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1、抗肿瘤药物不良反应处置预案肿瘤的化学治疗是肿瘤治疗的重要手段之一。由于肿瘤细胞与正常组织细胞 间缺少根本性的代谢差异，化疗中使用的多数抗肿瘤药在抑制或杀伤肿瘤细胞的 同时，会对机体的某些正常细胞、组织和器官造成损害，并且可能限制药物的用 量、阻碍疗效的发挥。根据抗肿瘤药所致的不良反应发生的时间不同，临床将其 分为：立即反应：局部刺激、恶心、呕吐、发热、过敏。近期反应：骨髓抑 制、脱发、口腔炎、腹泻、脏器功能损伤。远期反应：诱发肿瘤、免疫功能抑 制、不孕等。因此，对常用抗肿瘤药物的主要不良反应应加以重视，现根据抗肿瘤药物所 致不良反应发生的组织、系统的不同，总结如下：1 .消化系统不良反应及防治
2、胃肠道毒性作用出现的时间、程度与患者体质有关，大多数患者在用药后3 4小时出现。一、恶心、呕吐化疗药物引起的最常见的早期毒性。顺伯是迄今为止致吐作用最强的化疗药 物。防治：5HT3受体拮抗剂如昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼等疗效较好；甲氧 氯普胺、苯海拉明、地塞米松、西咪替丁等联合应用于止吐；对使用培美曲塞化 疗所致的呕吐产生了条件反射，可用苯二氮卓类镇静药止吐，同时应防止水、电 解质失调。可以给予胃粘膜保护药物，泮托拉理钠等。中药生脉注射液可减轻恶 心、呕吐反应。二、黏膜炎化疗药物会影响增殖活跃的黏膜组织，引起口腔炎、唇损害、舌炎、食管炎和 口腔溃疡。常见于甲氨蝶吟、氟尿喀咤、卡倍他滨、依托泊
3、昔、培美曲塞、放线 菌素Do防治：做好口腔护理；加强营养，多饮水；不吃对口腔黏膜有刺激的食物；可 以每日用生理盐水或益口含漱液漱口。减少溃疡发生率，溃疡处可用口腔溃疡膜、 锡类散等治疗，也可用5%碳酸氢钠溶液及亚叶酸钙溶液漱口。必要时应用抗感 染、抗真菌药物。三、腹痛多见于长春碱类、去氧氟尿甘、阿糖胞昔、替尼泊昔、利妥昔单抗等。防治：严格控制给药速度。可对症处理，给予雷尼替丁、奥美拉哇等。四、腹泻容易引起腹泻的药物有氟尿喀咤及其衍生物、羟基月尿、阿糖胞昔、甲氨蝶吟、 依托泊甘等。伊立替康可致延迟性腹泻，奥沙利伯为神经性腹泻。吉非替尼、厄 洛替尼和伊马替尼也可致腹泻。防治：化疗时或化疗后出现腹泻
4、要化验粪便查明腹泻原因，并根据腹泻轻重选 用参苓白术散、十六角蒙脱石散、洛哌丁胺等；避免吃对胃肠道有刺激性的食物, 进低纤维素、高蛋白食物；静脉补充足够的液体、维生素及电解质。伊立替康所 致的延迟性腹泻可用半夏泻心汤预防，大剂量洛哌丁胺治疗。奥曲肽减少肠蠕动, 减少分泌，增强电解质的吸收，因而能减少大便量。五、便秘长春碱类、多西他赛、米托慈醒、5HT3受体拮抗剂等较常见，长春碱类还可 发生麻痹性肠梗阻。防治：适当活动、多饮水，进食高纤维素食物。给予缓泻剂或润肠药缓解症状。六、食欲缺乏多数化疗药物可引起患者食欲缺乏。防治：化疗时或化疗后口服甲羟孕酮，可促进食欲；进食高蛋白富含纤维素易 消化的食物
5、；必要时给予经肠道内（口服或鼻饲营养素）或肠道外（通过锁骨下 静脉穿刺）颈静脉补充营养。七、肝功能损害多数抗肿瘤药物均能不同程度的引起肝脏损害影响肝功能。肝脏的毒性反应 主要为肝细胞功能障碍、静脉阻塞性肝病和慢性肝纤维化。防治：肝功能异常要慎用或禁用化疗，治疗期间监测肝功能。保肝治疗可选用 硫普罗宁、联苯双酯、甘草酸二镂、谷胱甘肽、肌甘、复方甘草酸甘、三磷酸腺 甘、辅酶A等；化疗联合联苯双酯可预防或治疗中毒性肝炎。对于肝炎患者，尤 其是乙型肝炎病毒携带者和乙型肝炎患者，化疗同时应用IFN及拉米夫定可控制 病毒的增殖，防止肝炎加重。中药可根据患者症状辩证论治，如肝区疼痛为主者 可用柴胡舒肝散；以
