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（检测机构名称）家用和类似用途固定式电气装置的开关检验委托单计费编号：委托单位工程名称所在镇区检测类别普通送检 口有见证送检 口监督抽检 委托抽检样品处理口不退样口退样监督登记号送样日期年月日监督类别口市站监督两级监督送样人电 话监督员电 话见证人见证单位样品信息检测项目常规检测（标志检查、电气间隙和爬电距离、防触电保护、防潮试验、温升绝缘电阻、电气强度、通断能力）正常操作其它检验依据 GB16915-2003 GB16916-2003 GB16917-2003 GB10963-2005GB6829T995其它：样品名称及型号规格生产厂家 及其商标样品数量样品编号报告编号对样人样品状态正常口异常收样人收样日期年月日备注送样请附上产品合格证。说明：1.委托方确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实性；第1页共2页2.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性；3.本公司保证检测的公正性，对检测J数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密；电话:4.公司地址: