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1、2022综合医院日间手术室运行和管理中国专家共识（全文）摘要为推进综合医院规范、高效开展日间手术，优化日间手术室管理机制，提 高手术当日服务流程关键节点和要素管理水平，夯实医疗质量安全基础, 国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）和国家科技部内镜微创技术 装备与标准国际联合研究中心组织相关专家制订综合医院日间手术室运 行和管理中国专家共识（2022版）。该共识主要内容包括综合医院开展 日间手术的优先运行模式、日间手术室的归口管理和人力资源调配、日间 手术专区设置、日间手术室设备和手术器械配置、日间手术室岗位设置、 日间手术排程、手术医师手术日安排原那么、首台手术入室时间、手术部位 标识、日间
2、手术患者组织标本病理学诊断、日间手术室医疗辅助人员配置 等，适用于开展日间手术的各级综合医院，包括日间手术中心和专科病房 日间手术单元2种运行模式。日间手术是指将既往手术患者需要在院治疗多日的住院模式，通过优化诊 断与治疗流程以及围手术期实施加速康复外科（enhanced recovery after surgery , ERAS ）策略，转变为能在1日（24 h ）内完成入院、手 术及出院流程的医疗服务模式11开展日间手术服务模式有利于降低社 会医疗本钱、缓解医疗资源紧张，优化患者就医流程，提高群众满意度。 随着麻醉学及外科技术的开展，尤其是微创手术的广泛开展和围手术期管 理理念的进步，日间
3、手术服务模式和理念已被广泛接受。间手术日分配制度，通过示范效应促进日间手术开展。综合医院中心手术室排程般采取按科室及医师年资分配相对固定的手术日解决手术室数量与手术医师需求之间的矛盾。与中心手术室开展的常 规住院手术不同，日间手术时间较短，手术室周转率较快，主要病种及手 术量随专科学科开展需要常调整。为提高手术室利用率，并充分保障手术 安全，可制订按时开台率和手术安全制度落实情况等指标的考核机制，参 照考核成绩，制订具有竞争性的手术日分配原那么。对于熟悉日间手术流程、 日间手术量稳定、配合度高的手术医师予以优先排程或分配相对固定的手 术日，通过示范效应促进日间手术的开展。日间手术作为与传统住院
4、手术有别的一种创新模式，需要手术医师学习新 的管理理念、调整已有的工作流程。因此，综合医院开展日间手术常存在 螺旋性上升的开展规律，起始阶段日间手术量不稳定，还可能出现明显的 手术量峰谷波动。手术室应提供优质服务支持手术医师开展日间手术，配 合日间手术中心协助手术医师熟悉日间手术流程。同时，应制订日间手术 准点开台率和手术安全制度落实情况等指标的考核机制，促进手术医师严 格遵守日间手术流程，保障日间手术患者的手术质量、安全和效率。推荐意见8:制订日间手术准点开台率考核指标，落实保障患者准点入室 的各项措施。日间手术病房、外科医师、麻醉医师和日间手术室应充分沟通，理顺工作 流程，制订首台日间手术
5、患者进入手术室时间的标准，并形成一系列的制 度保障措施，包括患者抵达病房时间、入院时再评估、术前处置、医疗文 书撰写、手术知情同意书签署、术前麻醉再评估、患者转运进入手术室等 流程和管理制度，打通部门间壁垒，提高跨部门协作效率，确保患者能够 准点进入手术室，手术准点开台。此外，患者抵院时间存在不确定性，日间手术病房可以通知每间手术室前 2台手术的患者提前抵达医院，优先办理住院手续，假设原计划第一台手术 患者未能如期到院，可以调整第二台手术提前进行。在手术排程时也应尽 量满足手术医师的个性化需求，防止手术排程与手术医师时间冲突，导致 不能准点开台。首台日间手术患者进入手术室的时间是影响准点开台率
6、的关键因素和制 约手术室运行效率的瓶颈15-16 1日间手术患者于手术当日早晨入院, 需经过一系列术前准备工作后才可进入手术室开始手术，较多的医疗环节 与紧迫的开台时间之间存在矛盾。为缓解该矛盾，保障日间手术室运行效 率，需制订考核指标并落实保障患者准点进入手术室的各项措施。推荐意见9:制订日间手术患者手术部位标识制度，明确日间手术部位的 标识人员、标识时机、标识内容和标识核查流程。根据手术安全核查制度患者安全目标等相关文件对手术安全的要 求，所有涉及手术切口操作以及经皮穿刺，仪器经人体自然腔道进入的侵 入性操作均应实行手术部位标识。日间手术患者入手术室前应进行正确的 手术部位标识，并制订相应
7、的标识规范。(1)明确标识人员，由直接参与 手术的主刀或一助进行标识。(2)明确标识时机，在日间手术患者办理入 院后的第一时间进行标识。（3 ）明确标识内容，体表标识和书面标识结合。（4）明确标识核查流程，进入手术室前病房护士第一次核查，在患者进 入手术室时手术室巡回护士第二次核查，切皮前手术医师（仅限主刀或者 一助）、麻醉医师和手术室巡回护士三方进行第三次核查，三次核查缺一不可手术部位标识是一种客观上的信息传递方式，为手术团队所有医护人员提 供直观可视的手术部位提醒，能有效预防手术患者、手术部位和手术操作 错误的发生17。接受日间手术的患者当日入院、当日手术，无法像普 通择期手术，在术前1日
8、由主管医师对其进行手术部位标识。日间手术患 者的院内术前平均等待时间为23 h 18,且早晨是日间手术患者入院 的高峰期，明确标识人员、标识时机、标识核查流程是预防因入院过程匆 忙导致手术标识缺失或错标发生的必要手段。推荐意见10 :建立日间手术标本病理学送检流程标准，保障信息核对、计 价收费、诊断报告归档等环节及时完成。日间手术患者住院时间短，办理出院结算的时间通常是手术当日或者次日 早晨，病历归档需在出院后3日内完成。为了在有限的时间内完成手术标 本病理学送检、计价收费、病理学诊断、报告发布及报告归档等环节，需 建立一套适应日间手术模式的工作流程。病理学标本送检环节中，在保存方法、信息核对
9、等常规要求基础上，需强 调标本送检的时效性，务必在患者出院前完成信息核对、计价收费等步骤。 建议对日间手术患者组织标本进行特殊标识，如在标本袋及病检单做标记 或设立日间手术标本存放专区。必要时还可增加日间手术病理学标本转运 频次。从而保障手术标本可及时、快速转至病理科。手术室可在电子病例 信息平台中标注患者有无病理学标本送检，以便于病理科快速识别与核对。 病理科可设立专门窗口对接日间手术病理学标本，及时完成信息核对、计 价收费等环节。为满足病历归档时间的考核要求，病理科应优先安排日间手术患者组织标 本的病理学检查并及时发送诊断报告，保障日间手术中心及时向患者反应 病理学诊断结果和将病理学诊断报
10、告单随病案归档。病理学标本送检失误是日间手术室重点关注的风险之一，一旦出现组织标 本丧失、送检信息错误、未按时记账将影响患者的疾病诊断，甚至延误治 疗191日间手术室应通过落实标本管理制度、规范病理学标本送检流 程，杜绝过失事故发生。送检标本严格执行双人核对，标本袋标签填写信 息完整、清晰、工整，与病理申请单上所填工程内容完全一致，有条件时， 使用打印标签。打印标签和条形码技术可以减少错误和优化送检流程。推荐意见11 ：日间手术室可合理配置医疗辅助人员，推行医疗辅助人员标 准化工作流程，规范医疗辅助人员的行为，提高服务质量和运行效率。医疗辅助人员（以下简称医辅人员）是指在医院临床工作岗位的非在
