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1、急性胰腺炎诊治指南(2021)解读急性胰腺炎外科诊疗进展及随访策略摘要近年来，随着更多高级别循证医学证据的陆续发布，学 者们在急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)诊治和随访 等方面的观念也发生了诸多转变。基于此，由中华医学会外 科学分会胰腺外科学组牵头，更新和修订了急性胰腺炎诊 治指南(2021)o修订后的新版指南从诊断、治疗和随访 三局部进行详细论证，形成29条推荐意见。其中，修订版 Atlanta 分级(Rev i sed At I anta CI ass i f i cat i on, RAC)和 基于决定因素的分级均可用于AP严重程度评估，以RAC分 级使用居多。
2、依据AP开展过程中的两个死亡高峰，将AP病 程划分为早期和后期。早期是指发病时间W2周，以局部胰腺损伤的宿主反响 为主要特征,构成第1个死亡高峰；后期是指发病时间2周， 以持续存在的全身炎症反响综合征、器官功能障碍和局部并 发症为特点，构成第2个死亡高峰。治疗上采用多学科联合 诊疗模式，开展包括液体治疗、镇痛与营养支持、病因和并 发症处理在内的早期治疗。后期那么开展以针对各种局部并发 症处理为主的外科手术治疗，遵循延迟、引流和清创的治疗 原那么。其中，微创“step-up”手术是治疗感染性胰腺坏死 的首选方式。此外，内镜“step-up”也逐渐受到学者们的 订后的指南增加了关于AP患者的随访策
3、略；对于康复后的 AP患者仍需要进行规律随访，每6个月对胰腺功能进行评估, 关注是否出现远期并发症以及诱发AP的病因是否去除。对 于MAP患者，需要随访至出院后6个月；对于MSAP和SAP 患者，至少随访至出院后18个月，这样可以最大程度保障 患者在随访期间对新出现的AP并发症进行及时有效地发现 和治疗，充分保障患者的生命安全。四、结语综上所述，急性胰腺炎诊治指南(2021)在前两版 指南的基础上，从AP的诊断、治疗和随访三局部总结最新 的循证医学证据。同时，对AP的临床诊疗和随访给予了相 应等级的推荐意见，充分表达了学科的开展和进步。在施行 或采纳这些推荐意见时，临床医师能够更好地依据证据级
4、别 和专家意见，同时结合我国AP的疾病特点和患者的个体差 异，更好地开展临床实践。在保证治疗规范性的前提下，达 到降低患者病死率的目的，真正做到精准医疗。关注。除了针对疾病本身的治疗之外，还需要制定详细的随 访策略指导患者进行有针对性的随访，最大程度改善患者的 远期预后，真正实现个体化精准医疗的理念。急性胰腺炎(acute pancreat i t i s, AP)是一种临床常 见的消化系统疾病，具有较高的发病率，约为110140/10 万例1 o由于病情凶险，死亡率高，逐渐受到学者们的 广泛关注2 o近年来，随着国内外基础研究和临床试验 的飞速开展，其对AP诊疗的诸多方面也产生了深远影响，
5、促进了 AP治疗理念和技术的革新。基于此，为了更好地指 导临床医师进行规范化的临床诊疗和随访工作，2020年底由 中华医学会外科学分会胰腺外科学组牵头，在重症急性胰 腺炎诊治指南(2007)和急性胰腺炎诊治指南(2014) 的基础上，更新并修订了急性胰腺炎诊治指南(2021 ) (以下简称新版指南)。修订后的指南在忠于旧版指南的原 那么下，进行了一定程度的更新，使得新版指南内容更详尽、 更清晰，临床指导性更强。现结合近年来AP在外科诊疗过 程中的研究进展和随访策略，对新版指南中修订的主要内容 作一解读，期望为进一步规范我国AP的临床诊治提供参考。一、AP的诊断(一)AP严重程度的分级标准由于亚
6、特兰大分类标准3和重症急性胰腺炎诊治指南(2007)4中，将重症急性胰腺炎(severe acute pancreat i t i s, SAP)的诊断标准定义得过于宽泛，导致临 床上同是诊断为SAP的患者，其疾病演进过程、临床转归和 病死率却存在显著差异，影响了医师对AP严重程度的评估。 基于此，2013年亚特兰大分类标准(修订版)5和 我国发布的急性胰腺炎诊治指南(2014)6均对旧 版指南进行了修订，提出了 AP的三分类方法，即修订版 Atlanta 分级(Rev i sed At I anta CI ass i f i cat i on, RAC), 将AP分为轻症急性胰腺炎(mi I
7、 d acute pancreat i t i s, MAP) 中重症急性胰腺炎(moderateIy severe acute pancreat it is, MSAP)和SAP。MSAP和SAP的主要区别在于器官功能衰竭持 续的时间，而器官功能衰竭的诊断标准那么依据改良Marshal I 评分系统(评分22) o其中，MSAP通常有一过性的器官功 能衰竭，但持续时间不超过48 h,伴或不伴有局部或全身并 发症的发生，经过积极治疗后，该阶段可获得不错的临床转 归。然而，如果在MSAP早期治疗不当的情况下，疾病可进 展至SAP。而SAP通常伴有持续性器官功能衰竭，此期患者 即使经过积极治疗后，
