肺结核基层合理用药指引.docx

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1、?肺结核基层合理用药指南?一、疾病概述肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核,包括肺实质的 结核、气管、支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的 80%90% 1 .飞沫传播是肺结核最重要的传播途径.临床表现为咳 嗽、咳痰，可伴咯血、痰中带血,肺外可表现为低热、乏力、盗汗、食 欲减退、体重减轻等.(二)诊断与鉴别诊断1 .诊断标准2：(1)符合以下条件之一者为疑似病例：有肺结核可疑病症的5岁以下儿童，同时伴有与痰涂片阳性肺结核 患者密切接触史或结核菌素皮肤试验(TST)强阳性或Y-干扰素释放试 验(IGRA)阳性.仅胸部影像学检查结果显示有与活动性肺结核相符的病变.(2)符合以

2、下条件之一者为临床诊断病例：痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病 变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑病症.痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病 变，且TST强阳性.痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病与其他抗结核药（如链霉素、异烟脱、利福平及乙胺丁醇）联合用于治疗肺结核. 对此嗪酰胺过敏者禁用；急性痛风者和严重肝功能不全者禁用.主要不良反响为关节痛由高尿酸血症引起，常呈轻度,有自限性、消化道不良反 响.发生较少的不良反响有发热、异常乏力、肝毒性等.片剂、胶囊,每片或每粒0.25 g- 口服. 成人：与其他抗结核药联合,153

3、0 mg. kg-1d-1、顿服，或1.5g/d,间歇疗 法可增至2.0g/d、顿服，或分23次服用.（2）儿童：1530 mg-kg-1 d-1,分34次服用除非必须,通常不甩如必须应用 时需充分权衡利弊.3特殊人群用药：妊娠期结核病患者可先用异烟脱、利福平和乙胺丁醇治疗9 个月，如对上述药物中任何一种耐药而对此嗪酰胺可能敏感者应考虑采用此嗪酰胺 哺乳期妇女应用此嗪酰胺对乳儿的危害 不能排除.肝功能减退者除非必要,通常不 用此嗪酰胺.肾功能减退者应用时不需减量.口服后吸收迅速而完全，广泛分布于全身组织和体液中.血浆蛋白结 合率为 10%20%,达峰时间为2h.半衰期为910h.肝、肾功能 减

4、退时可能延长.血液透 析4 h可减低此嗪酰胺血浓度的55%.与别喋吟醇、秋水仙碱、丙磺舒、磺毗酮合用，可增加血尿酸浓度.与乙硫异烟胺合 用时可增强不良反响.环抱素与此嗪酰胺同用时前者 的血浓度可能减低，因此需监 测血药浓度，以调整剂量.四）乙胺丁醇抗结核药.与其他抗结核药（如链霉素、异烟脱、利福平）联合用于治疗肺结核.对乙胺丁醇 过敏者、视神经炎患者、乙醇中毒者及年龄13岁者应谨慎使用.急性痛风患者禁 用.严重肝功能不全者禁用.发生较多的不良反响为视神经炎，表现为视物模糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、 视野缩小，用量25 mg-kg -1 -d -1时易发生.发生较 少的不良反响为畏寒、关节 肿

5、痛等.罕见的不良反响有皮疹、发热、麻木感、针刺感等.片剂、胶囊，每片或每粒0.25 g.11）成人：需与其他抗结核药物联合使用.结核初治：口服,15mg/kg、顿服；或一次最高2.5 g,每周23次.结核复治：口服,25mg/kg、顿服，最高一日1.25 g,连续23个月后，继以15 mg/kg、顿服.非典型结核分枝杆菌感染：1525 mg/kg、顿服.2）儿童：13岁以上儿童用量与成人相同；13岁以下儿童用量15mg kg -1d -1,但一般不做推荐.3）特殊人群用药：可分泌至乳汁，哺乳期妇女需权衡利弊后再决 定是否用药.肝 或肾功能减退患者，乙胺丁醇血药浓度可能增高,消 除半衰期延长.肾

