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1、受理时间:申请时间:城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）XXXX公司排水户 填表日期202L7.23申请类别：首次申请（） 变更申请（）延期申请（）填写说明1、本表一式两份珅请人一份，归档一份。2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面 应加盖申请单位公章。3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户 （中请单位）真实、准确、完整、全面地填写，“申请编号”“申请时间，“受理编号”、“受理时 间，等内容由发证机关填写。4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次
2、申请，请在“首次申请”后的方括号内打 勾;如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请 在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理， 在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无 在线监测装置及检测项目类型”项。7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告 填写;拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告
3、。8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。9、复印件需加盖公章或法人签名。一、基本情况、申请单位邮编营业执照注册号组织机构代码法定代表人电话手机联系人电话手机排水户排水户业务类型排水户地址用水量（rrP/日）排水量（m3/日）总用水量其中 自来水量其中自备水量总排水量其中生产（含餐饮）污水量其中 生活污 水量预处理方式 （口中打“/）自行处 理委托处 理预处理工艺排水户用地面 积 E）总建筑面积 （m2）生产区面积（of）住宅面积（m?）商业面积（m2）办公面积（m2）餐饮面积（m2）主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）：污水预处理工艺流程（框图，可附图
4、）：备注：二、排水管网情况排水管网平面示意图（可附图）:排水口 编号连接管排水口 管径（mm）排水量（up/日）排水去向（道路名 称）有无在线监测装置及 监测项目类型备注:三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）排水口 编号项目名称浓度（mg/L）项目名称浓度（mg/L）备注：注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。2、雨水排水口可不填。附：城市排水许可现场勘验书现有排水管网平面示意图（在其中标出管径、标高、与城市排水设施接口位置、排水流向等）申请单位申请地址经营项目 （或产品）法人代表联系人电话施工单位联系人电话是否占用道路否是否占用绿化是
5、面积（n?）面积（H?）排水类别雨水排水口数量排水方式直排污水排水口数量排水方式直排污水排水量 （立方/日）工业污水生活污水其他污水主要污染物自有检测机构 （有、无）无污水处理能力处理工艺效果现场勘验及审核意见:附表:聊城经济开发区接通城市排水申请情况一览表编号：（）第号申请单位地 址法人代表联系电话生产经营范围组织机构类型组织机构代码信息工程负责人联系电话是否占用道路否是否占用绿化是排水类型雨水污水日排放量6m3排放方式直排直排备注说明：本表格为接通城市排水许可申请表的附属表格，为保证贵单位申请许可的审批顺畅,请务必如实填写。承诺书XXX经济技术开发区行政审批服务部：我单位（XXXXXX有限公司）申请向市政排水管网排放 污水，该项目环境影响评价承诺已经开发区环保分局备案， 编号为,我单位承诺严格按照排 放标准排放，在今后的排污过程中接受贵局不定期监测检 验。承诺人:承诺书XX经济技术开发区行政审批服务部：我单位（XXX有限公司）经由市政排水管网排放的污水 已经相关水质监测检验机构抽样检测，达到排放标准。在今 后的污水排放过程中接受开发区市政管理处不定期监测检 验。承诺人: