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1、第十一讲 围手术期联合术后快速康复对 膝关节镜手术患者的护理福建省级机关医院邱荣燕膝关节退行性疾病在我国的发病率呈增加趋势，目前已成 为老年人的常见病和多患病之一。临床研究发现，随着微创技 术的开展，膝关节镜技术在临床被广泛应用，通过膝关节镜手 术可以有效缓解膝关节的疼痛，改善膝关节功能。传统的膝关 节镜护理需要早期制动，易导致膝关节僵硬和粘连，影响肢体 运动功能。膝关节也是人体重要的下肢负重关节，其结构和功 较为复杂。快速康复外科理念又称术后快速康复，是近年来临 床兴起的一种新型护理理念，主要通过在围术期对患者采用多 种经证实的优化护理措施，有效减少不良反响、并发症的发生, 促进患者术后康复
2、。目前，快速康复外科是将多种学科互相结 合进行护理的一种方式。围术期联合术后快速康复对膝关节镜 手术患者的护理在临床普遍应用，并取得较满意的效果。一、概述关节镜是一种观察关节内部结构的直径46毫米的棒状光 学器械，是用于诊治关节疾病的内镜。关节镜手术是通过切开 皮肤34个（510毫米）小孔，将摄像头、手术器具伸入关节 腔内，在显示器监视下，由医生操作、诊断和治疗各种关节疾 病。通过在关节镜直视下的直接观察和手术操作，不仅诊断方天3组。D.术后1周，可拄拐下床活动。4.关于骸骨骨折术后、前后交叉韧带及内外侧副韧带重建术后 运动错误的选项是（）A.长腿石膏屈膝3045位固定4飞周，期间进行踝关节背
3、屈 活动和股四头肌等长收缩活动。B.去除外固定，开始练习膝关节屈伸活动，如卧床时主动伸曲 膝关节。C.下地扶床边或门框下蹲练习。术后4个月内在支具伸膝位保 护下可行走。D.6周后患肢完全负重，3个月后可以去支具行走，6个月后逐 步慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯等，10个月至一年后参加正 常体育活动。5.快速康复护理饮食提倡（）A.术后早期进食，减少胃部不适。B.患者按摩腹部、促进胃肠蠕动。C.术后早期正常饮食，多进食富含丰富的纤维素和蛋白质，为, 防止便秘发生。D.麻醉退后直接进普食。6.膝关节镜手术，术前准备不包括（）A.解释手术方式、麻醉方式、手术前后配合事项及目的、术后 常见预防及护理。B
4、.指导患者床上大小便训练。C.备皮。D.术前禁食6小时，禁水4小时。7 .关于关节镜术后常规护理错误的选项是（）A.监测患者意识、生命体征、尿量情况。8 .观察伤口敷料有无渗血、渗液；保持引流管通畅，定时离心 方向挤压引流管，观察引流液的量、颜色、性质，是否有活动 性出血。C.禁食8小时后进食流质或半流质：术后第一天给予高热量、 高维生素粗纤维且易消化饮食。D.用药护理按医嘱使用抗生素、镇痛药、消肿化痰药等。8.关节镜术后并发症不包括（）A.膝关节血肿和积液。8 .肌肉萎缩。C.下肢深静脉血栓形成。D.膝关节粘连。9 .关节镜术后健康指导不包括（）A.术后出现头晕、眼花、出冷汗的不适时，及时报
5、告医护人员。B.术后肢体麻木、疼痛病症加重或感觉丧失时及时报告医护人 员。C.长期口服止痛药、营养神经药物。D.继续进行患肢肌肉、关节的功能锻炼，如进行抗阻训练、正常行走训练、骑自行车及游泳等。10 .关于迟发性骨筋膜间室综合征护理错误的选项是（）A.密切观察患肢的运动、感觉及末梢血液循环。B.随时检查弹力绷带的松紧度。C.假设患肢肿痛麻木、被动活动足趾引起疼痛时，应及时报告医 生处理。D.保持足下垂，防止抬高患肢。法得到改善、准确率提高，同时由于是镜下微创手术，手术效 果好，并发症和后遗症也大大减少。膝关节镜能对膝关节内疾 病进行检查、诊疗，适用于膝关节损伤、非感染性关节炎，目 前膝关节镜手