6、功能减退患者 使用乙胺丁醇时需减量.口服后经胃肠道吸收75%80%,达峰时间24 h.在体内各组织中 分布广泛.表观 分布容积IVd）为1.6 L/kg,蛋白结合率20%30%.血消除半衰期为34 h,肾功 能减退者可延长至8 h. 10%20%的乙 胺丁醇在肝脏代谢,经肾小球滤过和肾小管 分泌排出.乳汁中的药物 浓度约相当于母体血药浓度.血液透析和腹膜透析可去除 乙胺丁醇.氢氧化铝可减少乙胺丁醇的吸收.乙胺丁醇与维拉帕米合用可减少后者 的吸收.与可能引起神经系统不良反响的药物合用可增加乙胺丁醇 的神经毒性,如 视神经炎或周围神经炎.与乙硫异烟胺合用可增加不 良反响.（五）链霉素氨基糖甘类.与

7、其他抗结核药物联用,用于治疗肺结核.对链霉素或其他氨基糖昔类过敏的患者禁用.美国FDA妊娠期用药平安性分级为 注射给药D.发生率较高的有听力减退、耳鸣或耳部胀满感（耳毒性,影响听力）；血尿、排尿 次数减少或尿量减少、食欲缺乏、极度口渴（肾毒性；步态不稳、眩晕（耳毒性, 影响前庭功能；恶心或呕吐；麻木、针刺感或面部灼烧感（周围神经炎；视力 减退视神经炎等.注射用无菌粉末,0.75 g 175万单位）、1.00 g100万单位）. 成人：与其他抗结核药合用，肌内注射.LOO g/d、分12次，或0.75 g/次、1 次/d；如临床情况许可,可改用间歇给药，即改为每 周23次,1.00 g/次；老年

8、患者 0.500.75 g/次、1 次/d.（2）儿童：肌内注射.与抗结核药合用,20 mg. kg-1d-1、1次幻,一日最大量不 超过1.00 g。(3)新生儿：10-20 mg/kgo(4)特殊人群用药：本品可穿过胎盘到达胎盘组织,可能引起胎儿听力损害,妊娠期 必须充分权衡利弊,防止使用.哺乳期用药时暂停 哺乳.肾功能减退者,肌酎去除率 (氏) 5090 ml/min时，每12小时给予常规剂量(7.5 mg/kg)的60%90%； Ccr为1050 ml/min时,每24-48小时给予常规剂量的20%30%.肌内注射后吸收良好.蛋白结合率20%30%o肌内注射1.00 g链霉 素,血消除

9、半 衰期2.4-27 h,肾功能衰竭时可达50110 h.链霉素 在体内不代谢,主要经肾小球 滤过排出，给药后24 h尿中排出80%98%,约1%从胆汁排出，少量从乳汁、唾液 和汗液中排出.链霉素可经血液透析去除相当量.(1)与其他氨基糖昔类合用或先后连续局部或全身应用，可增加其产生耳毒性、肾 毒性以及神经肌肉阻滞作用的可能性.(2)与神经肌肉阻断药合用，可加重神经肌肉阻滞作用.(3)与卷曲霉素、顺伯、依他尼酸、吠塞米、万古霉素或去甲万古霉素等合用，或 先后连续局部或全身应用，可能增加耳毒性与肾毒性.(4)与多黏菌素类注射剂合用，或先后连续局部或全身应用，可增加肾毒性和神经肌 肉阻滞作用.(5

10、)其他肾毒性药物及耳毒性药物均不宜与链霉素合用或先后应用，以免加重肾毒 性或耳毒性.(六)阿米卡星氨基糖甘类.与抗结核药物联合用于耐药结核的治疗.对阿米卡星或其他氨基糖昔类过敏的患者禁用.参考链霉素.注射液,1 ml : 0,1 g10万单位）、2 ml ： 0.2 g （20万单位）.1）成人：肌内注射或静脉滴注，每次15mg/kg, 1次/24h；或每 次7.5 mg/kg, 1 次/12 h.成人量一日不超过1.5 g,疗程不超过10 d.2儿童：肌内注射或静脉滴注，首剂10 mg/kg,继以每12小时7.5 mg/kg.3特殊人群用药：参考链霉素.阿米卡星肌内注射后迅速被吸收.蛋白结合

