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1、医疗质控分析报告医疗质控报告被考核科室：临床各医疗片区、门急诊考核日期：参检人员：医疗质量、病案质量管理委员会及相关科室：为提高医疗质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷发生率， 医务科、质控办（医疗）于日组织有关质检人员， 对临床各医疗片区、门急诊科业务工作进行了全面检查。为使 大家能够及时地了解具体情况，现将本次考察的结果，经归纳 汇总后反馈如下，供决策层及相关科室分析讨论。同时，希望 通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进我院的医疗质 量，达到切实加强医疗技术规范管理的目的。一、基本情况、医疗质控方面：通过质控管理部门的反复强调，近期科室质控活动有所增 多，各科室都加强了对医疗核心制度执行
2、情况的动态监控。针 对一些最常见的漏洞和缺陷，质控办、医务科与科室质控小组 进行了反复交流，共同参与了改进过程。对于之前的一些顽固性缺陷，我们进行了重点控制，使其发生率继续呈下降趋势， 相应地也促进了病案质量的整体提升。检查显示，在首诊负责 制、三儿科：住院号150669入院记录缺、首程无医师签名、 病程记录不完整，医嘱上级医师未签名（阿奇-限制级），缺尿常规化验单；住院号151426病历医师未签字、缺首程及日常病程记录; 妇产科：住院号151504缺尿、粪常规；住院号151527缺辅检回报单（未粘贴）；感染科：住院号151353病程记录不完整；住院号151005入院记录医师未签字，部分病程记
3、录医师 无签名，辅检缺尿、粪常规；二、问题原因简析以上存在的各种问题，在以前每月质控及病历质量检查时 均给予指出，但却始终未能根除。诚然，在一些问题的整改上 科室层面还没有“大做文章”，没有引起高度的重视。因此，我 们在提升医疗质量管理，特别是病历书写质量的过程中显得如 此艰辛，也是可以理解的。发现问题很重要，改与不改，改得 如何更重要！我们曾多次建议科主任及科室质控小组，对病历 质控要以书写环节质量为重点，只有加强了各科室质控人员和 环节质量监控力度，才能从根本上解决病历书写过程中存在的 各类问题，从而为最终达到医疗质量的提高铺平道路。很难想 象，一个连病历都写不清楚的医院，会是一个好的医院
4、。当然，我院医疗运行一直处于高负荷运转，部分科室一线 人员紧凑、工作压力较大，一些人也有意无意地忽略了在规范 上的严格把关。部分人员对新的病历书写规范掌握不够，专业 素养欠缺，对医疗核心制度的内容还不够熟悉，法律意识淡薄, 也是某些缺陷在日常工作中屡禁不止的重要原因。另外，某些 人在工作中未体现足够的责任心，从当下医疗安全及紧张的医 患关系的角度来讲，再怎么强调责任心都不过分，至少每个人 也应该为自己负点责任吧！三、整改建议认真学习和执行医疗核心制度、严格执行医疗技术操作规 范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医 疗质量管理一直都是我们努力的方向。随着我院医疗质量管理 的深入，
5、各层级管理组织仍然要以加强环节质控为抓手，特别 是对病案书写质量问题要进行不断总结、及时修正，并进一步 巩固和完善反馈和交流机制。各级医务人员应加强业务学习，努力提高自身专业素养。积极参加三基三严、医疗法规、新技术等知识的培训。科室质控小组要重视对病历质量以及医疗核心制度执行情况的常态化 监控，尤其是科主任应带领各级医务人员，把新的质控工作重 点放在运行病历上。通过强化三级医师查房制度，对病历书写 的环节质量管理予以加强，做到各司其职。坚持动态监控，及 时发现运行病历中的问题并加以纠正。对于所发现的问题，有 关人员要正确对待，认真进行分析讨论。针对存在的问题，科 室要制订出相应的整改措施，并严格落实，避免同一类错误反 复发生。对提出的整改措施，科室有能力解决的，1应及时解决。如有困难的，可以及时上报院部进行协调, 或在医院中层管理行政会议上提请解决。职能管理部门、科室质控小组应当根据院部的医疗质量控 制要求，对整改过程进行监督，跟踪落实效果。只有这样，才 能最大化地保障运行病历的质量，才能确保医疗质量持续改进 有成效、坚定而不跑调。医务质控办 2013-10-29