8、其病死率仍较高。因此，新版指南建 议，临床医师需要早期识别出可能进展为SAP的患者，并给 予严密监测和器官功能的维持，这有助于减低MSAP向SAP 转变的概率，对降低AP患者的死亡率具有重要的临床价值。此外，2012年提出的基于决定因素的分级系统(determi nant-based c I ass i f i cat i on, DBC) 7,那么依 据器官功能和感染两项指标将AP分为轻型AP、中型AP、重 型 AP 和危重型 AP （critical acute pane r eat i t i s, CAP） o 然而DBC分级系统在AP严重程度的判断上与RAC分级系统 相似，尚无其他显
9、著优势存在8 o基于此，新版指南推 荐RAC分级和DBC分级均可应用于AP严重程度的判断上， 但是哪种评价系统最正确，尚无一致意见9, 10 o（二）AP的分期由于AP病程迁延时间较长，在亚特兰大分类标准（修 订版）中，将AP分为早期（发病W2周）和后期（发病2 周）5 o而我国在2014年发布的急性胰腺炎诊治指南 （2014）中那么将AP分为早期（急性期）、中期（演进期） 和后期（感染期）6 o其中，早期治疗的重点以加强监 护、稳定内环境和器官功能保护为主。中期治疗主要以感染 的综合防治为主。后期治疗主要以感染和并发症的处理为主。 然而，新版指南的修订再次将AP病程划分为早期和后期， 其划分
10、的理由主要是对应AP病程中的两个死亡高峰。早期 是指发病时间W2周，以局部胰腺损伤的宿主反响为主要特 征，构成了第1个死亡高峰，此期主要以维持器官功能为主。 后期是指发病时间2周，主要以持续存在的全身炎症反响综 合征 （systemic inf Iammatory response syndrome, SIRS）、 器官功能障碍和局部并发症为特点，构成了第2个死亡高峰， 此期主要以感染和并发症的治疗为主。虽然，新版指南在一 定程度上进行了更新，但是其主要的治疗原那么仍忠于旧版指 南。这既与国际上重要指南保持了一致，也综合了我国目前 AP的疾病特点，进一步促进其与国际接轨。(三)AP的局部和全身
11、并发症新版指南修订后，详细阐释了 SIRS、器官功能障碍和腹 腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome, ACS) 等全身并发症在AP发生开展过程中的影响，对指导临床治 疗具有重要意义。此外，依据有无液体积聚和组织坏死，将 局部并发症分为急性胰周液体积聚(acute per i pancreat i c f I u i d co I I ect i on, APFC)、急性坏死物集聚(acute necrot i c co I I ect i on, ANC)、胰腺假性囊肿(pancreat i c pseudocysts, PPs)和包裹性坏死(wa I
12、I ed-off necros i s, WON),并系 统性描述了局部并发症的临床特点，有助于临床诊断和治疗。二、AP的治疗目前，针对AP的治疗已逐步向微创化、重点化、多手 段治疗和多学科交叉等方向开展，这主要表达在治疗上更倾 向于采用微创手术；依据不同病程分期进行重点化的管理； 治疗手段也不再拘泥于某一种单一形式；多学科联合诊治模 式(multi-disciplinary team, MDT)的广泛开展更有助于 AP诊疗现状的改善，造福更多的患者。(一)AP的早期治疗1.液体复苏的治疗策略：严重的 炎症反响可引起低血容量性休克，进而导致器官功能或微循 环障碍，最终加重胰腺损伤并引起多器官功
13、能衰竭111 O 因此，早期液体复苏有助于改善患者的有效循环血量和器官 灌注缺乏的情况。新版指南建议，采用目标导向性液体治疗 模式有助于指导临床医师有效评估AP患者的液体入量，更 好地改善组织灌注，这充分表达了此模式在临床治疗中的优 势12 o该模式补液过程主要包括快速扩容和调整体内液 体分布两个阶段。以乳酸林格液和生理盐水为首选，补液速 度控制在510ml kg-1 - h-1 13,必要时可使用血管活 性药物维持血压。虽然，目前尚无一致的液体复苏成功的指 标，但是可以通过监测尿量、平均动脉压、血清尿素氮水平 及红细胞比容作为判断复苏是否有效的参考。2. AP患者的 镇痛治疗：目前，AP患者