6、恶心、呕吐、口苦、黄疸为主者可用龙胆泻肝汤；以肝区隐 痛、口干咽燥、心中烦热为主者。可用一贯煎；转氨酶高可用茵桅黄注射液等。八、急性胰腺炎使用门冬酰胺酶会出现急性胰腺炎的不良反应。早期诊断比较困难，故在治疗 中应细心观察。饮食要清淡、易消化，严格控制高蛋白和高脂肪食物的过量摄入, 临床需随时监控血浆淀粉酶和脂肪酶的指标。2 .循环系统不良反应及防治一、心脏毒性有心脏毒性的药物有意环类、三尖杉碱、雄激素、卡倍他滨、紫杉醇和米托意 醍。大剂量环磷酰胺、甲氨蝶吟、5一氟尿喀咤和丝裂霉素偶可见心肌伤，但以 多柔比星最常见。心脏毒性是曲妥珠单抗最常见的不良反应，利妥昔单抗可使心 脏原有疾病加重。贝伐珠单
7、抗可致心力衰竭。临床表现多为：胸闷不适、心慌、 气促、动则加剧。心电图显示：ST段缺血性下移、T波平坦倒置、QT间期延长, 束支传导阻滞、期前收缩等。防治：化疗前应进行心电图和超声检查，如左心室射血分数60%,则应慎用 或禁用慈环类药物。意环类药物引起的心肌损害与剂量呈正相关，因此多柔比星 累积剂量不宜超过400mg/m2o多柔比星尽量不与对心脏会产生毒性的其他抗癌药 物合用；将一次药量分两次给予，使用脂质体多柔比星或延长滴注时间可减少心 脏毒性的发生。对抗肿瘤药物引起的迟发性心脏毒性的治疗、预防药物，主要有自由基清除 剂，如辅酶“。、维生素C、维生素A及锌离子螯合剂右丙亚胺，及有一定预防多
8、柔比星等抗肿瘤药物心脏毒性的作用。辅酶Q1。是细胞代谢剂和细胞呼吸剂，还 具有重要抗氧化和非特异性免疫增强作用，能促进氧化磷酸化反应，保护生物膜 结构完整。用法为每次口服1015mg,每日3次，24周为1疗程，适当增大 剂量、延长疗程可提高疗效。维生素E、乙酰半胱氨酸、维拉帕米可预防或减少心脏毒性。中药如复方丹参注射液、参麦注射液、速效救心丸等均有活血救心作用。二、血管损害长春瑞滨和氮芥最易产生静脉炎，丝裂霉素、长春碱、长春新碱、长春地 辛、多柔比星、表柔比星、氟尿喀咤、异环磷酰胺、阿糖胞甘等亦产生不同程 度的静脉炎。防治：预防静脉炎应避免直接推注药物，可采用锁骨下静脉穿刺置管滴注 法。如发生
9、静脉炎，可给予硫酸镁溶液局部外敷。高渗葡萄糖液与维生素B12 液混合外敷效果好，用新鲜马铃薯贴敷也有较好疗效。外渗处理原则：药物外渗一旦发生，要保持镇静，立即停止输注，保留注 射针头，回抽残留药物以35nli为宜，还要沿血管走行观察和了解血管情况。（1）立即行局部封闭。常用封闭药物为0. 5%的利多卡因510ml加氟美松5mg 环形封闭或150u/ml的透明质酸酶环形封闭，局部涂肤轻松软膏或者24h内 50%的硫酸镁湿敷或冰敷（长春新碱和vpl6不主张冰敷，宜用热敷）。抬高患 肢，24h后改位热敷。如疼痛不止可用氯乙烷表面麻醉止痛，详细纪录渗漏情 况。（2）皮下注射解毒药物。（3）密切观察局部
10、皮肤等情况的变化，冷敷或热 敷防止冻伤或烫伤。冰敷时间为68h；护理人员需经常观察局部皮肤有无紫 维、麻木和冻伤。热敷时水温不宜过高，以不超过5060C为宜。（4）局部疼 痛、红肿可用中药消炎散、如意金黄散外涂，如坏死形成溃疡时，可用京万红 烫伤药膏涂敷患处，每日换药一次a、冷敷 外渗24 h内冷敷可使血管收缩，减少化疗药物的吸收，同时 缓解疼痛，抑制局部炎症可酌情给予冷湿敷。方法：每次2030 min,间断冷 敷。b、热敷 对于一些禁用冷敷的药物，如足叶乙虱5、草酸钳等可采 用33%硫酸镁湿热敷，有消肿止痛的作用。用法：温度40 c50 , 24 h持 彳吏用oC、药物湿敷 （1）采用三黄汤
