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1、编号:专业技术人员技术档案姓 名:科 室：专业:类别：临床口 医技口技术职务：建档日期:奖惩情况时间受过何种奖励、表彰或处罚奖励或处罚单位注：指院级以上的奖励、表彰或处罚。表14专业学会任职情况起止时间学会名称任职情况继续教育学分统计（按年度登记）年度I类n类总分年度I类n类总分表16应用医疗技术权限记录时间权限名称权限内容权限资格备注授予除去注：含分级麻醉、分级手术授权。相关说明1 .本表主要供与本院有正式劳动关系的专业技术人员建立专业技术档案 使用；.照片插入一寸正面彩色免冠近照；2 .首页建档时间为到本单位工作的时间；.取得医师资格证书和执业证书时间以证书上标注的发证时间为准；3 .专业
2、技术职务晋升情况从初级（师/士）开始填写；.其它资格证书取得情况主要填写与本专业工作相关的证书；4 .工作经历指从毕业后参加工作开始计算，包括工作满三个月以上的所有 工作单位；.个人学习经历从医学相关专业的初始学历开始填写；进修只填写三个 月以上脱产进修；培训填写一周及以上时长的培训学习；参加学术会 议等不算在此类。5 .本技术档案需附加以下证件复印件：（1）身份证；（2）毕业证、学位证；（3）执业医师资格证、执业证书；（4）职称证；（5）其他医疗技术操作合格证等；（6）继续医学教育年 度合格证；（7）培训、进修鉴定；（8）论文、著作、科研相关支持材 料；（9）专业学会任职证明材料；（10）获
3、奖证书复印件。基本情况姓名性别民族照片出生年月籍贯政治面貌最高学历学位毕业学校专业现技术职称及批准时间参加工作时间职务身份证号码联系电话医师资格证书编码取得时间医师执业证书编码取得时恒硕导资格取得时间博导资格取得时间专业技术职称晋升情况技术职称批准时间首聘时间表2学历（学位）教育情况（含西学中）起止时间毕业院校专业学历/学位学习形式其它资格证书取得情况（如各种上岗证、母婴保健证等）序号证书名称证书编号取得时间备注工作经历起止时间单位技术职务职务专业注：技术职务临床医师写住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师，各医技科室参照写。进修培训情况进修/培训 起止日期进修/培训单位名称进修专业/培训内
4、容学习方式（进修/培训）注：学习方式包括参加省级以上的短期培训及外出进修。表6发表论文、专著情况发表时间发表论文或专著题目期刊名称/出版社作者位次注：至少是近五年内发表的论文、专著。科研情况科研名称立项时间起止时间结题时间获奖情况位次注：由新技术开展者填写开展新技术情况开展时间新技术名称完成情况备注第一年第二年第三年临床类人员知识及技能培训考核情况1 年、绩中医执业 医师定期“西学中”中医住院医 市规范化 培训口,，应急工作院感知识抗生素应用合格格合格格格格不合 格格合格格表10三基”训练、其他培训及考核情况培训考核时间培训考核内容考核 虚绩科室 培训医院 培训表11注：医疗活动包括外出义诊、救助、扶贫等政府指令性活动，不含单位自行组织的。各种医疗活动记录时间地点活动主题备注表12注：事件性质包括医疗投诉、纠纷、差错、事故、表扬等。医疗安全行为记录时间事件性质情况摘要