症状产生的原因及相互之间的关系，判断出病变深浅部位及之间的关系，判断出病变深浅部位及性质，归纳证候类型，了解邪正消长，性质，归纳证候类型，了解邪正消长，掌握病变的发生、发展、传变规律等，掌握病变的发生、发展、传变规律等，从而为治疗提供依据。从而为治疗提供依据。温病辩证
3、的意义温病辩证的意义.审辨外因性质，察明体质阴阳审辨外因性质，察明体质阴阳外因是发病的条件，内因是发病的根据。外因是发病的条件，内因是发病的根据。温病的致病外因虽然有多种病邪，但其温病的致病外因虽然有多种病邪，但其性质不外温热、湿热两类，而其发病实性质不外温热、湿热两类，而其发病实与人体的阴虚或阳虚有关，因此，临证与人体的阴虚或阳虚有关，因此，临证时一是要根据各种外因致病特点，审辨时一是要根据各种外因致病特点，审辨所感之邪是温热还是湿热。所感之邪是温热还是湿热。温病辩证的意义温病辩证的意义.归纳证候类型，分析病理变化归纳证候类型，分析病理变化卫气营血辩证和三焦辩证均是用来归卫气营血辩证和三焦辩
4、证均是用来归纳温病的证候类型，并分析其病理机纳温病的证候类型，并分析其病理机制的。如将发热，微恶风寒，口微渴，制的。如将发热，微恶风寒，口微渴，脉浮数等症归纳为卫分证，其病理为脉浮数等症归纳为卫分证，其病理为温邪袭表，肺卫失宣。温邪袭表，肺卫失宣。温病辩证的意义温病辩证的意义.标志病位深浅，掌握病情轻重标志病位深浅，掌握病情轻重一般的说：卫一般的说：卫浅，轻；浅，轻；气气较深，较重；较深，较重；营营深，重；深，重；血血最深，最重。最深，最重。温病辩证的意义温病辩证的意义.阐明发病规律，认识传变形式阐明发病规律，认识传变形式温病的发展，传变有一定的规律性，温病的发展，传变有一定的规律性，卫气营血
5、辩证和三焦辩证正是反映了卫气营血辩证和三焦辩证正是反映了这一规律性，正如吴鞠通说：这一规律性，正如吴鞠通说：l“上焦病不治则传中焦，中焦病上焦病不治则传中焦，中焦病l不治则传下焦，始上焦，终下焦。不治则传下焦，始上焦，终下焦。”温病辩证的意义温病辩证的意义确立治疗原则，制定处方用药确立治疗原则，制定处方用药如叶天士：如叶天士：“在卫汗之可也，到气才在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血直须凉血散血。恐耗血动血直须凉血散血。”卫气营血一卫气营血辩证一卫气营血辩证（一）卫气营血辩证的源流（一）卫气营血辩证的源流“卫气营血卫气营血”这一词语，首
6、见于内这一词语，首见于内经，继见于伤寒杂病论。但其经，继见于伤寒杂病论。但其成为温病学的辩证纲领，则是成为温病学的辩证纲领，则是叶天士叶天士创立的。创立的。.内经有关营卫气血的论述内经有关营卫气血的论述素问：素问：“荣者，水谷之精气也，荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。脉也。”灵枢灵枢.本藏本藏“卫气者，所以温分肉，卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合也。充皮肤，肥腠理，司开合也。”内经主要概括了它们的生理功能内经主要概括了它们的生理功能和作用部位。和作用部位。伤寒杂病论对营卫气血的认识伤寒杂病论对营卫气血的认识伤寒论伤寒论辨太阳病
7、脉证并治辨太阳病脉证并治“脉脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，以荣气不足血少故也。以荣气不足血少故也。”“病常自汗出者，此为荣气和，病常自汗出者，此为荣气和，以以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈卫和则愈”主要是指人体的营卫气血功能失调后主要是指人体的营卫气血功能失调后所发生的病理变化和病变现象。所发生的病理变化和病变现象。卫气营血理论的创立卫气营血理论的创立卫气营血辨证是卫气营血辨证是叶天士叶天士在内经在内经及历代医家有关营卫气血生理与及历代医家有关营卫气血生理与病理等方面论述的基础上，根据自病理等方面论述的基础上，根据自
8、己在临床上对温病发生发展规律的己在临床上对温病发生发展规律的观察和总结，把卫气营血的概念用观察和总结，把卫气营血的概念用于对温病病机的演变规律、病程发于对温病病机的演变规律、病程发展阶段性的分析，从而形成了卫气展阶段性的分析，从而形成了卫气营血辨证理论。营血辨证理论。在这一纲领中，卫气营血的含义不仅在这一纲领中，卫气营血的含义不仅有其生理基础，而且概括了它们的病有其生理基础，而且概括了它们的病理、证候等方面的内容。自叶氏的卫理、证候等方面的内容。自叶氏的卫气营血纲领理论问世后，使温病学形气营血纲领理论问世后，使温病学形成了一整套完整的理论体系，对后世成了一整套完整的理论体系，对后世温病学说的发
