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1、医保费用控制制度一、定点医疗机构应实行多层协调、上下监控、分级实施的 管理体制进行合理操纵医疗费用。医院院领导授权，医务科作为 牵头单位，联合医、药、护一线医务人员与财务部门与有关管理 部门，实行综合性操纵措施。二、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格 执行医保三个目录，做到因病施治，合理检查、合理治疗、 合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药； 严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解 检查、分解住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理 的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准， 严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定工程实施
2、治疗的病人收 入住院。三、医院领导、财务处与医务科务必构成收费检查小组，密 切监控特殊收费，并进行定期检查。发现有普通疾病高收费等 “异动”情况应立即进行严格的审核，将检查发现的问题直接反 馈给有关科室与部门，并限期整改，查出有不根据病情诊治导致 高费用现象的将酌情处分。四、有关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用进行合理 操纵。医务科通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治 疗、检查等医疗服务情况与费用情况，各临床科室主任及医保专 及改进方法，我们认真地做了总结及分析并进行说明如下：一、超标原因：1、我院周边居住人群持续增加，并随着我院医疗技术水平 的不断提高，致使我院在周边的影响日益增
3、大，门诊及住院人数 增加较快。由于我院是康复专科医院，对中风后康复治疗有一定 优势，因此慢性病患者特别是中风患者的增加显著。2 、.在上级各部门领导的关心支持下，我院与上级多家医院 建立了双向转诊协议，由上级医院转入我院进行康复治疗的患者 逐步增多。3、我院住院病人平均72.6岁，其中80岁以上的患者占26% 以上，老年患者基础疾病、并发症多，病情复杂迁延难愈，因此 住院日延长，造成费用升高。其中较为突出的是：刘拔华，男，84岁，“蛛网膜下腔出血、脑血肿、高血压 3级、冠心病、脑外伤后遗症、低蛋白血症、前列腺增生、脑萎 缩、脑白质病、肺部感染”患者，予以单唾液酸四己神经节昔酯 营养神经、脑心通
4、胶囊护心、奥拉西坦护脑、美托洛尔改善心肌 重构配合电针、偏瘫肢体综合训练、中医定向透药等康复综合治 疗。该患者实际住院335天，发生费用共140645. 31元；胡自 省，男，大面积脑梗死、心脏瓣膜病（心脏扩大、陈发性心房纤 颤、心功能III级）、消化道出血（应激性）、肺部感染、泌尿系感 染、高脂血症、低蛋白血症等患者，实际住院211天，予以加强 护理、改善心脑微循环营养脑细胞（单唾液酸四己糖神经节甘脂、 长春西汀等）、康复理疗（言语训练、偏瘫肢体综合训练等）、积 极防治并发症及加强支持治疗等综合方案治疗，该患者实际住院 211天，发生费用94398. 24元;蒋丽松，女，患有“结肠肝曲癌术后
5、、回肠造屡术后、2 型糖尿病、低蛋白血症、低钾血症、肺部感染、泌尿系感染、高 脂血症、精神分裂症”等疾病，予以抗肿瘤、抗感染、降糖、调 脂、营养支持、配合理疗等综合方案治疗，实际住院123天，发 生费用47238. 18；甘爱珠，女，患有“脑梗死后遗症、帕金森综合症、高血 压病3级（很高危）、冠心病、低钾血症、尿路感染”等疾病， 予以专科康复理疗、营养脑细胞、平稳降压、抗感染、营养支持 等综合治疗，实际住院100天，发生费用44973.7元。二、改进方法：我院通过深刻反思及总结，应在以下几个方面进行加强及改 进：L严格掌握入院指征；2合理检查、合理用药；3 .增加业务学习提高专业技术水平，保证
6、疗效以提高病床周 转；4 .加强医保政策的学习与宣传，杜绝医保违规行为。总之, 十分感谢省医保中心给予我院一个反思及总结学习的机会，我们 相信在省医保中心的正确督导下，我院的医疗服务水平及医保工 作一定会有更快更好地进展。长沙三真康复医院2016年2月16日管员利用网络掌握科室年度人均患者平均费用情况与月度人均患者费用现状。五、财务处负责严格贯彻与执行国家物价政策及各项物价标 准，规范医疗收费行为，加强对各收费员、物价管理员的业务指 导。严禁分解收费、重复收费。注重加强费用管理环节：设立物 价检查员，专职核查住院病人的费用明细；使用一日明细清单， 明确每日费用工程与金额。六、药学部负责加强操纵