11、率低,在体内不代谢.成 人血浆消除半衰 期为2.0-2.5 h.可透过胎盘进入胎儿组织,脑脊液中浓度低.主要经肾小球滤过排 出，给药后24 h内排出90%以上.血液透析与腹膜透析可自血中去除相当量的药物,从而使半衰期显著 缩短.11）与其他氨基糖昔类合用可增加耳毒性、肾毒性及神经肌肉阻滞作用.12与神经肌肉阻断药合用可加重神经肌肉阻滞作用，导致肌肉软 弱、呼吸抑制 等.3与卷曲霉素、顺伯、依他尼酸、吠塞米或万古霉素、去甲万古霉素、头抱睡 吩或头抱嗖林等合用可能增加耳毒性或肾毒性.4不宜与两性霉素B、头抱睡吩、磺胺口密咤和四环素等注射剂联用，可发生配 伍禁忌.5）与多黏菌素类注射剂合用或先后连续

12、局部或全身应用，可增加肾毒性和神经 肌肉阻滞作用.七)左氧氟沙星唾诺酮类.与其他抗结核药联合用于成年人耐药结核的治疗.对喳诺酮类药物过敏者；18岁以下儿童及青少年、妊娠期、哺乳期妇女禁用左氧 氟沙星全身制剂；特殊疾病状态，有重症肌无力史者防止使用；肾衰竭、有肌腱疾 病史或肾脏、心脏或肺移植患者慎用；有QT间期延长、未纠正的低钾血症患者防 止使用.常见不良反响包括皮疹，胃肠道不良反响如腹泻、恶心，神经系统不 良反响如头晕、 头痛、失眠等.严重不良反响包括心血管系统不良反响如主动脉瘤或夹层、心脏骤 停、QT间期延长、室性心动过速，皮肤不良反响如多形性红斑、Stevens-Johnson 综合征，肝

13、脏不良反响 如肝炎、肝衰竭，肾脏不良反响如急性肾功能衰竭，神经系统 如Guillain-Barre综合征、周围神经病变、癫痫发作.左氧氟沙星可能导致血糖紊 乱,注意监测血糖.出现以上严重不良反响,应停药,并 予对症治疗.假设出现肌腱炎 肌腱断裂、周围神经病病症，应防止再次使用氟唾诺酮类.1(盐酸盐、乳酸盐片剂、胶囊：每片或每粒0.2 g、每片或每 粒0.5 go (2)(盐酸盐、乳酸盐)注射液：2 ml : 0.2 g、5 ml ： 0.5 g.(3)(盐酸盐、乳酸盐)氯化钠注射液：100 ml ： 0.2 g、250 ml ：0.5 go(1) 口服:750 mg/次、顿服.(2)特殊人群用

14、药：老年人须慎用，应用时需根据肾功能调整剂量.肾功能减退者根 据Ccr调整剂量或间隔时间:Ccr 50ml/min时，无 需调整剂量；Ccr 2 ml : 100 mg.口服：(a)预防：0.3 g/d、顿服.(b)治疗:与其他抗结核药合用，58 mg,kg-1d-1 , 0.30.4g/d、顿服;或15 mg- kg -1 *d -1 ,最多 0.9 g,每周 23 次.肌内注射：剂量同口服.静脉滴注：用于重症病例,用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶解并稀释后静脉滴注,0.30.6 g/d.多用于不能口服的患者.(2)儿童：1015 mg-kg -1d -1, 一日总量不超过0.3 g,顿服

15、.某些严重结核病(如结核性脑膜炎)患儿，可30 mg. kg-1 -d-1 , 一日总量不超过0.5 g-(3)特殊人群用药：肾功能减退血肌酎值6 mg/100 ml者,异烟脱 不需减量.妊娠 期妇女慎用.口服吸收快，并分布于全身组织和体液中，可穿过胎盘屏障.血浆蛋 白结合率为 010%.快乙酰化者半衰期为0.51.6 h,慢乙酰化者为25 h.异烟脱也可经乳汁分 泌.相当量的异烟脱可经血液透析与腹膜透析去除.与利福平合用可增加肝脏毒性.含铝制酸药可延缓并减少异烟脚口服 后的吸收，使 血药浓度减低.抗凝血药与异烟脱同时应用时,抗凝作 用增强.与环丝氨酸同服时可 增加中枢神经系统不良反响.与肾上

16、腺皮质激素尤其是泼尼松龙合用时，可导致 后者血药浓度减低.与阿芬太尼合用时，可延长阿芬太尼的作用；与双硫仑合用可增强其中枢神经系统作用.可使酮康嗖或咪康嗖血药浓度降低;可使苯妥英钠、氨茶 碱及卡马西平血药浓度增高.与对乙酰氨基酚合用时,可增加肝 毒性及肾毒性.二）利福平抗结核药.与其他抗结核药联合用于肺结核的初治与复治.对利福平或利福霉素类抗菌药过敏者禁用.肝功能严重不全、胆道阻 塞者和3个月 以内妊娠期妇女禁用.有活动性脑膜炎奈瑟菌感染者禁用.最常见的不良反响为胃肠道反响如厌食、恶心、呕吐等，一般均能耐受.肝毒性也是 利福平较常见的不良反响，主要表现为一过性的无症 状血清转氨酶升高，可自行恢

17、 复.其他不良反响为大小便、唾液、痰液、泪液等可呈橘红色.偶见白细胞减少、凝 血酶原时间缩短、头痛、眩晕、视力障碍等.片剂,0.15 g/片；胶囊,0.15 g/粒、0.30 g/粒.1）成人：口服,与其他抗结核药合用，0.450.60 g/d、顿服，最 大日剂量不超过1.2 go2）老年人：口服,10 mg-kg-1d-1、顿服.(3) 1月龄以上儿童：口服，1020mg-kg-1 d-1空腹，顿服或分2次服,一日总量不超过0.6 g。(3)特殊人群用药：哺乳期妇女应充分权衡利弊后再决定.口服吸收良好，达峰时间为1.54.0 h.成人一次口服0.6 g后血药峰浓度为79 mg/L.利福平可穿

18、过胎盘.表观分布容积为1.6 L/kgo蛋白结合率为80%91%.血 药消除半衰期为35 h,屡次给药后缩 短为23 h.主要经胆和肠道排泄,亦可经乳 汁排出.不能被血液透 析或腹膜透析去除.饮酒可致利福平肝毒性发生率增加.对氨基水杨酸盐可导致利福平血药浓度减低. 与异烟脱合用肝毒性发生风险增加.与乙硫异烟胺合用 可加重其不良反响.氯苯酚 嗪可减少利福平的吸收.利福平可使咪康嗖或酮康嗖的血药浓度减低.肾上腺皮质 激素、抗凝药、氨茶碱、茶碱、氯霉素、氯贝丁酯、环胞素、维拉帕米、妥卡尼、 普罗帕酮、甲 氧茉咤、口服降血糖药、促皮质素、氨苯硼、洋地黄首类、丙口比胺、 奎尼丁等与利福平合用时,可使上述药物的药效减弱.利福平与抗凝 药合用时应每 日或定期测定凝血酶原时间,据以调整剂量.利福平可 降低口服避孕药的作用.利福 平可增加抗肿瘤药达卡巴嗪、环磷酰胺的代谢.利福平亦可引起美沙酮撤药病症.丙 磺舒可使利福平血药浓度增高并产生毒性反响.(三州比嗪酰胺抗结核药.