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1、临床药师对大量输注患者的药学监护摘要临床药师通过参加例氟尿嘧啶短期大量输注案例的药学监护，结合患者临床症状及不良反应为该患者提出合理用药建议，保障患者安全用药，为以后临床类似案例提供参考。关键词氟尿嘧啶；大量输注；不良反应；药学监护氟尿嘧啶为嘧啶类抗代谢药，特异性抑制胸腺嘧啶核苷合成酶而发挥抗肿瘤作用。抗肿瘤谱广，可单独或与其他抗肿瘤药物联合应用，对结肠癌、直肠癌、胃癌、乳腺癌、头颈部癌等有效，是目前治疗实体肿瘤的首选药物。然而，在治疗肿瘤的同时，也会因用量过大产生严重损害消化系统、神经系统、血液系统及黏膜系统的不良反应。本文以例胃体低分化腺癌患者短期大量输注的案例进行临床治疗的药学监护为例，
2、探讨药师针对此类不良事件如何开展药学监护，保障患者安全合理用。临床资料一般资料患者，男，岁，体重。因“确诊胃癌个月，化疗后个多月于年月日入院。诊断为胃体低分化腺癌阴性期。患者于年月日在胃肠外科行全身麻醉下行胃癌根治术，因术中探查见无法行根治术切除肿物，遂行腹腔镜探查术肠粘连松解术，术后恢复可。个多月前口服替吉奥第天，每周次化疗，无明显不良反应，但腹痛、纳差无明显改善。周前患者症状加重，复查评价疗效：稳定。前年月日行方案化疗第周期：奥沙利铂，静脉滴注，第天亚叶酸钙，静脉滴注，第天，静脉推注，第天，持续静脉泵入，第、天，每周重复次，该患者化疗期间无明显不良反应。患者入院后月日查血常规：白细胞，中性
3、粒细胞肯定值，血红蛋白，血小板，肝肾功能、心肌酶、心电图均无异样。于月日行第周期化疗方案：奥沙利铂，静脉滴注，第天亚叶酸钙，静脉滴注，第天，静脉注射，第天，持续静脉泵入，第、天，周为个周期。患者：给予入泵，泵速，约：患者发觉电子泵报警，值班护士调整恢复正常运行，：患者发觉电子自动泵再次报警，护士查看电子自动泵，发觉药液已静脉滴注完毕。由于输入泵功能失调，理论上应继续静脉泵入，事实上不到泵入完毕。患者一般状况尚可，稍感恶心，其余无特别表现。临床医生马上给予相应处理：亚叶酸钙解毒？还原性谷胱甘肽保肝治疗；葡萄糖氯化钠注射液补液水化；呋塞米利尿。药学监护实践不良事件发生第天月日，药师查看患者，诉感恶
4、心、呕吐少量胃内容物，每天次，其余无特别表现。建议：停用亚叶酸钙；泮托拉唑，每天次，抑酸护；亲密监测血常规、肝肾功、心肌酶、心电图等。第天月日查血常规肝肾功心肌酶心电图均无异样，患者出现度恶心及度呕吐，建议予甲氧氯普胺注射液，每天次，止吐治疗，继续予泮托拉唑抑酸护胃治疗，嘱患者加强养分，避开辛辣、刺激食物，避开受凉感冒及剧烈活动，卧床休息。第天月日患者仍有恶心，进食量稍多后呕吐清水样物次，量不多，同时诉双手肢端麻木，触碰冷水后加重。查血常规：白细胞，中性粒细胞肯定值，血红蛋白，血小板。患者双手肢端麻木为化疗后神经毒性，建议给予口服维生素及甲钴胺养分神经，嘱患者留意保暖，避开接触冰冷刺激；患者四
5、周血白细胞出现度削减，建议给予重组人粒细胞刺激因子，皮下注射，每天次，升高白细胞水平。第天月日患者恶心、呕吐症状同前，出现进食时梗塞感，伴有频繁呃逆、无明显哽噎痛，无反酸、上腹灼热、腹痛等不适。患者出现进食时梗塞感，考虑化疗药物引起的黏膜损伤，予表皮生长因子外喷舌黏膜，蒙脱石散和铝碳酸镁口服爱护胃食管黏膜。第天月日患者消化道反应加重，呕吐每日约次，为胃内容物，伴有轻度上腹隐胀痛，进食梗塞感从咽喉部至食管下段处哽咽痛苦感。查血常规：白细胞，中性粒细胞肯定值，血红蛋白，血小板，患者出现度骨髓抑制及粒细胞缺乏，建议予重组人粒细胞刺激因子皮下注射，每天次，升高白细胞水平，重组人白细胞介素皮下注射，每天
6、次，升高血小板水平治疗；止吐、护胃治疗同前。第天月日患者恶心、呕吐、进食梗塞感较前好转，复查血常规：白细胞，中性粒细胞肯定值，血红蛋白，血小板，继续予重组人粒细胞刺激因子升白细胞，重组人白细胞介素升血小板治疗。第天月日无明显恶心呕吐及进食梗塞感，查血常规：白细胞，中性粒细胞肯定值，血红蛋白，血小板，继续同前治疗。第天月日查血常规：白细胞，中性粒细胞肯定值，血红蛋白，血小板。患者病情稳定，无恶心、呕吐等不适症状，予出院休息。商量亚叶酸钙主要用作叶酸拮抗剂如甲氨蝶呤、乙胺嘧啶或甲氧苄啶等的解救剂。而亚叶酸钙和联合使用时，亚叶酸钙主要作用是增添在肿瘤治疗中的疗效。抗肿瘤作用主要是通过在体内参加核苷酸
7、的合成，阻断核苷酸的正常转化，从而抑制的合成。在体内代谢为脱氧氟尿嘧啶核苷酸，结合并抑制胸苷酸合成酶，而阻滞肿瘤细胞的合成，诱导癌细胞凋亡，有效抑制癌细胞增殖。亚叶酸在体内很简单转化成，亚甲基四氢叶酸，该转化物能够稳定脱氧氟尿嘧啶核苷酸与胸苷酸合成酶的结合，进而增添对该酶的抑制作用，从而促进对的抑制。与此同时，亚叶酸钙在增添的同时也会增加其毒性，因此，对于短期大量输注再使用亚叶酸钙是毒药而非解药。针对该患者状况，医生在患者短期大量输入后给予亚叶酸钙治疗，会加重的不良反应，建议停用亚叶酸钙。依据文献报道，静脉滴注所致的不良反应主要为消化系统和血液系统不良反应，较少出现神经系统毒性、黏膜损伤、皮肤
8、过敏、咳嗽等不良反应。静脉滴注相关不良反应的发生与年龄、疗程、剂量强度具有相关性。针对该案例，临床药师对该患者的不良反应进行如下药学监护：消化系统不良反应。最为常见的化疗毒性是消化系统毒性，以恶心、呕吐、腹泻等为主要表现。该患者短时间大量泵入后，当天诉感恶心、呕吐少量胃内容物，每天次；之后渐渐加重，第天呕吐每天约次，均为胃内容物，并伴有轻度上腹隐胀痛。治疗上予以甲氧氯普胺注射液止吐，泮托拉唑抑酸护胃，嘱患者加强养分，避开辛辣、刺激食物。同时需留意监测电解质，以免因呕吐过于频次导致脱水、电解质紊乱等。血液系统毒性。化疗后常引起骨髓抑制、白细胞削减、中性粒细胞削减、血小板削减等血液系统不良反应，其
9、中以骨髓抑制为代表，级骨髓抑制会导致化疗方案减量或者中断，严重影响临床疗效和患者的生存质量。该患者使用后第天出现白细胞、中性粒细胞肯定值、血小板削减，然后渐渐加重，第天出现度骨髓抑制及粒细胞缺乏，建议使用重组人粒细胞刺激因子升高白细胞，重组人白细胞介素水平升高血小板治疗后，第天患者白细胞、粒细胞、血小板水平均恢复正常。其他。在化疗过程中，除了常见的消化系统毒性和血液系统毒性之外，患者还可能会出现手足综合征、神经系统毒性、黏膜系统损害、心脏毒性、咳嗽等不良反应。患者使用第天后出现双手肢端麻木，属于神经毒性，患者该反应较轻，经对症治疗，嘱患者留意冷刺激后症状消失。患者使用第天后出现进食时梗塞感、胃
10、黏膜毒性，症状渐渐加重，经对症处理后后渐渐好转。同时亲密监测患者心脏毒性，该患者未出现该反应。该患者化疗方案中除了外，还有奥沙利铂。神经毒性和过敏类反应是奥沙利铂的主要不良反应，另外，还有血液毒性、肾毒性和心脏毒性等；涉及多个系统损害，以呼吸系统损害、全身性损害及中枢及外周神经系统损害为主，临床表现冗杂多样。不良反应用药前内更易发生，内发生的占以上。奥沙利铂最严重可出现过敏性休克，多数发生在多次化疗后，多数患者在静脉滴注奥沙利铂内出现。该患者在用药内均未发生相关不良反应，但后期出现的血液毒性、神经毒性也可能与奥沙利铂有肯定的相关性。为有效减低奥沙利铂不良反应的发生，应留意药学监护并留意以下几点
11、：用药前认真询问患者的过敏史，对铂类化合物过敏者禁用；用药时需减慢滴速，延长滴注时间，降低不良反应发生率；警惕奥沙利铂过敏性休克的发生，特殊是用药前内，加强监护，亲密观看，备好抢救设备及药品；用药期间留意保暖，避开各种冷刺激，削减神经毒性发生。静脉给药后，药物在人体内的参数符合二室开放模型，并呈一级动力学消除。其半衰期为，消除半衰期为，是细胞周期特异性药物，其作用具有时间依靠性。经讨论证明，持续静脉滴注的方式较静脉注射有更好的疗效和更低的毒性反应发生率。目前，在临床治疗中，通常以持续静脉输注方式给予，最好能够维持持续泵入。静脉滴注时间不得少于。本案例因输入泵故障导致患者输注时理论上需持续泵入，
12、实际输注时间不到，大剂量短期内输注导致血药浓度急剧增加，因呈时间依靠性，增加药物剂量或者加快给药速度一般不会提高疗效，反而会增加药物的毒性，比方消化道反应、骨髓抑制、口腔黏膜炎等不良反应。针对该不良事件，临床药师主动参加临床，帮助医师制订治疗方案，并对该患者出现的不良反应进行药学监护，为保障患者安全合理用药提供关心。 吴运莉 潘道苇 敖曼 卢蕾 单位：贵阳市第一人民医院本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第10页 共10页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页