9、展产生了巨大的影响。温病学说的发展产生了巨大的影响。温热论：温邪上受，温热论：温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。法则与伤寒大异也。(1)（一）卫气营血的证候与病机（一）卫气营血的证候与病机 温邪入侵人体温邪入侵人体 激发体内防御机能，激发体内防御机能，出现一系列由邪正相出现一系列由邪正相争所引起的反应争所引起的反应 导致了卫气营血及有关导致了卫气营血及有关脏器功能失调及实质损脏器功能失调及实质损害。害。卫、气分卫、气分功能失调为主功能失调为主营、血分营、血分
10、实质损害为主实质损害为主 温病发展的主要阶段：温病发展的主要阶段：卫卫 气气 营营 血血卫分证卫分证 属表属表 气分证气分证 气分证较浅气分证较浅 营分证营分证 属里属里 营分证较深营分证较深 血分证血分证 血分证更深血分证更深 1、卫分证、卫分证（1）概念）概念卫分证卫分证是温邪初袭人体，引起是温邪初袭人体，引起以卫外功能失调为主要表现的一类以卫外功能失调为主要表现的一类证候，属于外感病表证的范畴。证候，属于外感病表证的范畴。（2）主要证候及辩证要点）主要证候及辩证要点发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，或有咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，或有咳嗽，口微渴，
11、舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。脉浮数等。辨证要点辨证要点发热与恶寒并见，口微渴。发热与恶寒并见，口微渴。确定病邪在卫分的主要依据，是确定病邪在卫分的主要依据，是发热发热与与恶寒恶寒并见，一般是发热重恶寒轻。是否出现口渴并见，一般是发热重恶寒轻。是否出现口渴则是判断病证寒热属性的重要症状之一，如则是判断病证寒热属性的重要症状之一，如见口渴，则提示所感之邪为温邪。因此通常见口渴，则提示所感之邪为温邪。因此通常将发热，微恶风寒，口微渴作为卫分证的辨将发热，微恶风寒，口微渴作为卫分证的辨证要点。证要点。（3）病机分析）病机分析卫分证是温邪初袭人体后，与人体卫分证是温邪初袭人体后，与人体卫气相争所出现的
12、一系列表现。如风热卫气相争所出现的一系列表现。如风热或燥热等温邪通过呼吸而犯于肺经，肺或燥热等温邪通过呼吸而犯于肺经，肺合皮毛，主一身之表，而卫气主卫外，合皮毛，主一身之表，而卫气主卫外，所以卫气首先与温邪相争，引发了以所以卫气首先与温邪相争，引发了以体体表见证为主表见证为主的证候表现。的证候表现。卫分证主要的病机变化卫分证主要的病机变化卫气与温邪相搏，邪正相争，卫阳亢奋卫气与温邪相搏，邪正相争，卫阳亢奋发热发热卫气受邪郁，表失温养卫气受邪郁，表失温养恶寒恶寒邪留肌表，卫气受阻，郁而不伸，腠理开合失邪留肌表，卫气受阻，郁而不伸，腠理开合失职职无汗或少汗无汗或少汗温邪袭于头部，经气不通，加之阳热
13、上扰清空温邪袭于头部，经气不通，加之阳热上扰清空头痛头痛邪犯肺经，导致清肃失司邪犯肺经，导致清肃失司咳嗽咳嗽温邪易伤津温邪易伤津口渴口渴邪犯肺卫，病在卫表邪犯肺卫，病在卫表舌边尖红，苔薄白，脉浮数舌边尖红，苔薄白，脉浮数虽然温邪抑郁卫阳而致恶寒，但因温邪属虽然温邪抑郁卫阳而致恶寒，但因温邪属阳热之邪，故恶寒较轻而短暂。如湿热病邪犯阳热之邪，故恶寒较轻而短暂。如湿热病邪犯于中焦脾胃，除了影响脾胃的功能外，也可因于中焦脾胃，除了影响脾胃的功能外，也可因卫气被邪郁遏，邪正相争而引起发热、微恶寒卫气被邪郁遏，邪正相争而引起发热、微恶寒等卫表症状。等卫表症状。总之，卫分证的病理特点是：总之，卫分证的病理