7、不合理用药情况，操纵药费增长。 通过药品处方的统计信息随时熟悉医生开药情况，有针对性地采 取措施，加强对“大处方”的查处，建立处方点评制度与药品使 用排名公示制度，并加强医保病人门诊与出院带药的管理，严格 执行卫生行政部门的限量管理规定。七、医务科负责对合理操纵的组织实施与管理工作。负责加 强培训医务人员，及时普及医疗保险政策与控费技巧。通过各类 医保宣传资料，定期集中全院人员与医保专管员进行各类医保管 理知识培训，定期利用早交班时间到临床科室做专题辅导。医务科务必对重点指标实行动态监管。对住院时间比拟长、 费用比拟高、超定额4倍以上的患者进行重点监控，跟进病例的 治疗情况，对检查费用高、药品
8、费用高的医生进行重点监控并进 行及时沟通提示；及时进行医保政策讲解与指导，催促科室加以 改进。确保真正实现多层协调、上下监控、分级管理的预期目的。医务科应充分利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能，实 时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费 用明细，发现问题及时与科主任与主管医生沟通，并给予正确的 指导。医务科通过院例会通报、书面反应等多种方式，每月、季、 半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自费率、超定额费 用及时反应到科室负责人，使各科心中有数，能够更合理地操纵 费用。八、实行严格的管理奖惩制度，医院每年对各临床科
9、室进行 年终医保考核评比，对费用情况、服务质量等进行考评，对成绩 显著的科室发放奖牌及奖金，全院通报夸奖；将社保年度清算结 余按比例奖励医保管理工作出色的科室及个人；对检查发现的违 规行为视情节轻重给予相应扣当事人科室与责任人质控分的处 罚。第二篇：医保费用操纵方法南村医院医保医疗费用合理操纵 方法一、定点医疗机构应实行多层协调、上下监控、分级实施的 管理体制进行合理操纵医疗费用。医院院领导授权，医保办作为 牵头单位，联合医、药、护一线医务人员与财务部门与有关管理 部门，实行综合性操纵措施。二、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格 执行医保三个目录，做到因病施治，合理检查、合理治疗
10、、 合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药； 严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解 检查、分解住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理 的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准， 严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定工程实施治疗的病人收 入住院。三、医院领导、财务处与医保办务必构成收费检查小组，密 切监控特殊收费，并进行定期检查。发现有普通疾病高收费等 “异动”情况应立即进行严格的审核，将检查发现的问题直接反 馈给有关科室与部门，并限期整改，查出有不根据病情诊治导致 高费用现象的将酌情处分。四、有关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用
11、进行合理 操纵。医保办通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治 疗、检查等医疗服务情况与费用情况，各临床科室主任及医保专 管员利用网络掌握科室年度人均患者平均费用情况与月度人均 患者费用现状。五、财务处负责严格贯彻与执行国家物价政策及各项物价标 准，规范医疗收费行为，加强对各收费员、物价管理员的业务指 导。严禁分解收费、重复收费。注重加强费用管理环节：设立物 价检查员，专职核查住院病人的费用明细；使用一日明细清单， 明确每日费用工程与金额。六、药学部负责加强操纵不合理用药情况，操纵药费增长。 通过药品处方的统计信息随时熟悉医生开药情况，有针对性地采 取措施，加强对“大处方”的查处，建立处方
12、点评制度与药品使 用排名公示制度，并加强医保病人门诊与出院带药的管理，严格 执行卫生行政部门的限量管理规定。七、医保办负责对合理操纵的组织实施与管理工作。负责加 强培训医务人员，及时普及医疗保险政策与控费技巧。通过各类 医保宣传资料，定期集中全院人员与医保专管员进行各类医保管 理知识培训，定期利用早交班时间到临床科室做专题辅导，每月 出版医院内部刊物反应有关管理与费用信息，并在院网上开发专 栏等措施，进行合理操纵医疗费用的宣传与信息反应。医保办务必对重点指标实行动态监管。对住院时间比拟长、 费用比拟高、超定额4倍以上的患者进行重点监控，跟进病例的 治疗情况，对检查费用高、药品费用高的医生进行重
