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“双随机抽查实地核查记录表地方金融监督管理局执法人员、 于20年月日，经现场出示执法证件（执法证号.）,按照实地检查标准 和要求，对被检查市场主体以下事项实施现场检查。记录如下：市场主体名称：统一社会信用代码：法定代表人/负责人：联系电话：检查地点是否真实是口否口发现情形检查项目检查情况事项一事项二事项三不予配合情节严重口有该情形口无该情形口拒绝执法检查人员或其委托的专业机构进入被检查场所；口拒绝向执法检查人员或其委托的专业机构提供相关材料；口不如实或不按要求提供情况或相关材料；口其他阻扰、妨碍检查工作正常进行的行为；其他情形。备注：被查市场主体意见：见证人员（签字）：执法检查人员（签字）：注：根据每次抽查内容，制作相对应情况的本表。被查市场主体意见（盖章）：法定代表人/负责人（签字）：受委托人（签字）：