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1、椎弓根内固定治疗合并脊髓损伤的胸腰椎骨折 探讨经后路短节段椎弓根内固定治疗合并脊髓损伤的胸腰椎骨折的临床疗效。方法分析本科自19992023年应用椎弓根内固定治疗合并脊髓损伤胸腰椎骨折并获完整随访的47例病例资料。通过影像学、神经功能及社会功能来综合评估疗效。结果47例患者平均随访51.9月(1886个月)，伤椎前、后缘高度压缩率术前平均43.6、71.4，术后平均复原至92.2、96.4，至末次随访时为88.3、93.1；Cobbs角术前平均23.5，术后矫正至4.3，末次随访时为8.8。椎管占位率术前、术后、随访时分别为：62.8、11.4、6.2。脊髓不完全损伤的患者神经功能均有Fran
2、ke级以上的改善，61.7的患者可接着从事伤前的社会工作。结论椎弓根内固定治疗合并脊髓损伤的胸腰椎骨折可重建脊柱稳定性，复原脊柱正常序列，有利于神经功能复原和植骨融合。 合并脊髓损伤的胸腰椎骨折一般须要手术治疗，以获得脊柱骨性和神经的稳定，并为神经功能的复原创建志向的环境。短节段椎弓根螺钉系统内固定是治疗这类损伤的常用手术方法之一。为综合评估其疗效，作者分析自19992023年应用后路短节段经椎弓根内固定治疗此类损伤并获完整随访47例患者的资料，汇报如下。1资料与方法1.1一般资料本组47例，男31例，女16例，年龄1765岁，平均43.3岁。致伤缘由：交通伤13例，高处坠落伤26例，重物砸伤
3、8例。47例均为单节段骨折，T116例、T1211例、L121例、L27例、L32例。依据Denis脊柱骨折分型，爆裂型35例、压缩型3例、骨折脱位9例。脊髓损伤状况根据Frankel分级，A级7例，B级5例，C级11例，D级24例。29例患者存在括约肌功能障碍。受伤至手术时间为6h7d，平均4.2d。2手术方法均采纳全麻，取俯卧位，以伤椎为中心脊柱后正中纵切口，充分暴露伤椎及其上下相邻的两个椎体，剥离两侧的骶棘肌直至关节突，如术前影像学检查提示存在椎板骨折，则剥离时务必细致操作，防止误入椎管。在C型臂X线机监视下，于伤椎上、下椎体各植入2枚椎弓根螺钉，再安装两侧连接棒，通过撑开器械和钉杆角机
4、制施加轴向的牵引力使伤椎复位，同时牵引下后纵韧带和纤维环的惊慌牵拉作用也能使突入椎管的骨块部分回纳入伤椎，从而起到椎管间接减压的作用。对脊髓神经损伤严峻，单纯间接减压不能完全解除脊髓压迫的病例，还可通过有限切除该节段的椎板扩大开窗行干脆减压。探查硬膜囊、神经根，如有裂开予以修补。对于行椎板减压的患者常规行后外侧植骨融合，将减压所获得的骨块植入两侧的横突间、椎板或关节突。3疗效评估3.1影像学评估全部病例均以伤椎为中心，摄术前、术后及随访时脊柱正侧位X线片，测量伤椎前、后缘压缩率(伤椎前、后缘高度或伤椎上下椎体前、后缘高度的均值)和后凸角(Cobbs角)；35例爆裂骨折术前、术后，随访时行CT检
5、查，测量椎管占位率：(A+C)2)-B/(A+C)2(A、C分别代表上、下位椎管面积，B代表伤椎椎管面积)1。3.2神经功能复原评估应用Frankel分级评分标准对术前及随访时的神经功能作出评估。3.3社会功能评估根据Denis难受和工作分级2评估患者腰痛程度和工作状况：P1：无难受；P2：偶然稍微痛，无需治疗；P3：中度难受，不影响工作和生活；P4：中度到严峻难受，常需治疗，影响工作和生活：P5：持续重度难受，需长期服药。W1：重返原工作(重体力劳动)；W2：重返原工作(坐着工作)或重体力工作但抬举受限；W3：不能返回原工作，可做新的全职工作；W4：不能返回全职工作；W5：不能工作，完全伤残
6、。4统计学方法应用配对t检验对手术前后以及末次随访时伤椎前后缘高度、Cobb#39;s角、椎管占位率进行统计学分析，P<0.05为差异有显著性。5结果47例患者均获随访，平均随访51.9个月(1886个月)。无脊髓神经损伤加重和切口感染、深静脉栓塞等并发症，其中1例1枚螺钉误入椎管内但并未引起临床症状，骨折愈合后在局麻下顺当取出螺钉。45例患者术后1215个月内取出内固定，无内固定松动，断裂的发生。1例术后4年出现1枚螺钉断裂，但未引起任何临床症状；另1例术后4年突感腰背部难受，X线片示2根连接棒断裂，顺当取出内固定后难受消逝。测量术前、术后、随访时伤椎前、后缘压缩率，Cobbs角，椎管