14、特点是：邪郁卫表，邪正相争邪郁卫表，邪正相争不同类型的温邪侵犯卫分，症状各具特点，不同类型的温邪侵犯卫分，症状各具特点，其病理也各有所不同。其病理也各有所不同。风热病邪犯于卫分，病位主要在肺卫风热病邪犯于卫分，病位主要在肺卫证见发热，微恶风寒，鼻塞流涕，咽痛，证见发热，微恶风寒，鼻塞流涕，咽痛，扁桃体红肿，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖扁桃体红肿，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白，脉浮数等。红赤，舌苔薄白，脉浮数等。其中以发热，其中以发热，微恶风寒，鼻塞流涕，头痛等为辨证要点。微恶风寒，鼻塞流涕，头痛等为辨证要点。燥热病邪犯于卫分，病位主要在肺卫燥热病邪犯于卫分，病位主要在肺卫证见发热，微
15、恶风寒，咳嗽少痰或无痰，证见发热，微恶风寒，咳嗽少痰或无痰，咽干鼻燥，口渴，舌红苔白欠润，脉浮数等。咽干鼻燥，口渴，舌红苔白欠润，脉浮数等。其中咳嗽少痰，或无痰，咽干鼻燥为辨证要其中咳嗽少痰，或无痰，咽干鼻燥为辨证要点。点。如湿热病邪犯于卫分，病位主要在脾胃如湿热病邪犯于卫分，病位主要在脾胃证见恶寒发热，身热不扬，少汗，头证见恶寒发热，身热不扬，少汗，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，舌苔白腻，重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，舌苔白腻，脉濡缓等。脉濡缓等。其中以恶寒，身热不扬，头身其中以恶寒，身热不扬，头身重着，苔白腻为辨证要点。重着，苔白腻为辨证要点。但单纯的湿热卫分证少见，因为在出但单纯的湿热卫分
16、证少见，因为在出现卫分证的同时，同时已有湿热内郁脾胃，现卫分证的同时，同时已有湿热内郁脾胃，中焦气机失调等气分的病机变化，所以多中焦气机失调等气分的病机变化，所以多表现为邪遏卫气、卫气同病。表现为邪遏卫气、卫气同病。卫分证的发展趋势卫分证的发展趋势从卫表而解从卫表而解正气未衰，治疗及时无误正气未衰，治疗及时无误由卫传气由卫传气感邪过重或治疗不及时感邪过重或治疗不及时由卫进入营血分由卫进入营血分心阴素虚，失治误治心阴素虚，失治误治卫分证的治疗原则卫分证的治疗原则卫分证由于病在肺卫肌表，治疗是以卫分证由于病在肺卫肌表，治疗是以宣泄肺卫为法，辛凉透表为治，宣泄肺卫为法，辛凉透表为治，正如叶氏言正如叶
17、氏言“在卫汗之可也。在卫汗之可也。”讨论注意点温病卫分证和伤寒太阳病均为疾病的初起温病卫分证和伤寒太阳病均为疾病的初起之征，二者有何区别？之征，二者有何区别？同同二者都是外感表证，由外邪引起的，二者都是外感表证，由外邪引起的，都是疾病初期的表证，邪皆在表，治疗都用都是疾病初期的表证，邪皆在表，治疗都用解表法；解表法；异异温病卫分证是油温邪引起的证候，多为温病卫分证是油温邪引起的证候，多为表热证，以辛凉解表法为其主要治法；而伤寒表热证，以辛凉解表法为其主要治法；而伤寒太阳病是由寒邪引起的证候，属于表寒证，以太阳病是由寒邪引起的证候，属于表寒证，以辛温解表为其主要治法。辛温解表为其主要治法。气分证
18、气分证（1）概念）概念气分证气分证是是温邪在里温邪在里，引起人体脏腑，引起人体脏腑或组织或组织气机活动失常气机活动失常的一类证候，的一类证候，属于外感病里证的范畴，同时还包括属于外感病里证的范畴，同时还包括了半表半里证在内。了半表半里证在内。气分证的病变较广泛，凡温邪不在卫分，又未气分证的病变较广泛，凡温邪不在卫分，又未传入营（血）分，都可属气分证范围，涉及的传入营（血）分，都可属气分证范围，涉及的病变部位主要有肺、胃、脾、肠、胆、膜原、病变部位主要有肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等。胸膈等。气分证的形成途径气分证的形成途径一是在卫分的温邪传入气分；一是在卫分的温邪传入气分；二是温邪直接犯于气
19、分，例如暑热病邪二是温邪直接犯于气分，例如暑热病邪可以直犯阳明，湿热病邪则直犯于脾可以直犯阳明，湿热病邪则直犯于脾胃等；胃等；三是气分伏热外发，如伏寒化温病邪伏三是气分伏热外发，如伏寒化温病邪伏于气分而内发；于气分而内发；四是由营分邪热转出气分等。四是由营分邪热转出气分等。（2）主要证候及辩证要点）主要证候及辩证要点气分证的临床表现可因病邪性质及病气分证的临床表现可因病邪性质及病变部位不同而各异。变部位不同而各异。其共同的特点其共同的特点:热势壮盛，不恶寒，汗多，渴喜饮凉，热势壮盛，不恶寒，汗多，渴喜饮凉，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力等尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力等辨证要点辨证要点但发热，不恶
