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附件：病历书写评分表学生姓名 学校/单位 病案号：项目及要求（满分100分）分值扣分扣分原因得分一般项目（齐全、详细、准确）5病史 45分主诉（符合要求）3现 病 史起病情况（时间、缓急、前驱症状）3可能的病因或诱因1主要症状特点（部位、性质、时间、程度）6病情的发展及演变（记录详实）5伴随症状（各种伴随症状记录详实；与鉴别 诊断有关的阴性资料也应记载）3诊疗经过（检查、诊断、治疗经过及效果）3病程中的一般情况1既往史3系统回顾（9个系统）9个人史3月经及婚育史2家族史3体 格 检 查 36分生命体征1一般检查（全身状况、皮肤黏膜、淋巴结）3头部检查（头颅、眼、耳、鼻、口腔）3颈部（甲状腺、气管、颈部血管、有无抵抗等）2胸部（胸廓、胸壁、乳房）（肺脏：视、触、叩、听）（心脏:视、触、叩、听）11血管（楼动脉、周围血管征）1腹部（视、触、叩、听）6肛门直肠、外生殖器1脊柱及四肢2神经系统（感觉、运动、反射、脑膜刺激征）4专科检查（不需要专科检查的病历该项为满分）2辅助检查2病历摘要5诊 断主要诊断、次要诊断（符合诊断规范要求）2排序（符合诊断规范要求）1签名（实习医师和上级医师签名位置正确，工整）1格式规范、书写工整、无错别字3总得分：主考教师（签名）：日期：年 月 日