11、编辅 助人员。按照所从事工作的难易程度和风险高低可分为高级、中级和一般 医辅人员20 1因医辅人员承当局部手术室正式在编护士的岗位工作， 其岗位设置及职责需要根据实际执业要求、安全风险、工作难度系数等要 素确定；并采用标准作业程序管理模式。日间手术室医辅人员配置可依据开放手术室数量、日间手术量、手术种类 等因素考虑。一般医辅人员即传统的手术室护工，主要职责是患者转运、 物品运送、环境保洁、标本运送等；中级医辅人员介于一般和高级医辅之 间，主要职责是辅助运行、协调，门禁管理、无菌物品转运等；建议非高 级医辅人员与日间手术室数配比为1 ： lo高级医辅人员可按岗设置，如手 术室助理护士岗、无菌物品
12、供应岗、手术患者等候管理岗、护士站文秘岗 等。手术室助理护士主要安排在实施短、频、快手术的手术室，如手术台 次多且集中排程的眼科白内障、泌尿外科包皮环切日间手术室等。手术室 助理护士岗位主要职责为协助手术室护士进行手术前一次性无菌物品、无 菌器械包准备，连台手术室准备，手术患者转运等。无菌物品供应岗人员 负责无菌包、低值耗材管理、发放。手术患者等候管理岗人员负责维持等 候区秩序、辅助核对手术患者信息、实施心理护理、建立静脉通路等。护 士站文秘岗人员负责协助手术排程、手术量统计、护理质控数据录入等文 书工作。手术室的非护理专业性工作占用大量护士人力资源。合理配备日间手术室 医辅人员不仅可让手术室
13、护士从非护理专业性工作中解脱，专注于配合手 术和提高手术室运转效率，保障日间手术患者安全，并可节约医院人力成 本。同时，通过完善制度、规范培训、加强监督等系列举措推行医辅人员 标准化工作流程，规范医辅人员的行为，但要杜绝以工代护”的不良现 象。欧美国家日间手术占择期手术的比例已70% 2-3 L我国日间手术虽然 起步较晚，但随着国家从政策层面提出大力开展日间手术的要求，国内越 来越多医疗机构加快了日间手术的实践步伐。但日间手术服务的管理内涵, 并非是简单的缩短住院时间，而是通过优化诊断与治疗服务流程，将传统 的多日住院模式转化为1日内完成手术等诊断与治疗措施后离院的一种服 务模式，不断提高服务
14、效率。综合医院是医疗机构中开展日间手术的主体，在开展日间手术过程中面临 着一系列挑战。但经过多年对日间手术服务流程和模式的实践和探索，现 已形成较成熟的日间手术运行模式。国内综合医院开展日间手术有日间手 术中心和专科病房日间手术单元2种主要运行模式。日间手术中心设有全 院各专科开展日间手术的公共服务平台，可为患者提供入院前、术前、术 中、术后的诊断与治疗、宣传与教育服务和出院后康复管理，常设置日间 手术病房、日间手术室和麻醉恢复室（postanesthesia care unit ,PACU 专科病房日间手术单元是基于专科普通病房自主开展日间手术，通常日间 手术患者和普通住院患者共用手术室和P
15、ACU。2种日间手术的运行模式 各有优劣，综合医院通常基于外科病房和手术室条件选择日间手术运行模 式，也可在日间手术的不同开展阶段选择不同的运行模式。通常综合医院 由医务管理部门或成立日间手术综合管理部承当全院日间手术的统筹管 理。综合医院日间手术流程分为入院前、手术日、出院后3个阶段。入院前阶段包含专科门诊评估、麻醉评估、健康教育等。手术日阶段包含办理入院、 麻醉再评估、完成手术、术后康复及办理出院等。出院后阶段工作主要为 指导居家进一步康复以及随访。其中手术日当天的流程任务节点最多，各 环节衔接紧凑，对工作效率有较高要求，对医疗安全也提出了挑战。日间 手术的质量安全和效率取决于专科、日间手
16、术病房、日间手术室、麻醉科、 病理科等多部门联动。为推进综合医院规范、高效地开展日间手术，抓住 日间手术室管理重点环节，打通手术日当天医疗流程关键节点，夯实医疗 质量安全基础，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）和国家科技 部内镜微创技术装备与标准国际联合研究中心组织国内日间手术中心、手 术室、麻醉科、外科、病理科、护理部和医务管理部门等相关领域的专家， 结合文献和国内实际情况，讨论制订综合医院日间手术室运行和管理中 国专家共识（2022版以以下简称共识X本共识共形成推荐意见11条, 是综合医院日间手术运行和手术室管理的重要内容，包括综合医院开展日 间手术的运行模式、日间手术室管理与人力资
17、源调配、日间手术专区设置、 日间手术室设备和手术器械配置、日间手术室岗位设置、日间手术排程、 手术医师手术日安排原那么、首台手术入室时间、手术部位标识、日间手术 患者组织标本的病理诊断要求、日间手术室医疗辅助人员配置等。本共识适用于开展日间手术的各级综合医院，包括日间手术中心和专科病 房日间手术单元2种日间手术运行模式。推荐意见1 :综合医院筛选日间手术病种和手术方式的基本原那么，应结合 临床专科能力及优势学科特色，与学科建设及专科开展定位相匹配。国家卫生健康委员会办公厅2022年更新日间手术目录，涉及708项手术 方式。各级综合医院开展日间手术在参考国家推荐目录的同时，需结合各 临床专科能力
18、及优势学科特色，筛选适宜的日间手术病种和手术方式。鼓 励开展日间手术的目的是充分发挥优质医疗资源的使用效率，通过优化服 务流程和管理模式使过去需要住院1日的手术患者，能够在1日内完成 诊断与治疗任务并出院。而不是简单地为了降低医院的平均住院日等考核 指标，将原来的门诊手术转换为日间手术，这有悖于实施日间手术的初衷 4L各级医疗机构筛选日间手术病种和手术方式的基本原那么是诊断与治疗目 标明确，术前已有确切的手术方案，具备住院手术指征，医疗安全风险指 数较低，能够在保障医疗质量和患者安全的前提下符合日间手术患者评估 要求，以择期手术为主。因此，日间手术主要适用于：(1)诊断明确、单一，术前能够确定
19、手术方式的疾病。如：胆囊结石合 并慢性胆囊炎，行LCO(2)诊断基本明确，可依据术中快速冷冻切片组织病理学检查结果选择 确切的手术方式的疾病。如：性质不明确的甲状腺结节，通过术中快速冷 冻切片组织病理学检查结果明确结节性质，行甲状腺结节切除术或甲状腺 癌根治术。(3)诊断不明确，但手术方案确切，拟手术切取病灶组织进行病理学诊断的疾病。如：腹腔内肿大淋巴结，诊断不明确，行腹腔镜探查术以摘E 肿大淋巴结做病理学检查。日间手术的病种和手术方式选择取决于专科手术能力、麻醉技术条件以及 日间手术中心的保障措施。基于严格的患者选择、新型麻醉药物和麻醉方 法使用、精细的围手术期ERAS策略，通过不断积累日间
20、手术运行经验, 综合医院可以逐渐拓展适宜日间手术的病种和手术方式选择范围。推荐意见2:以日间手术中心模式开展日间手术时，可设立由中心手术室 统筹安排并相对独立运行的日间手术室。综合医院创立日间手术中心时新设立的日间手术室宜由中心手术室统筹 安排且相对独立运行。中心手术室宜安排专门团队负责日间手术室的运行 管理，根据日间手术量合理配置手术室资源并动态调整护理人力。日间手 术室可设立护士长，成立护士长领导下的日间手术运行核心组该核 心组成员由固定在日间手术室的专职护士组成，其中设立总调度员。日间 手术室还可配置轮转护士和机动岗护士，由日间手术运行核心组负责 对其培训，确保每位护士都能熟悉日间手术的
21、相关制度、流程和规范。日间手术室归属于日间手术中心管理，单独配置人力资源，本钱高、培训 周期长。而且，综合医院规模扩大对手术室的质量控制管理工作提出了挑 战。在不同院区、不同科室、不同病种之间，质量控制管理缺乏统一标准5 L日间手术室由医院中心手术室统筹，可缩短人员培训周期，降低人 力资源综合本钱；也可使日间手术中心能更好地将工作重心放在优化日间 手术流程、协调专科工作和完善管理体系上。当日间手术数量不稳定时, 或日间手术处于快速开展的阶段时，中心手术室能够统筹调配人力和设备 资源。三级综合医院探索、拓展更多日间手术病种时，中心手术室能够用 优质、充足的人力和资源保障创新，并实现全院手术管理能
22、力的均质化。 推荐意见3:以专科病房日间手术单元模式开展日间手术时，可在中心手 术室内设立日间手术专区。专科病房日间手术单元指各临床专科基于专科病房及中心手术室平台开 展日间手术，此时日间手术患者和普通住院患者共用手术室和PACUO在 该模式下，中心手术室可采取多种形式开展日间手术：(1)设立日间手术 专区，在中心手术室选定相邻区域手术室用于开展日间手术。(2)设立日 间手术日，在设立日间手术专区困难时，相对固定几个手术日，优先应用 于实施日间手术。(3 )专科手术日优先安排日间手术。此外，在医院条件 许可的情况下，可以建立专门的日间手术室。统筹规划日间手术室数量时， 需要结合全院日间手术单元
23、床位数、日间手术量及手术级别进行综合考虑, 建议手术室数量与全院日间手术床位数的配比为1： 101: 12，高级别手 术占比大时可适当增加手术室数量。在专科病房日间手术单元的模式下，日间床位数量能灵活调整并与专科床 位互补。同时专科在疾病治疗方面具备优势，病房医护人员能够从专业角 度和利用熟悉的医疗流程密切配合日间手术患者的围手术期管理，可以开 展难度系数相对较大的日间手术病种和手术方式。在国家三级公立医院绩 效考核和疾病诊断相关分组评价背景下，一、二级日间手术病种的相对权 重较低，如果三级医院大量收治该类患者，会造成病种结构变化，导致病 例组合指数下降。在专科病房开展日间手术，可通过手术分级
24、管理实施手 术结构调整策略，积极探索开展三、四级日间手术，调节一、二级日间手 术数量。日间手术室数量可根据医院类型、级别动态调整，可按照下述公式计算： A=Bx365/( TxWxN),公式中A为手术室数量，B为计划日间手术患 者的床数，T为平均住院日，W为手术室全年工作日数量，N为平均每个 手术室每日工作台数6 ；根据中南大学湘雅医院的运行经验，1间手术 室1012张日间病床较合适。日间手术室可以是一般手术室或洁净手术 室。建设洁净手术室时以口级标准洁净手术室为主，辅以少量的ID级一般 洁净手术室7 1推荐意见4:日间手术室的仪器设备可与中心手术室实行统筹管理，并根 据手术类别和数量给予充足
25、配置，手术设备与可重复使用器械的配置比例 建议为1:21: 3。综合医院新设日间手术室时仪器设备可与中心手术室实行统筹管理。在运 行初期时因手术类别和手术量增长率难以预估及把控，新增手术类别和手 术量所需要的设备、器械可由中心手术室进行支撑，待日间手术室运行相 对稳定后再实施新设备购置计划。日间手术室的设备应根据开展手术的类 别和数量给予充足配置。大型手术设备与可重复消毒器械配置比例建议为 1： 3.0，但考虑到各家医院的运行本钱，此比值可浮动在1: 2.01 : 2.5。以腹腔镜手术为例，腹腔镜手术设备（主机、显示器、气腹机等）配备1 套，而腹腔镜手术需要的可重复消毒器械（包括镜头、别离钳、