20、寒，口渴，苔黄但发热，不恶寒，口渴，苔黄 各种气分证的病机变化和临床表现各种气分证的病机变化和临床表现虽大体相似，但因病变部位不同和病邪虽大体相似，但因病变部位不同和病邪性质各异，各种气分证的临床表现不完性质各异，各种气分证的临床表现不完全相同，除上述典型的共有症状外，还全相同，除上述典型的共有症状外，还可见邪热盛于某一脏腑部位的症状表现。可见邪热盛于某一脏腑部位的症状表现。热盛阳明证：热盛阳明证：壮热，不恶寒，但恶热，汗多，壮热，不恶寒，但恶热，汗多，口渴饮冷，舌苔黄燥，脉洪大等，即一般所口渴饮冷，舌苔黄燥，脉洪大等，即一般所说的说的“四大四大”见症。见症。热壅于肺热壅于肺:可见身热喘咳。可
21、见身热喘咳。热扰胸膈：热扰胸膈：可见身热心烦不眠。可见身热心烦不眠。热结肠腑：热结肠腑：可见日晡潮热，腹胀便秘。可见日晡潮热，腹胀便秘。热郁胆腑：热郁胆腑：可见身热口苦，干呕心烦等。可见身热口苦，干呕心烦等。（3）病机分析）病机分析气分证的病理变化从总的方面来气分证的病理变化从总的方面来看，不外人体看，不外人体“气气”的病变。的病变。病邪进入气分时，人体全身病邪进入气分时，人体全身正气正气奋起抗邪，邪正剧争奋起抗邪，邪正剧争，引起引起热炽津伤热炽津伤，这是气分证的主要病机变化。这是气分证的主要病机变化。而邪正剧烈的抗争也必然会影响而邪正剧烈的抗争也必然会影响有关脏腑器官的正常气机活动，从而有关
22、脏腑器官的正常气机活动，从而发生相应的气分证症状。发生相应的气分证症状。气分证主要的病机变化气分证主要的病机变化热炽气分，正邪剧争热炽气分，正邪剧争壮热壮热里热亢盛，迫津液外泄里热亢盛，迫津液外泄多汗多汗热炽津伤热炽津伤口渴喜凉饮口渴喜凉饮气分热炽气分热炽舌苔见黄燥舌苔见黄燥里热亢盛里热亢盛脉洪大而数脉洪大而数总的病理特点是：总的病理特点是：正邪剧争，里热蒸迫，热盛正邪剧争，里热蒸迫，热盛津伤津伤湿热性温病在湿邪化燥伤阴之前，多湿热性温病在湿邪化燥伤阴之前，多留留连于气分连于气分，呈现，呈现湿热交蒸湿热交蒸之势。之势。气分有热气分有热，则见发热汗出，口渴溺黄，则见发热汗出，口渴溺黄，心烦；心烦
23、；湿热胶着湿热胶着，所以汗出而热不解；，所以汗出而热不解；内有湿邪所阻内有湿邪所阻，故渴不欲多饮；，故渴不欲多饮；湿阻气机，脾胃升降失常湿阻气机，脾胃升降失常，则脘闷呕恶、，则脘闷呕恶、便溏；便溏；湿热交蒸湿热交蒸，则苔黄腻、脉濡数。，则苔黄腻、脉濡数。其总的病机是其总的病机是:湿热交蒸，郁阻气机湿热交蒸，郁阻气机。（4）发展趋势）发展趋势 气分证如进一步发展，大致有以下气分证如进一步发展，大致有以下3 3种情况种情况一是邪在气分，一是邪在气分，邪气既盛，正气抗邪力亦强邪气既盛，正气抗邪力亦强，正气奋起抗邪，或经及时而正确的治疗，可冀正气奋起抗邪，或经及时而正确的治疗，可冀邪退而病在气分阶段得
24、愈。邪退而病在气分阶段得愈。三是经过三是经过邪正抗争，气分的病邪渐衰邪正抗争，气分的病邪渐衰，但人体，但人体正气，特别是阴液大伤，形成正气，特别是阴液大伤，形成正虚邪少正虚邪少局面，局面，如肺胃阴伤等，经过一段时间后，正气得复而如肺胃阴伤等，经过一段时间后，正气得复而病渐向愈。病渐向愈。二是二是正不敌邪，或得不到及时和正确的治疗正不敌邪，或得不到及时和正确的治疗，温邪可自气分进一步发展而深入营血分，病变温邪可自气分进一步发展而深入营血分，病变趋于严重趋于严重。气分证的治疗原则气分证的治疗原则清气逐邪，泄热保津，正如叶氏所云清气逐邪，泄热保津，正如叶氏所云“到气才可清气到气才可清气”3、营分证、
25、营分证（1）概念）概念营分证是温邪犯于营分，引起营分证是温邪犯于营分，引起以邪热盛于营分，灼伤营阴为主要以邪热盛于营分，灼伤营阴为主要病理变化的一类证候。病理变化的一类证候。也属于外感病里证范畴。也属于外感病里证范畴。温邪深入营分，人体温邪深入营分，人体脏器组织的实脏器组织的实质损害较为明显，而有关的功能障质损害较为明显，而有关的功能障碍更为严重，病情较为危重碍更为严重，病情较为危重。营分证的形成原因营分证的形成原因:一是在气分的邪热失于清泄，或湿热病一是在气分的邪热失于清泄，或湿热病 邪化燥化火，进而传入营分；邪化燥化火，进而传入营分；二是肺卫之邪乘虚直接内陷营分；二是肺卫之邪乘虚直接内陷营