6、术被认为是对膝关节病变较好的治疗手段。二、术前护理1 .心理护理建立良好的护患关系：说明手术的重要性，知 晓术前、术后配合知识；调整患者及家属对手术的期望值；耐 心解答疑问。消除不良心理。2 .疼痛护理（1）抬高患肢，患肢维持在功能位或保持在固定位置，略 高于心脏水平20-30厘米。（2）指导患者深呼吸、转移注意力等放松技巧。（3）观察疼痛部位、性质、节律性、程度以及疼痛发作时 的伴随病症，必要时予以热敷或镇痛剂缓解疼痛。3 .协助生活护理，满足患者日常生活需要。4 .术前准备（1）解释手术方式、麻醉方式、手术前后配合事项及目的、 术后常见预防及护理。（2）指导患者床上大小便训练；备皮；术前禁
7、食8-12小 时，禁水4-6小时。三、术后护理.常规护理(1)监测患者意识、生命体征、尿量情况。(2)观察伤口敷料有无渗血、渗液；保持引流管通畅，定 时离心方向挤压引流管，观察引流液的量、颜色、性质，是否 有活动性出血。(3)禁食6小时后进食流质或半流质：术后第一天给予高 热量、高维生素粗纤维且易消化饮食。(4)用药护理按医嘱使用抗生素、镇痛药、消肿化痰药等。(1)患肢抬高，枕头垫于小腿及足跟下。不主张胭窝下垫 枕或加压包扎。(2)局部灌洗护理压力适当，灌洗液的高度离伤口 1-1.5 米，速度先快后慢保持灌洗管道固定通畅，无脱落，观察冲洗 引流液的量、颜色和伤口渗液情况。灌洗液出入量平衡，严格
8、 无菌操作。(3)卡盘支具的应用护理：关节镜下重建前交叉韧带手术 的患者使用。功能锻炼时支具需调整在0-120。范围内，卡盘限 制逐渐放松，每2天增加15 ,下床活动和休息时支具调整并 锁定到伸直位。(4)病情观察：观察患肢血液循环，足趾活动、麻木感等 情况，注意局部有无血肿。五、活动与休息(1)术后当天：感觉恢复后，即可行足趾关节、膝关节旋转活动。（2）术后第一2天，膝关节韧带及股四头肌等长收缩运动。（3）术后第3-4天：进行患肢直腿抬高练习，20-30次为一 组，每天3组：进行膝关节屈曲活动，每组2次，每天4组。 患膝关节主、被动伸曲训练（即ROM训练），每组屈伸2-5次， 每天4组。拔除
9、灌洗和引流管后，在非负重状态下行患肢膝关节主动 伸屈训练，每组2-3次，每天3组；同时采用下肢关节功能锻 炼仪（CPM训练器）进行患肢持续被动运动，关节伸屈0-15 , 选择3分钟为1个周期，运动持续时间15分钟，每天2次，以 后根据病情好转程度每天增加5。10。，通常训练1周可到达 90,直到屈曲120。活动范围内患者能够耐受疼痛为度，活动 量由小到大增加。骸骨骨折术后、前后交叉韧带及内外侧副韧带重建术：长 腿石膏屈膝3045位固定46周，期间进行踝关节背屈活动 和股四头肌等长收缩活动。去除外固定，开始练习膝关节屈伸 活动，如卧床时主动伸曲膝关节；下地扶床边或门框下蹲练习。 术后3个月内在支
10、具伸膝位保护下可行走，6周后患肢完全负 重，3个月后可以去支具行走，6个月后逐步慢跑、骑自行车、 游泳、爬楼梯等，10个月至一年后参加正常体育活动。六、并发症的预防及观察（1）膝关节血肿和积液：观察膝关节部位有无肿胀，患肢 足背动脉搏动和末梢血液循环、皮温、感觉、运动等情况。预 防措施包括：术后患肢加压包扎，用关节支具固定关节于屈15。 位置；抬高患肢；按医嘱予以关节周部冷敷。（2）止血带麻痹：观察膝关节以下有无皮肤袜套样触觉、 温度觉、痛觉过敏。（3）下肢深静脉血栓形成：观察患肢肿胀、患肢足背动脉 搏动和末梢血液循环、皮温、感觉、运动等情况。预防措施包 括膝关节功能锻炼，踝泵运动锻炼等。（4
11、）膝关节粘连：早期功能训练是关键。（5）迟发性骨筋膜间室综合征：密切观察患肢的运动、感 觉及末梢血液循环，随时检查弹力绷带的松紧度，如绷带松弛, 立即重新加压包扎，如绷带过紧，给予松弛。假设患肢肿痛麻木、 被动活动足趾引起疼痛时，应及时报告医生处理。（6）关节或切口感染：密切观察患者体温，皮肤温度和疼 痛情况，手术1-2天后体温如果超过38. 5C,伤口有针刺样痛, 及时告知主管医生。（7）神经和血管的损伤：严密观察患肢远端皮肤色泽、毛 细血管充盈、趾（指）的自主活动、皮肤感觉、小腿肿胀程度、 足背动脉搏动情况等。七、健康宣教（1）术后出现头晕、眼花、出冷汗的不适时，及时报告医护人员。（2）术