26、别离剪等） 配备3套，即手术1套、流转中1套、备台1套。根据医院自身运行 本钱,也可适当调整配置比例，但不能低于1:2,这样可以在不影响手术 效率的前提下实现本钱的较优管控。术后器械管理模式为手供一体化管理，即可重复使用手术器械术后由消毒 供应中心回收、清洗、消毒、打包及灭菌。但手供一体化管理模式下器械 的周转时间长，难以满足日间手术快速周转的需求。为提高日间手术室的 运行效率，既需要消毒供应中心提供强有力的后勤保障，缩短术后器械的 流转时间，保障手术顺利衔接，也应配置合适数量的器械满足周转需求8 1 推荐意见5:设立日间手术室或者日间手术专区时，可设置日间手术室总 调度员岗位，全面统筹和协调
27、日间手术室运行。日间手术室总调度员岗位负责统筹规划手术预约排程，调配手术室人员和 物资，随时关注日间手术运行状态，发现问题及时协调处理。总调度岗位 职务一般由主管及以上护师担任，要求熟悉手术室管理，了解各专科手术 情况并有较强的统筹和沟通能力。手术预约排程是手术室资源合理调配的关键环节。尤其在日间手术中心运 行初期，日间手术患者数量和手术方式的不确定性因素较多，人员和设备 器械的配置欠完善9-10 L此时特别需要总调度员及时统筹规划，调整 手术安排、灵活调配物资以保障手术顺利进行。日间手术排程应充分考虑 患者和手术医师的需求以及手术设备周转等因素。假设综合医院已有完善的 日间手术管理信息系统，
28、总调度员可通过系统进行排程。未建立日间手术 管理信息系统时，可利用已有的信息资源，如微信、邮件收集排程要求并 反应信息11-12 L推荐意见6:日间手术排程需将手术方式和患者术后在病房必要的康复时 间纳入优先考量因素。日间手术模式下患者住院时间W 24 h,日间手术排程时需要将手术方式和 患者术后在病房必要的康复时间纳入优先考量因素。这与普通住院患者手 术排程显著不同。三、四级手术及并发症风险更大的手术宜优先排程，保 障这类患者手术后在病房有足够长的时间进行医学观察和康复治疗。例如, 首台手术排程在选择甲状腺癌根治术还是LC时，由于甲状腺癌根治术属 于四级手术，且术后出现呼吸困难和窒息等严重并
29、发症的风险更大，排程 时应优先安排甲状腺癌根治术。手术排程时应注重整体思维与细节管理以保障患者手术安全和各相关环 节的工作效率。除需常规考虑手术医师档期、手术室设备与人力配置等因 素外还需关注PACU承载量、麻醉复苏时间、术后恢复与出院时间节点及 手术标本送检时间节点等多方面因素。值得注意的是，因为不同麻醉方式 的复苏时间不同，儿童、老人与成年人的麻醉苏醒时间及麻醉恢复期并发 症发生率也有明显差异13 1考虑到PACU承载量有限，可将麻醉复苏 时间长短不一的患者予以间隔手术排程。影响外科手术时间的不确定性因素多，普通住院手术较日间手术通常更为 复杂，手术时间超预期可能性更大。如果日间手术接台较晚，可能导致患 者恢复时间缺乏，不能在预期时间节点出院，影响日间病房周转。假设普通 住院手术时间极大超过预期，甚至可能导致日间手术取消。所以，手术医 师假设在同日需进行日间手术及普通住院手术，手术排程时建议优先安排日 间手术，普通住院患者的手术顺序置后14 1同时，总调度员进行手术 排程时，应让该手术医师优先获得日间手术室的首台手术排程，并根据日 间手术预计完成时间安排普通住院手术接台节点，应防止2台手术同时开 台或者使手术患者在预备区等待时间过长。推荐意见7:根据按时开台率及手术安全考核等指标制订具有竞争性的日