26、分；三是内伏于营分的伏邪自内而发出；三是内伏于营分的伏邪自内而发出；四是温邪不经卫气分而直接深入营分，四是温邪不经卫气分而直接深入营分，如暑邪可直犯心营而发生神昏，称为暑如暑邪可直犯心营而发生神昏，称为暑厥。厥。（2）主要证候及辨证要点）主要证候及辨证要点身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。绛，脉细数等。辨证要点辨证要点身热夜甚，时谵语，身热夜甚，时谵语，或斑疹隐隐、舌质红绛或斑疹隐隐、舌质红绛。营营分分证证的的发发热热特特点点为为身身热热夜夜甚甚，它它不不同同于于卫卫分分的的发发热热与与
27、微微恶恶风风寒寒并并见见，也也不不同于气分的但恶热不恶寒。同于气分的但恶热不恶寒。同同时时，营营分分证证一一般般都都可可见见到到程程度度不不同同的的神神志志异异常常，轻轻则则心心烦烦不不寐寐，重重则则时时有谵语。有谵语。营营分分证证的的舌舌象象特特点点是是舌舌质质红红绛绛，正正如如叶叶天天士士所所说说：“其其热热传传营营，舌舌色色必必绛绛。”可可见见舌舌质质红红绛绛是是判判断断温温邪邪传传入入营营分分的的重要标志。重要标志。营分证的病机分析营分邪热亢盛，则劫伤营阴营分邪热亢盛，则劫伤营阴身热夜甚，脉细而数身热夜甚，脉细而数营热蒸腾于上营热蒸腾于上口虽干不甚渴饮，舌质红绛口虽干不甚渴饮，舌质红绛
28、营气通于心，营阴受热，易侵扰心神营气通于心，营阴受热，易侵扰心神神志异常，神志异常，轻则心烦不寐，甚则时有谵语轻则心烦不寐，甚则时有谵语营分受热，窜于肌肤血络营分受热，窜于肌肤血络斑疹隐隐斑疹隐隐营分证的病理特点是营分证的病理特点是：营热阴伤，扰神窜络营热阴伤，扰神窜络 各类温病的营分证病机变化及其证候各类温病的营分证病机变化及其证候类型大多基本相似，但湿热病邪（或暑湿类型大多基本相似，但湿热病邪（或暑湿病邪）化燥入营时，可见病邪）化燥入营时，可见湿邪未能完全化湿邪未能完全化净净之象，在临床表现上，既有身热夜甚，之象，在临床表现上，既有身热夜甚，时有谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数等时有谵语，斑
29、疹隐隐，舌红绛，脉细数等营分热炽的症状，又可有苔腻等湿象。营分热炽的症状，又可有苔腻等湿象。（4）发展趋势）发展趋势营分证的进一步发展，大致有以下种营分证的进一步发展，大致有以下种情况：情况：一是在营分的邪热得以转出气分，即一是在营分的邪热得以转出气分，即原有的营分证症状，如身热夜甚、斑疹隐原有的营分证症状，如身热夜甚、斑疹隐隐、舌红绛等消失，而表现为一派气分证隐、舌红绛等消失，而表现为一派气分证症状，这是病情好转的现象。症状，这是病情好转的现象。二是在营分的邪热进一步深逼血分，二是在营分的邪热进一步深逼血分，出现了动血症状，如斑疹大量透发、腔道出现了动血症状，如斑疹大量透发、腔道出血等，这是
30、病情加重的表现。这两种不出血等，这是病情加重的表现。这两种不同的转归，主要取决于营热阴伤的程度及同的转归，主要取决于营热阴伤的程度及治疗是否得当。治疗是否得当。三是营热亢盛而严重影响到脏腑功能，三是营热亢盛而严重影响到脏腑功能，特别是可内陷手足厥阴。因营气通于心，所特别是可内陷手足厥阴。因营气通于心，所以营热可进一步发展而形成热闭心包之证，以营热可进一步发展而形成热闭心包之证，出现神昏谵语等症状，或引起肝风内动而出出现神昏谵语等症状，或引起肝风内动而出现痉厥。这些病变有可能引起正气外脱的危现痉厥。这些病变有可能引起正气外脱的危重后果。重后果。营分证的治疗原则总的治疗原则是总的治疗原则是清营透热
31、清营透热为主。选择清除为主。选择清除营热的药物以清泄营分的邪热，同时适当营热的药物以清泄营分的邪热，同时适当配用辛透气机的药物以使邪热外出气分而配用辛透气机的药物以使邪热外出气分而解，临床上还应配以养阴生津之品，正如解，临床上还应配以养阴生津之品，正如叶氏言：叶氏言：入营犹可透热转气入营犹可透热转气4 4、血分证、血分证（1 1）概念概念血血分分证证是是邪邪热热发发展展到到血血分分，引引起起以以血血热热亢亢盛盛、动动血血耗耗血血为为主主要要病病理理变变化化的的一一类类证证候候，也也属于外感热病里证范畴。属于外感热病里证范畴。温温邪邪深深入入血血分分，病病变变已已属属极极期期，亦亦多多昏昏、痉、
