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环境保护税根底信息采集表纳税人名称*统一社会信用代码 （纳税人识别号）*行政区划*是否采纳抽样测算法计算是口否口*生产经营 地址*环境保护主管部门*是否采纳排污系数法计算是口否口*主要 污染物类别物口）染物口纳税人环保联系人固体废物口噪声口纳税人环保联系人联系*是否取得排污许可是口否口排污许可证编号发证机关有效期 起止*排放口 大类排污口税源编号排放口 编号排放口 名称*所处 街乡*排放口 位置排放地理坐标*排放 方法排放去向大气污染物排放口类别*主管 税务科所经度纬度授权声明如果你已托付代理人申报，请填写以下资料：为代理一切税务事宜，现授权（地址）为本纳税人的代理申报人，任何与本申报表有关的往来文件，都可寄 予此人。授权人签字或盖章：填报人声 明本纳税申报表是根据国家税收法律法规及相关规定填写的，我确定它是 真实的、可靠的、完整的。填报人签字或盖章：经办人：填报日期：主管税务机关：接收人：接收日期：年 月 日本表一式两份，一份纳税人留存，一份税务机关留存。 填表说明：