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1、2022 KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理（全文）2022年KDIG。慢性肾脏病患者的糖尿病管理指南是对2020年版指南的更新，主要内容涉及合并糖尿病和CKD患者的综合管理，血糖监测和目 标，生活方式干预，降糖治疗以及具体管理措施。糖尿病和CKD患者的综合护理糖尿病和CKD综合管理糖尿病和慢性肾病（CKD ）患者应采用综合策略进行治疗，以降低肾病进/PC/PC和心血管疾病的风险。肾素-血管紧张素系统（RAS ）阻滞剂 a建议对糖尿病、高血压和蛋白尿患者开始使用血管紧张素转换酶抑制 剂（ACEi）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB ）治疗，并将这些药物加量 至可耐受的最高批准剂
2、量。（1B ）实践要点对于糖尿病、蛋白尿和血压正常的患者，可以考虑使用ACEi或ARB治二甲双服 a对于T2D , CKD和eGFR30 ml/min/1.73m2的患者，建议使用二 甲双服治疗。(1B )实践要点治疗合并T2D的eGFR230 ml/min/1.73m2的肾移植患者，是否应用 二甲双服应根据合并有T2D的CKD患者的建议。 监测二甲双肌治疗患者的eGFR。当GFR60 ml/min/1.73 m2时, 应增加监测频率。 当eGFR 45 ml/min/1.73 m2时，应调整二甲双服的剂量；对于某些 患者，eGFR 应为 45-59 ml/min/1.73 m2。 对于二甲双
3、服治疗4年以上的患者，应监测维生素B12缺乏症。胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1 RA )a对于T2D和CKD患者，尽管使用了二甲双服和SGLT2i治疗，仍未能 达到血糖目标(或无法使用这些药物)，建议使用长效GLP-1 RAO (IB )实践要点GLP-1 RA的选择应优先考虑具有心血管益处的药物。 为了尽量减少胃肠道副作用，应从低剂量GLP-1 RA开始，然后慢慢调 整剂量。 GLP-1 RA不应与二肽基肽酶-4 （ DPP-4 ）抑制剂联合使用。 单独使用GLP-1 RA时，低血糖风险较低，但与其他药物（如磺酰I类 药物或胰岛素）联合使用时，风险可能增加。磺酰服或胰岛素的剂量可能
4、 需要减少。 GLP-1 RA优先用于肥胖患者，以促进减重。糖尿病和CKD患者的治疗方法自我管理教育计划a建议为糖尿病和CKD患者实施结构化的自我管理教育计划。（1C ）实践要点医疗系统应考虑为糖尿病和CKD患者实施结构化的自我管理计划，同 时考虑当地环境、文化和资源的可用性。基于团队的综合护理a建议决策者和机构决策者实施以团队为基础的综合护理，重点关注风 险评估和患者赋权，为糖尿病和CKD患者提供全面护理。(2B )实践要点在决策者的支持下，基于团队的综合护理应由医生和非医生人员(如训 练有素的护士和营养师、药剂师、保健助理、社区工作者和同等支持者) 提供，最好是具备慢性肾病知识。疗。 在开
5、始或增加ACEi或ARB剂量后2-4周内，监测血压、血清肌酊和血 清钾的变化。 继续ACEi或ARB治疗，除非在开始治疗或剂量增加后4周内血清肌酊 升高超过30%。 建议正在接受ACEi或ARB治疗的妇女避孕，并且考虑怀孕或已怀孕的 妇女应停用这些药物。 与使用ACEi或ARB相关的高钾血症通常可以通过降低血清钾水平的措 施来管理，而不是减少剂量或立即停止ACEi和ARBO当出现症状性低血压或不受控制的高钾血症的情况下，应减少或停止 ACEi或ARB治疗，或在治疗肾衰时减少尿毒症症状（估计肾小球滤过率 eGFR 20 ml/min/1.73m2的患者，建议使用 SGLT2i 治疗。（1A ）实
6、践要点SGLT2i具有肾脏和心血管保护作用。SGLT2i已被证明在CKD患者中（即使没有糖尿病）具有安全性和益处。因此，如果患者已接受其他降糖 药物治疗，可以在当前治疗方案中添加SGLT2ioSGLT2i的选择应优先考虑具有肾脏或心血管益处的药物，并考虑eGFR。 在长时间禁食、手术或处于危重病期间（患者可能更易发生酮症风险）， 应暂停使用SGLT2io如果患者有低血容量的风险，考虑在起始SGLT2i治疗前减少睡嗪或伴 利尿剂的剂量，并告知患者血容量耗尽和低血压的症状，并在药物开始后 跟踪血容量状态。随着SGLT2i治疗的开始，eGFR可能出现可逆性下降，通常不需要停 止治疗。一旦启动 SGL