32、厥、脱之变，病情较为危重。痉、厥、脱之变，病情较为危重。血分证的形成主要有以下个原因：血分证的形成主要有以下个原因：一是营分邪热未解，营热羁留，病情进一是营分邪热未解，营热羁留，病情进一步发展而传入血分；一步发展而传入血分；二是卫分或气分的病邪直接传入血分；二是卫分或气分的病邪直接传入血分；三是血分的伏邪自里而发，直接出现血三是血分的伏邪自里而发，直接出现血分证。分证。血分证的形成原因血分证的形成原因血血分分证证的的形形成成原原因因（2）主要证候及辨证要点）主要证候及辨证要点身热，躁扰不安，甚或神昏谵狂，吐血、身热，躁扰不安，甚或神昏谵狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌质深绛。衄血、便血
33、、尿血，斑疹密布，舌质深绛。辨证要点：斑疹密布、出血及舌质深绛辨证要点：斑疹密布、出血及舌质深绛血分证与营分证的主要区别有二：血分证与营分证的主要区别有二：一是血分证有明显的一是血分证有明显的“动血动血”症状症状，即表现为急性，即表现为急性多部位、多窍道（腔道）出血，斑疹大量透发，而营分多部位、多窍道（腔道）出血，斑疹大量透发，而营分证只表现为营热窜络而引起的斑疹隐隐，并未有明显证只表现为营热窜络而引起的斑疹隐隐，并未有明显“动血动血”现象；现象；二是血分证的舌象多表现为舌色深绛，而营分证多二是血分证的舌象多表现为舌色深绛，而营分证多表现为红绛表现为红绛。因此急性多部位、多窍道（腔道）出血、。
34、因此急性多部位、多窍道（腔道）出血、斑疹密布及舌质深绛等是血分证的辨证要点。斑疹密布及舌质深绛等是血分证的辨证要点。（3）病机分析）病机分析血分证的病机变化，血热是其基础，由此而引血分证的病机变化，血热是其基础，由此而引起其他一系列的病理变化：起其他一系列的病理变化：一是由于血分热毒过盛，经血沸腾，血络损伤，一是由于血分热毒过盛，经血沸腾，血络损伤，造成血液离经妄行，出现造成血液离经妄行，出现多窍道（腔道）的急性出多窍道（腔道）的急性出血血，如呕血、咯血、鼻衄、便血、尿血、阴道出血，如呕血、咯血、鼻衄、便血、尿血、阴道出血等，如血溢于肌肤则出现斑疹或肌衄等。等，如血溢于肌肤则出现斑疹或肌衄等。
35、血分证的病机分析血分证的病机分析二是由于血热炽盛，煎熬和浓缩血液，加上二是由于血热炽盛，煎熬和浓缩血液，加上邪热耗伤血液，导致邪热耗伤血液，导致血行不畅血行不畅，同时又有离经之，同时又有离经之血，都会造成血，都会造成瘀血瘀血，并与邪热互结而形成，并与邪热互结而形成热瘀热瘀，有的则在脉络内形成广泛的有的则在脉络内形成广泛的瘀血阻滞瘀血阻滞，如何廉臣，如何廉臣说：说：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。”表表现为斑疹色紫，舌色深绛等。现为斑疹色紫，舌色深绛等。三是由于三是由于“心主血心主血”，血分瘀热易扰于心，从，血分瘀热易扰于心，从而逼乱心神而见严重的而逼乱心神而见
36、严重的神志异常神志异常症状，如躁扰不安，症状，如躁扰不安，神昏谵语等。神昏谵语等。“肝藏血肝藏血”，血热也易波及到肝经而，血热也易波及到肝经而引起肝风内动，出现引起肝风内动，出现痉厥痉厥。综上所述，血分证的病理特点是综上所述，血分证的病理特点是：动血动血耗血，瘀热内阻耗血，瘀热内阻。血分证病机分析热毒过盛，迫血妄行，上下内外泛溢热毒过盛，迫血妄行，上下内外泛溢多部位，多部位，多窍道急性出血：呕血、吐血、便血、尿血等等。多窍道急性出血：呕血、吐血、便血、尿血等等。血热炽盛，血分热搏，瘀热互结，血络瘀滞血热炽盛，血分热搏，瘀热互结，血络瘀滞形成形成广泛瘀血阻滞广泛瘀血阻滞热毒入血，逼乱神明热毒入血
37、，逼乱神明躁扰不安，神志改变躁扰不安，神志改变（4）发展趋势）发展趋势有种发展趋势有种发展趋势一是血分证病情虽然危重凶险，但经积极而一是血分证病情虽然危重凶险，但经积极而恰当的救治，血分邪热渐衰，正气逐渐恢复，恰当的救治，血分邪热渐衰，正气逐渐恢复，病病情可望获得缓解，病渐向愈情可望获得缓解，病渐向愈。二是血分热毒极盛，而正气不足，正不敌邪，二是血分热毒极盛，而正气不足，正不敌邪，可因血脉瘀阻、脏气衰竭或急性失血、气随血脱可因血脉瘀阻、脏气衰竭或急性失血、气随血脱而而死亡死亡。三是血分热毒虽渐衰，但人体正气，三是血分热毒虽渐衰，但人体正气，特别是特别是阴液大伤阴液大伤，往往可以表现为肝肾阴，往
38、往可以表现为肝肾阴伤等证。如伤而未竭，犹可逐渐恢复而向伤等证。如伤而未竭，犹可逐渐恢复而向愈，如伤而已竭，则可能发生正气外脱而愈，如伤而已竭，则可能发生正气外脱而亡，或形成肝肾阴伤久久不得复之证。亡，或形成肝肾阴伤久久不得复之证。血分证的治疗原则血分证以清热凉血，化瘀散血为总治则，兼有窍闭，动风等症则在此基础上佐以清心，开窍，息风，止痉等。叶氏言：“凉血散血凉血散血”讨论注意点血分证为何能形成血瘀征象，其形成原因是什么？这主要有方面的原因：这主要有方面的原因：.血分热毒炽盛，损伤血络，血溢脉血分热毒炽盛，损伤血络，血溢脉外，离经之血停而为瘀；外，离经之血停而为瘀；.血分热毒煎熬血液，耗伤阴津，