13、点监控并进 行及时沟通提示；及时进行医保政策讲解与指导，催促科室加以 改进。确保真正实现多层协调、上下监控、分级管理的预期目的。医保办应充分利用医院信息系统“医保费用实时管理”功 能，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标, 实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费 用明细，发现问题及时与科主任与主管医生沟通，并给予正确的 指导。医保办通过院例会通报、医院内部刊物、书面反应等多种方 式，每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自 费率、超定额费用及时反应到科室负责人，使各科心中有数，能 够更合理地操纵费用。八、实行严格的管理奖惩制度医院制定社会医疗保险管
14、理奖惩规定，形成严格的奖惩 制度。每季度医保质量考评结果与科室与个人考核性补贴挂钩; 设立年度“医疗保险管理奖”，每年对各临床科室进行年终医保 考核评比，对费用情况、服务质量等进行考评，对成绩显著的科 室发放奖牌及奖金，全院通报夸奖；将社保年度清算结余按比例 奖励医保管理工作出色的科室及个人；对检查发现的违规行为视 情节轻重给予相应扣当事人科室与责任人质控分的处分。XX市番禺区南村医院医保办公室2011-8-15第三篇：医保费用操纵报告医保费用操纵报告一、医疗保险支出近况：2016年1T1月15日共报销支出：元；2016年11月1日-15日共补偿支出：元二、控费措施一、医院院领导召开临床科主任
15、会议，严格要求控费势在必 行。二、医务人员在诊疗过程中严格遵守各项诊疗常规及严格执 行医保三个目录，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合 理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药; 严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解 检查、分解住院。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁 将可在门诊、急诊、留观及门诊特定工程实施治疗的病人收入住 院。三、严格贯彻与执行国家物价政策及各项物价标准，规范医 疗收费行为，严禁分解收费、重复收费。四、加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策与控费技巧。 进行各类医保管理知识培训。五、医保科利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能,
16、实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实 时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用 明细，发现问题及时与科主任与主管医生沟通，并给予正确的指 导。六。将控费总额按相应比例分配到各临床科室，超出者给予 经济处分。三、原因分析1、进入冬季后，是老年人常见病、多发病季节，如：慢支 炎、肺心病、慢阻肺、冠心病等病人较其它季节多；2、由于我院痔痿科使用四川“冯氏疗法”治疗痔疮，痛苦 小，效果好，吸引很多患者前来就诊；3、我院新购买“dr”数字胃肠及四维彩超的应用，提高了 服务能力，吸引病人前来就诊；4、由于我镇实施健康关爱工程，使我辖区内常见病多发病 病人流出较少。四、下
17、一步打算2017年马上来临，在以后的工作中，始终以县人社部门医保 基金管理为中心，确保医保基金合理使用、不超总额操纵。第四篇：学生医保费用报销须知学生医保费用报销须知异地医疗费用报销所需资料与信息1、参保人员本人的身份证、银行存折或者银联卡（长沙银 行最好）、本人手机号码与代办人的身份证；2、医疗费用发票，费用汇总清单，出院诊断证明，医院收 费级别证明（以上资料均需加盖医院公章）；3、在一级医疗机构（指县级以下区、乡镇、街道卫生院、厂 矿职工医院）住院治疗的，需额外提供入院记录、医嘱（需加盖 医院公章）;4、意外伤害住院治疗费用报销需额外提供入院记录、医嘱 （加盖医院公章）、证明材料，急诊病历
18、。5、假期或者实习期间发生的费用需提交假期疾病或者实 习住院申报表（加盖医院与学校公章）、6、异地住院需提交异地转院审批表、（加盖医院与学校 公章）；7、参保人员本人身份证、学生证、医保卡复印件；备注1：学生因病在长沙定点医院住院时务必持医保卡先到 医院医保科备案再看病，出院时凭医保卡直接结账，未出示医保 卡与不是在定点医院看病的医疗费由学生自己负责、医保中心只 报销异地住院费用；备注2：意外伤害门诊报销与备注1相同；备注3：医保费用在出院后一个月内尽快报销；备注4。报销地点XX县区政府院内。学生工作处二0年月一 0日第五篇：关于我院医保费用超标的说明关于我院省医保总费 用超标的说明XX省社会保障局医保中心：2015年度结算，我院省医保总费用超标30余万，就其原因