7、占位率。(表1)经配对t检验，各项指标术后与术前相比有统计学差异(P<0.05)，随访数据与术后相比无统计学差异(P>0.05)。术后伤椎高度基本复原，末次随访时椎体高度丢失不明显。(图13)术后后凸畸形矫正19.2，至末次随访时平均丢失4.5。术后伤椎椎管占位率即明显减小，末次随访时椎管占位率进一步减小(图46)。除6例脊髓完全性损伤的患者无明显复原，其他均有Frankel分级1级以上的复原。(表2)术前29例患者存在括约肌功能障碍，至随访时仍有12例患者存在括约肌功能障碍。表1术前、术后、随访时伤椎各项指标的测量结果6探讨胸腰椎骨折合并脊髓、神经根的损伤，在治疗上须要复原脊柱的
8、正常排列和承载实力，并为脊髓、神经根的复原创建志向的环境，因而仍属于脊柱外科的难点。相比其他损伤因素，神经功能的损害对于患者的功能复原影响最大3。近年来，随着脊柱内固定产物的不断发展和外科技术的成熟，一些学者提出前路手术进行相应节段的干脆减压、复位和固定，认为更有利于脊髓功能的复原和防止矫正度的丢失4。然而，前路手术的创伤大，并发症较多，须要医生有着娴熟的外科技术。Verlaan等5回顾性探讨了132篇胸腰椎骨折的文献，认为前路与后路手术在Cobbs角的差异上无统计学意义，且两组之间的神经损伤的复原程度也无统计学的差异。本组47例患者，除6例脊髓完全性损伤的患者无明显复原，其他均有Franke
9、l分级1级以上的复原，32例患者完全复原，临床疗效良好。分析其缘由：(1)后路器械撑开复位，可牵拉后纵韧带和纤维环使得突入椎管的骨块回纳，通过间接复位作用解除对脊髓的压迫；(2)后路手术对脊髓受压严峻，估计骨块难以完全回纳的病例，还可通过有限切除该节段的椎板扩大开窗行干脆减压。杨惠林等6发觉绝大多数爆裂型骨折是由于伤椎后上角骨块突入椎管，因此切除伤椎上位椎体的下12椎板和伤椎上23椎板，即扩大开窗就能达到充分减压的目的。因此作者认为后路手术能做到有效减压。本组中有35例爆裂型骨折的患者，在术后行CT检查，发觉术后CT已显示骨块均有显著回纳，末次随访时椎管容积进一步扩大，提示椎管具有重塑形作用7
10、。有学者报道椎管面积复原到正常23以上时，脊髓功能的复原无统计学意义7。作者体会对伤椎和生理前凸的复位适当的“矫枉过正”，能明显提高对突入椎管内骨块的间接复位作用。短节段经椎弓根内固定可供应脊柱三维方向上的坚毅固定，并且最大限度的保留了脊柱的运动节段。只要娴熟驾驭手术技巧，该技术平安简便易行，本组病例中188枚螺钉只有2枚位置不当，其中1枚误入椎管内但并未引起临床症状，骨折愈合后在局麻下顺当取出螺钉。随访时发觉仅2例患者未刚好取出内固定导致断钉与断棒，未导致严峻的临床后果。文献报道经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折术后存在矫正度丢失的问题，认为在一些椎体前柱严峻粉碎，后路撑开复位后前柱缺乏支撑，以及
11、椎间隙的退变狭窄是导致矫正度丢失的主要缘由9。本组病例中也发觉末次随访时伤椎后凸畸形较术后增大，平均增加4.5，但是对于患者的腰背痛程度和工作状况并无明显影响。作者认为通过提高手术技术，尽量将伤椎完全撑开复位，术后嘱患者在腰围的爱护下逐步下床活动，并加强腰背肌的熬炼，可有效的防止高度的丢失和后凸畸形的加重。近年来有学者提出经椎弓根伤椎内植骨，重建前柱的高度和充填撑开复位后椎体内的空腔，然而经随访结果表明，其在防止矫正度的丢失和内植物失败方面并无明显效果10,11。对于胸腰椎骨折的病人是否需在内固定的基础上植骨融合，仍存有争议。作者认为应对详细病例区分对待，对于后柱结构完整，并且无须行椎板减压术
12、的患者，因脊柱的稳定性较好，不应行融合术。而在后柱结构破坏或需行椎板减压术的患者，可将减压所获得的骨块植于关节突或横突间融合，并优先植于脊柱的压力侧凹侧6。有效的后外侧融合可使得脊柱获得准确长久的稳定，防止后凸畸形的加重。术中必需重视植骨床的处理，良好的植骨床是植骨融合的关键，须将残余椎板打毛，凿成鱼鳞状，细致剔除横突上的软组织，切除相应节段小关节的关节囊和韧带，使骨面暴露出血。再将植骨块置入植骨床压紧。本组中有36例行后外侧融合，有30例达到了坚实的融合，X线片上可见双侧横突间大片的融合骨桥形成，仅6例融合块不明显，融合率83.3，效果满足。短节段经椎弓根内固定治疗合并脊髓损伤的胸腰椎骨折具有良好的复位、坚毅的固定作用，并且可实现充分的椎管减压和的确牢靠的后外侧植骨融合，能够使得脊柱达到骨性和神经稳定，为脊髓神经功能的复原创建志向的环境，临床疗效优良。而且该手术操作简便、平安，相对于前路手术创伤更小，费用更低，应作为胸腰椎骨折手术治疗的首选术式。