39、使血分热毒煎熬血液，耗伤阴津，使血液粘滞，营运障碍，凝聚为瘀。血液粘滞，营运障碍，凝聚为瘀。（二）卫气营血证候的相互关系（二）卫气营血证候的相互关系 卫气营血证候之间有着非常密切的联卫气营血证候之间有着非常密切的联系，四者不可截然分开：系，四者不可截然分开：卫气属阳，营血属阴，卫气属阳，营血属阴，气之表者为卫，营之深者为血气之表者为卫，营之深者为血。卫分证与气分证之间的关系非常密切，卫分证与气分证之间的关系非常密切，卫分证虽属表证，但却有病邪侵犯内在脏卫分证虽属表证，但却有病邪侵犯内在脏腑的病理基础，所以卫分证不解，就很容腑的病理基础，所以卫分证不解，就很容易转化为气分证。易转化为气分证。气分
40、证较卫分证病位深了一层，病变气分证较卫分证病位深了一层，病变也较卫分证为重，多明显影响了脏腑的功也较卫分证为重，多明显影响了脏腑的功能，但由于正气尚盛，抗邪有力，经及时能，但由于正气尚盛，抗邪有力，经及时而正确的治疗，邪气每易被驱除而使病情而正确的治疗，邪气每易被驱除而使病情好转或痊愈。好转或痊愈。营分证和血分证之间，病理变化存在着较营分证和血分证之间，病理变化存在着较多的共同之处。多的共同之处。正如正如叶天士所说：叶天士所说：“营分受热，则血液营分受热，则血液受劫。受劫。”邪热在气分不解，传入营血分，不但使邪热在气分不解，传入营血分，不但使营血耗伤，而且影响心神，病情更为深重，营血耗伤，而且
41、影响心神，病情更为深重，常表现为邪盛正虚。常表现为邪盛正虚。营血分证较之气分证，病理变化有了本营血分证较之气分证，病理变化有了本质上的改变，由原来在气分以质上的改变，由原来在气分以脏腑功能障碍脏腑功能障碍为主为主，而转变为以，而转变为以脏腑的实质损害为主脏腑的实质损害为主，必，必须及时救治，否则就有性命之虞。须及时救治，否则就有性命之虞。因此，积极有效地治疗气分证，把住气因此，积极有效地治疗气分证，把住气分关，对于阻断病情，防止严重并发症的发分关，对于阻断病情，防止严重并发症的发生具有重要的意义。生具有重要的意义。卫气营血证候的病机层次反映了病变卫气营血证候的病机层次反映了病变的浅深、病情的轻
42、重。具体来说的浅深、病情的轻重。具体来说:卫分证卫分证病位最浅，属表证，病情最轻，病位最浅，属表证，病情最轻，持续时间也短，治疗容易；持续时间也短，治疗容易；气分证气分证病位进了一层，属里证，病情病位进了一层，属里证，病情较卫分证为重，此时正盛邪实，邪正剧争，较卫分证为重，此时正盛邪实，邪正剧争，若治疗及时，每可驱邪外出，使疾病好转若治疗及时，每可驱邪外出，使疾病好转痊愈；痊愈；营分证和血分证营分证和血分证，病位最深，病情危，病位最深，病情危重，热邪步步深入，正气节节衰退，若处重，热邪步步深入，正气节节衰退，若处理失当，正不胜邪，往往险证迭起，危及理失当，正不胜邪，往往险证迭起，危及生命。生命
43、。可见把握温病卫气营血的病位浅深，对可见把握温病卫气营血的病位浅深，对于判断病情轻重，掌握转归趋势，积极主动于判断病情轻重，掌握转归趋势，积极主动地采取治疗措施，均有重要的意义。地采取治疗措施，均有重要的意义。值得注意的是，一般来说，营分证与血分证值得注意的是，一般来说，营分证与血分证虽有浅深之分，但有些温病的营分证的严重程度虽有浅深之分，但有些温病的营分证的严重程度并不比某些温病的血分证轻，如有一些温病较少并不比某些温病的血分证轻，如有一些温病较少传入血分，但在营分证阶段往往有神昏、动风、传入血分，但在营分证阶段往往有神昏、动风、正气外脱之变，病情十分危险，稍有失治或误治，正气外脱之变，病情
44、十分危险，稍有失治或误治，患者就可能很快死亡。患者就可能很快死亡。此外，营血分证的病机特点，在早期此外，营血分证的病机特点，在早期常表现为常表现为邪盛正虚而以邪实为主邪盛正虚而以邪实为主，而在血，而在血分证后期多见分证后期多见邪衰而正渐虚邪衰而正渐虚。在营血分证。在营血分证之后，其病机多以正虚为主，特别是阴液之后，其病机多以正虚为主，特别是阴液亏损较突出，所以在卫气营血阶段之后，亏损较突出，所以在卫气营血阶段之后，有一个阴虚阶段。有一个阴虚阶段。（三）卫气营血证候的相互传变（三）卫气营血证候的相互传变 温病发生后，病情往往处于不断变化的状态，温病发生后，病情往往处于不断变化的状态，这种这种动态