7、T2i ,即使 eGFR 降至 20 ml/min per 1.73 m2 以下，也 可以继续使用SGLT2i ,除非不耐受或开始肾脏替代治疗。 在肾移植患者中,SGLT2i尚未得到充分研究，可能受益于SGLT2i治疗， 但会受到免疫抑制，并可能增加感染风险；因此，不建议肾移植患者使用 SGLT2io盐皮质激素受体拮抗剂(MRA )a对于eGFR225mL/min/1.73 m2，血清钾水平正常，出现蛋白尿(ACR 30mg/g )且已使用肾素-血管紧张素系统抑制剂最大耐受剂量治疗的 T2D患者，推荐使用经证实可带来肾脏和心血管疾病获益的非苗体类盐皮 质激素受体拮抗剂(非奈利酮X (2A)实践
8、要点 非苗体类MRA最适合于CKD进展和心血管事件高风险的T2D患者, 尽管有其他标准的护理治疗，但持续的蛋白尿证明了这一点。 非苗体类MRA可添加到RASi和SGLT2i中,用于治疗T2D和CKD0为了降低高钾血症的风险，应始终保持血清钾浓度正常，并在开始非笛 体类MRA后定期监测血清钾。 非苗体类MRA的选择应优先考虑对肾脏或心血管有益的药物。 类固醇MRA应用于治疗心力衰竭、醛固酮增多症或难治性高血压，但 可能导致高钾血症或肾小球滤过率可逆性下降尤其是在GFR低的患者中。戒烟a建议糖尿病和CKD患者戒烟。（1D ）实践要点建议糖尿病和CKD患者减少二手烟暴露。糖尿病和CKD患者的血糖监测
9、和目标血糖监测a建议使用糖化血红蛋白（HbAlc ）监测糖尿病和CKD患者的血糖控制。（1C）实践要点 对于糖尿病患者，每年两次通过糖化血红蛋白（HbAlc ）监测血糖长期 控制是合理的。如果未达到血糖目标或在改变降糖治疗后，每年测量 HbAlc频率需要4次。 随着CKD （ G4-G5 ）的进展，HbAlc测量的准确性和精密度下降，尤 其是在接受透析治疗的患者中,HbAlc测量的可靠性较低。 从连续血糖监测（CGM ）数据中提取的葡萄糖管理指标（GMI）可作 为HbAlc与直接测量的血糖水平或临床症状不一致的个体建立血糖管理 指数。 当使用与低血糖风险相关的降糖治疗时，CGM每日血糖监测或血
10、糖自 我监测（SMBG ）可能有助于预防低血糖并改善血糖控制。 对于选择使用CGM或SMBG进行每日血糖监测的T2D和CKD患者, 首选低血糖风险较低的降糖药物，并且应以适合eGFR水平的剂量给药。 CGM设备正在快速发展具有多种功能（如实时和间歇扫描的CGM X 新型CGM设备可能会根据某些患者的价值、目标和偏好为其提供优势。血糖目标 a对于糖尿病患者和未接受透析治疗的CKD患者,推荐个体化HbAlc目标范围为 6.5%至 8.0%。（ 1C ）实践要点通过CGM或SMBG以及选择与低血糖无关的降糖药物，可促进安全实 现较彳氐的HbAlc目标（如 6.5%或 7.0% CGM指械如范围内时间
11、和低血糖时间），可被视为HbAlc的替代品， 用于某些患者的血糖目标。糖尿病和CKD患者的生活方式干预营养摄入a对于糖尿病和未经透析治疗的CKD患者,蛋白质摄入量应保持在 0.8g/kg （体重）/d。（ 2C ）a建议糖尿病和CKD患者的钠摄入量 2g氏 或氯化钠 5g /天工（2C ）实践要点糖尿病和CKD患者应多摄入富含蔬菜、水果、全谷物、纤维、豆类、 植物蛋白、不饱和脂肪和坚果的个性化饮食；少摄入加工肉、精制碳水化 合物和甜味饮料等食物。 接受血液透析（尤其是腹膜透析）治疗的患者，蛋白质摄入应为 1.01.2g/kg （体重）/do共同决策应是糖尿病和CKD患者中以患者为中心的营养管理
12、的基石。 糖尿病教育者、社区卫生工作者、同行辅导员或其他卫生工作者应参与 糖尿病和CKD患者的多学科营养保健。 在向患者及其家人推荐饮食选择时，应考虑文化差异、食物不耐受、食 物资源变化、烹饪技巧、合并症和成本。体力活动a建议糖尿病和CKD患者进行中等强度的体力活动，每周累计时间至少 150分钟，或达到与心血管和身体耐受性相适应的水平。（1D ）实践要点关于体育活动的建议应考虑年龄、种族背景、其他合并症的存在以及获得资源的途径。 建议患者避免久坐不动。 对于跌倒风险较高的患者，医疗保健者应提供体力活动强度（低、中或 剧烈）和运动类型（有氧运动与阻力运动，或两者兼有）的建议。 应建议/鼓励肥胖患者减肥 尤其是eGFR230 ml/min/1.73m2的患者。T2D和CKD患者的降糖治疗实践要点 T2D和CKD患者的血糖管理应包括生活方式治疗、二甲双服和钠-葡萄 糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i ）的一线治疗，以及血糖控制所需的 其他药物治疗。 大多数T2D、CKD和eGFRUO ml/min/1.73 m2的患者，将受益于 二甲双服联合SGLT2i治疗。 患者偏好、合并症、eGFR和成本应指导选择其他药物来控制血糖，通 常首选胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA ）o