12、后肢体麻木、疼痛病症加重或感觉丧失时及时报告 医护人员。（3）遵医嘱按时按量口服止痛药、营养神经药物。（4）继续进行患肢肌肉、关节的功能锻炼，如进行抗阻训 练、正常行走训练、骑自行车及游泳等。（5） 3个月后弃拐行走。术后3个月、6个月、1年门诊复 诊。八、围术期护理联合术后快速康复护理（1）术前开展健康教育：手术室护理人员进行术前访视,实施系统性健康教育，护理人员主动参与查房过程。评估和了 解患者的疾病，增强对患者的心理护理，通过与患者沟通，增 强治疗信心，向患者讲解膝关节镜手术相关知识，增加患者对 手术的了解，最大限度缓解患者对手术的焦虑、恐惧情绪，争 取患者积极配合。（2）术前准备：术前
13、6h禁食，术前2h禁饮，预防术后恶 心、呕吐的发生，降低麻醉风险，不常规进行肠道准备和灌肠。（3）术中护理：保持手术室温度合适，注意患者头部和下 肢保暖，必要时对输注的液体进行保温，最大限度减少补液量, 对切口进行冲洗时注意冲洗液保温，预防术中低温现象。（4）疼痛护理：对患者采取多种方式进行术后镇痛，如镇 痛药物或物理方法，在膝关节两侧放置冰袋或播放音乐、电视 等转移患者的注意力，到达减轻患者疼痛的目的。（5）术后早期进行康复锻炼和健康教育。强化患者对康复 锻炼的认知程度，同时积极指导患者进行锻炼，使其有效咳嗽 咳痰，防止肺部感染。术后提倡早期活动，术后4h即指导患者 进行早期关节主动运动。术
14、后Id可进行股四头肌收缩，术后2d 进行肢体抬高训练，随后根据患者具体情况尽早下床康复行走。 患者术后身体条件允许的情况下及时经口进食，促进胃肠功能 恢复，先从半流质饮食开始，逐渐过渡至正常饮食。围术期护理可以有效提升手术效果，减少并发症的发生。 快速康复护理强调多学科合作，包括术前准备、术中护理、术 后护理等，术前指导患者咳嗽、咳痰可以防止术后肺部感染， 术中保温护理可以有效降低温度对患者的应激。强调康复锻炼 的重要性，告知患者如何进行正确锻炼，鼓励其术后早期进行 锻炼，促进膝关节康复，预防肌肉萎缩、关节僵硬等并发症， 有效的疼痛护理可提高患者活动锻炼的积极性，进而提升手术 效果。心理护理是
15、快速康复护理的重要组成局部，大局部行膝关 节镜手术患者对手术有焦虑、紧张情绪，同时对疾病及手术效 果均不了解，对医护人员的信心缺乏，易导致术后应激反响。 实施术前健康教育，尤其是告知患者预后及并发症等，在一定 程度上缓解了患者对手术的焦虑感，使患者更好地配合手术， 另外行膝关节镜手术患者以中老年人居多，需要根据患者的不 同心理特点、受教育程度、具体病情进行有效心理护理。快速康复护理液提倡术后早期进食，减少胃部不适，促进 胃肠蠕动，有利于患者胃肠功能恢复，促进切口愈合，术后进 流质饮食。如果患者没有出现恶心、呕吐、腹胀不适等，可以 在术后早期正常饮食，多进食富含丰富的纤维素和蛋白质，为 患者按摩
16、腹部，防止便秘发生。综上所述，快速康复外科护理在很多外科领域都取得显著 效果，膝关节镜患者采用快速康复护理联合围术期护理，通过 术前健康教育、心理护理、监测体温、早期进食、早期活动等 缩短了住院时间，减轻患者疼痛，提升了患者的膝关节功能和 生活质量，值得临床推广。附测试单项选择题：1.关于行关节镜手术，术前疼痛护理错误的选项是（）A.抬高患肢，患肢维持在功能位或保持在固定位置，略高于心 脏水子40-50厘米。B.指导患者深呼吸、转移注意力等放松技巧。C.观察疼痛部位、性质、节律性、程度以及疼痛发作时的伴随 病症。D.必要时予以热敷或镇痛剂缓解疼痛。2.关于关节镜手术，术后专科护理错误的选项是（）A.患肢抬高，枕头垫于小腿及足跟下。主张胭窝下垫枕或加压 包扎。B.局部灌洗护理压力适当，灌洗液的高度离伤口 1-1.5米，严 格无菌操作。C.卡盘支具的应用，功能锻炼时支具需调整在0-120。范围内， 卡盘限制逐渐放松，每2天增加15。，下床活动和休息时支具 调整并锁定到伸直位。D.病情观察：观察患肢血液循环，足趾活动、麻木感等情况， 注意局部有无血肿。3.关于关节镜手术，术后活动指导错误的选项是（）A.术后当天：感觉恢复后，即可行足趾关节、膝关节旋转活动。B.术后第2天，膝关节韧带和股四头肌等长收缩运动。C.术后第3-4天：进行患肢直腿抬高练习，20-30次为一组，每