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1、人民医院护理八项核心制度一、值班交接班制度1、病房护士实行24小时轮流值班制，值班人员必须坚守岗位， 履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。2、每天晨会集体交接班，护士长主持，全体人员应严肃认真地听 取夜班护士交班。护士长作必要的点评，安排布置当天的工作。3、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10T5 分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者 向接班者交清患者病情，所有患者进行床头交接。交班中如发现病情、 治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由 交班者负责；接班后如因交班不清，发生过失事故或物品遗失，应由 接班者负责。4、值班者
2、必须在交班前完本钱班的各项工作，遇有特殊情况，必 须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好护理记录 及各项文字记录单，处理好用过的物品。保持治疗室、护士站清洁， 并为下一班做好必要的准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、 常备器械、被服等。5、交班报告、护理记录应由值班护士或责任护理人员书写，要求 字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语，如进修护士 或实习护士书写时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。1、分级依据:病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者, 可确定为三级护理。2、护理要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，
3、测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供与护理相关的健康指导。四、安全输血制度根据卫生部临床输血技术规范的要求，做到科学、合理用血, 制定并严格执行抽血交叉配血查对制度、取血查对制度、输血查对制 度。抽血交叉配血查对制度：1、认真核对交叉配血单，患者血型化验单，患者床号、姓名、性 别、年龄、住院号等。2、抽血时要有2名护士（只有一名护士值班时，应由值班医师协 助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。3、抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上住院号、床号、 患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。4、血液标本按要求抽足血量，不能从正在输液肢体的静脉中抽取。5、
4、抽血时假设对化验单与患者身份有疑问，应与主管医生、高年资 护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填 写正确化验单及标签。取血查对制度：到输血科取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋 号、血型、输血数量、血液有效期、以及保存血的外观，必须准确无 误，双方共同签字后方可取回，血袋须放入清洁容器内取回。输血查对制度：1、输血前查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床 号、姓名、住院号、血型、血量：核对供血者的姓名、编号、血型与 患者的交叉配血试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配 血报告单是否相符，相符的进行下一步检查。2、输血前用物查对：检查血袋的采血
5、日期，血袋有无外渗，血液 外观质量，确认无溶血，凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输 血器及针头是否在有效期内。血液自输血科取出后勿振荡，勿加温， 勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。3、输血时，由工作医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患 者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受 血者。4、输血时应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，检查穿刺 部位有无血肿或渗血，并严密观察有无输血不良反响。如出现异常情 况应及时处理：减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通 路；立即通知值班医师，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好 记录。输血反响及时上报。5、输血前、后
6、用生理盐水冲洗输血器，连续输用不同供血者的血 液时，两袋之间用生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外的血袋，输 血期间，密切巡视患者有无输血反响。6、完成输血操作后，再次进行核对医嘱、患者床号、姓名、血型、 配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确 认无误后签名。将输血观察单、交叉配血报告单附在病历中，输血结 束后，血袋由当班人员及时送回输血科保存。五、护理不良事件主动报告制度为了提高护理人员的安全意识，保证护理服务质量与患者安全， 要求各级护理人员共同关注病人安全，视安全为第一要务，重视各流 程、细节中的安全管理，鼓励护理人员积极报告威胁病人安全的不良 事件，把防范和控制摆在
7、首位。特制定护理不良事件主动报告制度。1、各科建立护理不良事件登记本，据实登记。2、不良事件发生后要立即上报护理部（夜间报总值班），无严重 后果的不良事件要在24小时内上报护理部。3、发生护理不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于过失事故造成的不良后果。护士长组织科室护理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教训，提出整改措施，并进行跟踪督查。4、发生严重护理不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故 的药品、物品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。5、发生不良事件的科室或个人，坚持非处分性、主动报告原那么， 如不按规定主动报告，有意隐瞒，一经发现，按情节轻重给予处分。
8、6、护理部每月对全院护理不良事件进行分析讨论，并做好记录。7、严重护理不良事件发生后，护理质量与安全管理委员会对所发 生的护理不良事件进行调查、核实，组织发生科室的相关护理人员进 行讨论分析，查找原因，总结经验教训，并跟踪检查，提出防范和改 进措施。8、对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应 按医院规定及时报告、处理。9、护理部每月给予总结反响，让护士吸取典型案例的经验教训I, 以起到警示作用。激励机制：1、对积极、主动、及时上报的护理不良事件经积极采取补救措施 后，防止了对患者造成人身损害的，可以免除对当事人的处分。2、每月对积极主动报告不良事件且提出有效的整改意见，并及时
9、整改，使类似护理不良事件发生率降低的科室给予表扬。3、每半年对主动报告不良事件前三位的科室给予表扬。4、护士主动上报护理不良事件，每上报1例奖励10元。六、患者身份识别制度1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，至少同时使用住院号或性别两种方法确认患者身份。禁止以房间或床号作为 识别的唯一依据。2、能有效沟通的患者，实行双向核对法，既核对床头卡还要求患 者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。3、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施，如手术病 人进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，写清病人科别、 床号、姓名、性别、住院号，手术室护士核对。4、对新生儿、意识不清、语
10、言沟通障碍等原因无法向医务人员陈 述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。5、在重症医学科、产房、手术室、急诊抢救室、新生儿病室使用 “腕带”作为患者身份识别标识。6、围手术期、病情危重、神志不清、无自主能力的重症患者、不 同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间、传染病、药物过敏的患者必 须使用“腕带”作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前，除 了核对床头卡外，必须核对腕带，识别患者的身份。7、“腕带” 填写字迹清晰规范，准确无误，记载信息包括：患 者科别、姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断等。由病房责任护 土负责填写。在患者出院、转院、死亡时护理人员及时取下“腕带”， 按感染
11、性废物进行处理。8、护士使用“腕带”作为识别标识时，双人核对后方可使用，佩戴“腕带”标识应准确无误。9、“腕带”原那么上佩带在病人左手腕。腕带松紧适度，注意观察 佩戴部位皮肤有无擦伤，血运是否良好。10、在各项诊疗活动前，实施必须严格执行查对制度，保证各关 键科室（急诊科、病房、手术室、重症医学科、产房、新生儿病室） 的患者识别措施得到落实，完善交接程序与登记制度。11、护理质量质控组不定期检查腕带使用情况。七、压疮风险评估、管理与报告制度1、患者入院时，由责任护士或当班护士在患者入院2小时内完成 首次风险评估，入院后行急诊手术患者于手术返回后即须完成评估， 首次评估遇有抢救等情况可延长至6小
12、时内完成。2、Norton分值W14分，那么病人有发生压疮的危险，做好预防护 理措施的同时，床头悬挂预防压疮警示牌，同时建立翻身卡，严格交 接皮肤情况，并填写压疮/高危上报表，24h内上报护理部；W12分 高度危险；8分极度危险；分值W12分的患者每班评估1次，其他 患者每周评估1-2次或病情变化时随时评估。3、科室发现压疮（含院外压疮），责任护士及时填写压疮/高危 上报表，让家属签字认可，护土长检查审核签字后上报护理部（院内 压疮24小时内），初次评估后，责任护士每周填写1-2次压疮追踪记 录，根据不同情况积极采取护理措施。护理部或压疮技术指导小组接 到报告后24h内到科室督查，指导，促进压
13、疮尽早愈合，并及时追踪 评价。科室应在24小时内同时填写不良事件上报护理部。4、护士长催促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录，并与 医生记录一致。5、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与评估相 符；能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、基底情况、渗出 液情况、周围皮肤情况等。6、当患者转科时，压疮/高危上报表交由转入科室继续保存并跟 踪记录：接受科室认真进行全身皮肤交接，进行压疮评分，各班及时 描述记录皮肤转归情况。7、如科室出现压疮，隐瞒不报者，一经发现给予相应的处分（见 护理质量考核评价标准），后果严重引起纠纷按医院有关规定处理。八、患者坠床、跌倒的预防及报告制度1、做
14、好患者坠床与跌倒的预防（1）针对引起坠床与跌倒的高危因素，对患者进行坠床与跌倒的 危险评估，并根据患者的病情变化，实施动态评估。（2）根据评估情况，采取适当的防范措施，高危患者悬挂警示牌, 做好交接班。（3）及时告知患者及家属，使其充分了解预防坠床、跌倒的考前须知和必要性，并积极配合。（4）加强巡视，随时了解患者情况并做好记录，根据情况安排家 属陪伴。2、患者坠床与跌倒的报告（1）迅速报告医生，进行伤情认定，采取救助措施，防止或减轻 对患者身体健康的损害或将损害降至最低。（2）坠床或跌倒事件发生后要立即上报护理部（夜间报总值班人 员），无严重后果要在24小时内上报护理部。（3）护士长要组织科室
15、人员认真讨论改进措施，并落实整改。（4）发生患者坠床、跌倒的科室有意隐瞒不报，被发现后将视情 节轻重给予严肃处理，并纳入当月护理质量考核体系，与绩效工资挂 钩。（5）护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。6、交班内容（1）患者的心理状态、病情变化，当天或次日手术患者及特殊检 查患者的准备工作及考前须知。病人总数，出入院、转科、转院、分 娩、手术、死亡人数以及新入院、危重病人、抢救病人。（2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处 置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。（3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，基础护理完成情况， 各种管路固定和通畅情况
16、。（4）常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的 数量、备用状态等，交接班者均应签全名。（5）交接班者共同巡视检查病房是否到达清洁、整齐、安静的要 求及各项工作的落实情况。7、交班方法：（1）文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。（2）床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术 患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。（3） 口头交接：一般患者采取口头交接。8、要求：书面药写清、口头要讲清、病人床头要看清，如交代不 清不得下班。二、查对制度1、医嘱查对制度(1)应做到班班查对医嘱。(2)处理医嘱者及查对者，均须签全名。(3)临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。
17、对有疑问的医 嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。(4)抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后 执行，并保存用过的空安甑，经两人核对后，方可弃去。(5)护士长、护理人员每周总查对医嘱一次并三人签名。2、服药、注射、处置查对制度(1)服药、注射、处置前必须严格执行“三查、八对、三注意” 制度(即操作前、中、后查；对床号及住院号、姓名、药名、剂量、 浓度、时间、用法、有效期。用法；注意用物质量、配伍禁忌、用药 后反响)。(2)备药前要检查药品质量、水剂、片剂注意有无变质，安甑、 针剂有无裂痕，包装是否完好，有效期和批号如不符合要求或标签不 清者，不得使用。(3)摆药后必须经第二人核对
18、后方可执行。(4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、精 神性药物时，要经过双人核对，用后保存安甑，同时在毒、麻药品管 理记录本登记并签名。给多种药物时，要注意配伍禁忌。(5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。(6)观察用药后反响，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。3、输血查对制度备血查对(1)根据医嘱、输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者科 室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、肝功，并与患者核实 后方可抽血配型。(2)由医护人员或专门人员将患者血样与输血申请单送交输血 科，双方进行逐项核对无误
19、后填写血库血样登记表。取血查对配血合格后，由医护人员到输血科取血， 取血与发血的双方必 须共同对交叉记录单与血袋标签逐项核对：(1)共同核对并填写取血单，工程包括：科室、床号、姓名、性 别、年龄、住院号、血型、配血试验结果、血液种类、输血量等。取 血者携带取血单、取血箱到输血科取血，不同患者血不可共同存放。 供血者信息(条码号)、血型、血液种类、血袋号、血量、血液有效 期。(2)血液有无溶血和凝块，血袋有无破损及渗漏。(3)以上工程核对无误，取血者与发血者分别签名。输血查对（1）由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对科室、床号、姓 名、性别、年龄、住院号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对
20、血液。注意：核对时，应首先与病历的原始资料核对。经核对无误后, 用符合标准的输血器进行输血。（2）输血完毕应保存血袋24小时，注明患者姓名、住院号、血 型、日期和时间，以备必要时送检。4、无菌物品查对制度（1）使用无菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否 严密、干燥、清洁，检查灭菌日期，有效期、灭菌效果指示标识是否 符合要求。（2）使用已启用的灭菌物品，应检查开启时间、物品质量、包装 是否严密，有无污染。5、手术室查对制度（1）术前准备及接患者时，应查对患者腕带（科室、床号、姓名、 性别、年龄、住院号、诊断等）、手术名称及部位（左、右）标识情况。（2）查手术名称、配血报告、术前用药、药
21、物过敏试验结果等。（3）查对无菌包外3M胶带、包内灭菌指示卡、灭菌有效期及手 术器械是否齐全。一次性无菌物品要查对名称、规格、有效期及包装 是否完整等。（4）患者接到手术间后，手术医师、麻醉医师、巡回护士分别在 麻醉前、皮肤切开前及患者离开手术室前，按照手术安全核查表、手术风险评估表内容，逐项认真进行三方核对并填写。（5）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、 器械的数目是否与术前相符，防止物品遗留体内。（6）术中取下的标本，洗手护士应与术者核对标本袋上信息与病 历上患者姓名、住院号、标本名称等是否相符，无误后巡回护士将标 本固定好放入指定位置。（7）执行口头医嘱时，在执行前、
22、后均需复述1遍，并做到四对 （对药名、剂量、质量及用法）。（8）手术前，检查患者皮肤完整性；术毕再次复查，有无压伤、 皮肤烧灼伤等，发现异常及时报告手术医师，并记录在“手术护理记 录单 o6、消毒供应中心查对制度（1）回收物品时，认真查对物品名称、数量、包装容器的完整性 以及包内器械的品名、规格、数量、性能是否符合要求，确保准确无 误并登记。（2）配置各种消毒液、清洗液时，认真查对原液品名、规格、效 期、浓度、配置的方法、浓度和考前须知。（3）包装重要和特殊抢救物品时，必须二人检查包内器械和敷料 的品名、规格、数量、性能、清洁度，包装材料的清洁度、完整性、 使用的合理性及包外的名称标签、化学指
23、示胶带(标签)、灭菌日期、 失效期、双方签名等标记是否完善、正确，包的体积、重量、严密性 是否符合要求。抢救包、手术器械包必须经过二人核对无误并签名后 方能封包。(4)消毒灭菌员装载前：查数量、规格、装载方法、灭菌方式； 装载后：查压力、温度、时间；卸载时:检查有无湿包、破损包，查 化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否到达标准 要求。(5)发放消毒灭菌物品时，认真查对包的名称、数量、灭菌日期、 有效期、化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度、完整性、严 密性是否到达标准要求，确认无误后，方可发放并登记。(6)物资入库必须查对厂家批号、品名、规格、数量、灭菌标识 和日期。三、分级
24、护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自 理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级 护理。特级护理1、分级依据：符合以下情况之一，可以确定为特级护理(1)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；(2)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患 者；(3)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者；2、护理要点：(1)严密观察患者病情变化，监测生命体征；(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(3)根据医嘱，准确测量出入量；(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路
25、护理等，实施安全措施；(5)保持患者的舒适和功能体位；(6)实施床旁交接班。一级护理1、分级依据：符合以下情况之一，可确定为一级护理：(1)病情趋向稳定的重症患者；(2)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；(3)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；(4)自理能力重度依赖的患者。2、护理要点:(1)每小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；(5)提供护理相关的健康指导。二级护理1、分级依据：符合以下情况之一，可确定为二级护理：(1)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度 依赖的患者；(2)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；(3)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2、护理要点：(1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；(5)提供与护理相关的健康指导。三级护理