麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表及委托书.docx

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麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表医疗机构名称医疗机构地址联系电话原核准项目变更后项目医疗机构名称医疗机构地址医疗机构负责人医疗管理部门负责人药学部门负责人采购人员单位意见（公章）授权委托书委托单位：受委托人：现委托 为我（单位）的委托代理人，以我（单位）的名义代为申请麻醉印鉴卡变更 的业务。受委托人在办理该行政许可事项活动中签署的一切文件，我 （单位）均予以承认。（受委托人身份证复印件黏贴于此处）委托单位（盖章）：