45、的变化动态的变化就是就是传变传变。所谓所谓传变传变就是指病邪在患者体内的发展变化。就是指病邪在患者体内的发展变化。这一变化主要是温邪与人体正气相互斗争的结果，这一变化主要是温邪与人体正气相互斗争的结果，也反映了温邪在患者体内的发展变化，卫气营血辨也反映了温邪在患者体内的发展变化，卫气营血辨证理论可以用来分析这一变化的主要规律。证理论可以用来分析这一变化的主要规律。温病总的传变趋势一般不外温病总的传变趋势一般不外由表入里、由表入里、由浅入深由浅入深，即多数温病，即多数温病由卫分证开始，再由卫分证开始，再向气分、营分、血分传变向气分、营分、血分传变。但临床上传变。但临床上传变的情况是复杂的，没有固
46、定不变的模式。的情况是复杂的，没有固定不变的模式。温病是否发生传变以及传变的方式，受温病是否发生传变以及传变的方式，受多种因素的影响。哪几种因素？多种因素的影响。哪几种因素？1、影响卫气营血传变的因素、影响卫气营血传变的因素一是感受病邪的性质不同，传变方式有异一是感受病邪的性质不同，传变方式有异如风热病邪在卫易传入肺，再传至胃，但也如风热病邪在卫易传入肺，再传至胃，但也可发生在卫之邪直接传入心包的可发生在卫之邪直接传入心包的“逆传逆传”。暑热。暑热病邪伤人疾速，传变不分表里渐次。湿热病邪传病邪伤人疾速，传变不分表里渐次。湿热病邪传变较慢，多呈渐进深入，病邪多久留气分，化燥变较慢，多呈渐进深入，
47、病邪多久留气分，化燥化火后亦可传入营血分。化火后亦可传入营血分。影响卫气营血传变的因素影响卫气营血传变的因素二是感受温邪的毒力大小，对传变也有影响二是感受温邪的毒力大小，对传变也有影响如温疫论中所说的如温疫论中所说的“毒气所钟有厚毒气所钟有厚薄薄”。感邪较重的，病情较重，传变也较迅。感邪较重的，病情较重，传变也较迅速；感邪较轻，则传变较少或较慢。速；感邪较轻，则传变较少或较慢。影响卫气营血传变的因素影响卫气营血传变的因素三是不同类型的体质，对传变也有重要的影响三是不同类型的体质，对传变也有重要的影响同一类温病，所感受的是同一种温邪，但传同一类温病，所感受的是同一种温邪，但传变情况也可各不相同。
48、如素体阴虚火旺者，感受变情况也可各不相同。如素体阴虚火旺者，感受温邪后，更易耗伤阴液，热势更盛，传变迅速，温邪后，更易耗伤阴液，热势更盛，传变迅速，在病的后期易出现阴虚之证。素体阳虚者，在感在病的后期易出现阴虚之证。素体阳虚者，在感受温邪，特别是感受湿热病邪后，较易损伤阳气，受温邪，特别是感受湿热病邪后，较易损伤阳气，病之后期易出现病之后期易出现“湿胜阳微湿胜阳微”的变化。的变化。影响卫气营血传变的因素影响卫气营血传变的因素四是治疗是否及时恰当，对传变也有重要的影响四是治疗是否及时恰当，对传变也有重要的影响如治疗及时恰当，可祛除病邪而不发生传变。如治疗及时恰当，可祛除病邪而不发生传变。误治或失
49、治，或伤及正气，或助热恋邪，则可促误治或失治，或伤及正气，或助热恋邪，则可促使病邪深入内陷，而使病情恶化。使病邪深入内陷，而使病情恶化。影响卫气营血传变的因素影响卫气营血传变的因素2、卫气营血证候传变类型、卫气营血证候传变类型 由于感受温邪的种类不同，人的体质由于感受温邪的种类不同，人的体质有差异，或治疗的及时与正确与否，温病有差异，或治疗的及时与正确与否，温病的发展传变是千变万化的。的发展传变是千变万化的。正如正如王孟英所说：王孟英所说：“然气血流通，经然气血流通，经络贯串，邪之所凑，随处可传，其分其合，络贯串，邪之所凑，随处可传，其分其合，莫从界限。故临证者，宜审病机而施活变，莫从界限。故
50、临证者，宜审病机而施活变，弗执死法以困生人。弗执死法以困生人。”温病的传变主要有以下几种类型：温病的传变主要有以下几种类型：（1）自表入里）自表入里即温邪循卫气营血层次逐渐深入即温邪循卫气营血层次逐渐深入地发生传变地发生传变，也就是表现为，也就是表现为叶天士所叶天士所说说“大凡看法，卫之后方言气，营之大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血后方言血”的演变程序。这种传变方的演变程序。这种传变方式多见于新感温病。式多见于新感温病。但如在表之邪直接内陷心包，或但如在表之邪直接内陷心包，或由卫而直接传入营血分，则属病情危由卫而直接传入营血分，则属病情危重。重。卫气营血传变的类型卫气营血传变的类型（2）由