14、镇痛药物的选择主要包括非韵体类 抗炎药和阿片类药物；镇痛方式主要包括硬膜外镇痛、自控 镇痛与多模式联合镇痛等。有研究报道，接受硬膜外镇痛的 危重症AP患者与未接受硬膜外镇痛的患者相比，住院30 d 内死亡率显著下降14。然而，尽管硬膜外镇痛对AP的 恢复有促进作用，但是由于缺乏高质量的循证医学证据，目 前最正确的镇痛药物及镇痛方式尚无一致意见。基于此，本指 南修订后推荐按照围手术期急性疼痛进行治疗，这对改善患 者预后有重要的辅助作用。3.营养支持在AP病程中的作用： SAP常合并肠道黏膜屏障功能的破坏，使得黏膜通透性增加, 引起细菌异位，进而继发感染。近年来有研究说明，早期肠 内营养支持有助于
15、保护肠黏膜屏障，降低感染和SIRS的发 生率，从而降低患者病死率15, 16 o因此，新版指南强 调了营养支持在AP治疗过程中的作用，推荐在胃肠功能耐 受的情况下，尽早开展经口或肠内营养；同时，对于不能经 口进食的AP患者，优先选用肠内营养支持。但是，在营养 支持方式的选择上尚无一致意见。荟萃分析发现，鼻胃管和 鼻空肠管在患者耐受性、安全性和可行性方面无明显差异, 均可用于AP患者的营养治疗17 o相比而言，鼻空肠营 养管适用于有较高误吸风险以及存在胃排空障碍或幽门梗 阻的患者；而鼻胃管留置方便，更适于误吸风险较低的患者。 综上，本指南推荐意见充分表达了国际上重要临床研究的结 论，同时也为中国
16、AP诊治现状提出了合理的指导建议。(二) AP后期局部并发症的外科治疗1.手术指征、手术时机和手 术方式的选择：AP后期的局部并发症主要包括叩s、WON、 出血和消化道痿。其中，无病症的PPs及WON无需外科干预； 而当胰腺坏死合并感染时需要手术治疗，手术应遵循延迟、 引流和清创的原那么18, 19 o手术干预时机应延迟到发病 4周左右。手术方式的选择上也不再提倡开腹手术，而是以 视频辅助清创和内镜下清创为主的微创手术治疗方式，只将 开腹手术作为上述治疗失败后的一种补充手段。对于感染性 胰月泉坏死(i nfect ious pancreat ic necros i s, IPN) 患者， 待感
17、染性坏死充分液化并被包膜完整覆盖后，采用经皮穿刺 引流的方式作为初始方案，多数患者可获得不错的疗效。对 于治疗效果不佳者，进一步采用腹腔镜坏死组织清除或腹膜 后坏死组织清除，从而到达治愈的目的。目前，随着更多高 级别循证医学证据的陆续发布，微创“step-up”方式已经 成为IPN的首选治疗策略20, 21 o 2.夕卜科“step-up” 和内镜step-up”的比较：“step-up”方式在显示出其优 越性的同时，仍存在一些争论需要进一步地探讨和优化。有 研究对外科“step-up”和内镜“step-up”进行比较后发现， 两组患者在死亡率（6%比9%）和新发器官衰竭（6%比9%） 率方面
18、无明显差异，而在主要并发症（12%比41%）和胰痿发 生率（0比48%）上，内镜“step-up”更具优势22。然 而，内镜step-up”并不适用于所有AP患者，对于两侧结 肠旁沟以及盆腔的处理，外科“step-up”优势更明显。由 于外科和内镜“step-up”方式各有优劣，如何选择最正确的 治疗方式，业界尚未达成共识。3.其他相关并发症的处理： 新版指南中还增加了关于胰管断裂综合征（disconnected pancreatic duct syndrome, DPDS）、AP 后门静脉和脾静脉 血栓形成、胰源性门静脉高压、AP后肠痿和腹腔出血等相关 内容的推荐意见。对于DPDS患者的治疗
19、，可首先采用内镜 下治疗，当内镜治疗失败后，可选择胰腺远端切除术或 Roux-en-Y引流在内的外科手术治疗。对于AP后门静脉、脾 静脉血栓形成者，有研究发现其抗凝后并未提高血管再通率, 反而增加出血风险23 o因此，新版指南推荐AP后门静 脉、脾静脉血栓者，无需抗凝治疗。对于肠痿患者，可采用 引流或造口转流手术；对于出血患者，可施行血管栓塞治疗, 必要时予以手术干预。综上所述，新版指南通过对近年来国 内外相关研究进展的梳理，完善和更新了我国AP患者后期 局部并发症的诊疗方案，对AP的诊疗决策具有重要的指导 意义。三、AP的随访策略对于AP的预防，需要基层医疗机构、综合三级医疗机 构和疾病预防
20、控制中心的参与24 o研究说明，21%的首 发AP患者会开展为复发性急性胰腺炎(recurrent acute pancreatitis, RAP) 25。而病因治疗是预防AP反复发 作的主要方式。针对酒精性胰腺炎患者，短期戒酒干预可以 显著降低AP反复发作的频率，极大程度改善患者的生活质 量26 o PONCHO研究说明，与早期腹腔镜胆囊切除术相比， 延迟手术导致患者复发风险增加30% 27 o因此，对于胆 源性胰腺炎患者，可依据具体情况同期或延期完成胆囊切除 术，降低胆源性因素所致的AP反复发作的概率28, 29 o 针对高脂血症患者，需要定期监测并控制血脂低于5. 65 mmoI/L 30。除了上述针对病因的治疗之外，临床医师还需要制定出 详细的随访策略指导患者进行有针对性的随访。基于此，修