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1、资金账号委托单位(章)委托人工程名称联系电话施工单位见证人签名 (章)见证单位(章)检测类别见证委托口一般 委托使用部位代表批量检测性质初检口复检生产厂家/产地烧结普通砖密度等级设计强度规格(mm)检测参数抗压强度其他检测标准 GB5101-2017 GB/T2542-2012烧结空心豉和空心 砌块密度等级设计强度规格(mm)检测参数抗压强度口密度其他检测标准 GB 13545-2014 OGB/T 2542-2012烧结保温砖和保温 砌块密度等级设计强度规格(mm)检测参数抗压强度口密度其他检测标准 GB 26538-2011OGB/T 2542-2012烧结多孔砖和砌块密度等级设计强度规格
2、(mm)检测参数抗压强度口密度其他检测标准 GB 13544-2011 QGB/T 2542-2012碎路面砖密度等级设计强度规格(mm)检测参数抗压强度口抗折强度其他检测标准 GB 28635-2012QGB/T 4111-2013蒸压加气混凝土砌 块强度级别干密度级别规格(mm)检测参数抗压强度口干密度口导热系数其他检测标准 GB/T 11968-2020 QGB/T 11969-2020 QGB/T 10294-2008蒸压加气混凝土板强度级别干密度级别规格(mm)检测参数抗压强度口干密度口导热系数其他检测标准 GB/T 15762-2020QGB/T 11968-2020 OGB/T
3、11969-2020 OGB/T 10294-2008我方保证所填写的信息、提供的资料和实物确具真实性，见证人签名真实有效，并对检测单位所填与的信息和承诺 予以确认，我方保证按时交清检测费用，若超过15日未领取应退样品，由你方全权处理。委托方代表(送样人)签名：年月日以下内容由检测机构填写样品描述(必要时)口无异常口收样人/日期检测组数检测费用实收金额本机构保证检测的科学性、公正性和准确性，对来样出具的检测数据及结论负责(现场检测对见证方抽选的检测 部位(点)的检测数据及结论负责)；对委托方提供的检测样品和技术资料保密。说明1、请在口的地方划J。J代表选择，代表不选择。2、本委托单如不够填写，可另附页。另附页必须经本委托单双方确认签名后方可与本委托单共同生效。3、本委托单由委托方送样人和检测方收样人签字或盖章生效。地址：电话：网址：hUp/