11、加味外敷治疗化疗药物外渗引起局部肿胀 疼痛，取得良好效果；（2）推荐使用维氏油外涂，涂抹范围大于外渗局部3 cm 左右，间隔46 h涂药1次，有水疱者用无菌注射器将水疱内液体抽出再涂药;（3）中药黄连、黄柏加3%硼酸湿敷；（4）喜疗妥软膏适量外涂，每日4次；（5） 也可涂湿润烧伤膏每日数次。附：抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用药物解毒剂使用方法解毒机制氮芥10%硫代硫酸钠4ml局部皮下或皮内注射，数小时重复。通过碱化作用使之失活，加速烷基化。柔红霉素8. 4%碳酸氢钠5ml+地米4mg局部静注，外渗部位多处皮下注射减少药物与DNA结合，减少炎症。丝裂霉素MMC10%硫代硫酸钠4ml与 无菌注射用水
12、6nli局部皮下或皮内注射直接灭活放射菌素D维生素C 1ml (50mg/ml)静注直接灭活阿霉素ADM氢化考的松琥珀酸钠50200mg局部皮下或静脉注射,1%氢化可的松霜外敷减轻炎症反应8. 4%碳酸氢钠5mg+地米4mg静注，或外渗部位多处皮下注射。降低与DNA的结合力二甲基亚飒+维生素E外涂清除自由基去甲肾上腺素10mg皮内注射通过B 2受体防止ADM毒性长春碱类VCR8. 4%碳酸氢钠5ml或透明质酸酶1ml每隔数小时皮下注射，采用热敷。化学沉淀；加快外渗药物的吸收、分散。生理盐水1ml皮下注射，采用热敷。稀释抗癌药物顺钳DDP10%硫代硫酸钠510ml局部注射通过碱化作用使之失活卡氮
13、芥8. 4%碳酸氢钠5ml局部静注化学灭活足叶乙贰VP-168. 4%碳酸氢钠5ml或透 明质酸酶16nli (300 u) +生理盐水1ml每隔数小时局部注射，并采用热敷稀释抗癌药物.呼吸系统不良反应及防治抗肿瘤药物引起的肺毒性主要表现为间质性肺炎和肺纤维化。常见症状有 干咳、呼吸困难、疲乏不适等，严重者出现呼吸困难加重、气促、紫维等。最 常见的药物是环磷酰胺、甲氨蝶吟、紫杉醇、博来霉素、吉非替尼和厄洛替尼 等；其次是亚硝基月尿类、阿糖胞甘、替尼泊昔等。间质性肺炎是吉非替尼和厄 洛替尼最严重的不良反应。防治：对于抗肿瘤药物的肺毒性，目前尚缺乏肯定有效的治疗手段。因此, 在用药前对患者的综合情
14、况进行全面评估以及严格掌握相关药物的剂量、疗 程、禁忌症或检测其血药浓度是至关重要的。对高龄、联合放疗、肾功能损害 以及高浓度吸氧等高危患者，适当限制抗肿瘤药物的总量；应用肺保护剂，如 还原型谷胱甘肽、维生素E等抗氧化剂可降低肺毒性发生的风险，对已出现肺 损伤的治疗方法是立即停药，应用皮质激素，抑制成纤维细胞的活性，减少液 体的渗出，控制纤维化的发生、发展，缓解呼吸困难等症状，同时配合应用有 效的抗生素来预防感染以及低流量氧气吸入，可改善临床症状，获得一定效果。 老年人、肺功能差、慢性肺部疾病或肺部放疗过度的患者，应慎用或禁用此类 药物；博来霉素的累积量应限制在300nig/ni2以下；出现肺
15、毒性要立即停药并 对症处置，使用激素和抗生素，吸氧时勿高浓度。3 .神经系统不良反应及防治神经系统毒性包括周围神经系统毒性和中枢神经系统毒性。周围神经系统 毒性反应包括感觉异常、感觉障碍、神经反射减弱或消失、肌无力、肌萎缩、 肠麻痹、尿潴留、体位性低血压等；中枢神经系统毒性包括躁动、抑郁、嗜睡、 澹妄等各种精神症状以及脑神经病变所致视觉障碍、面瘫等。引起神经系统毒性的常见药物有异环磷酰胺、长春新碱、粕类等。抗肿瘤 药物所致的神经毒性大多与药物剂量相关。顺伯的神经毒性主要表现为神经末 梢障碍，上下肢体麻木感、感觉迟钝，视神经乳头水肿和球后视神经炎。卡伯 的神经毒性较小。而三代柏类制剂如奥沙利伯神
16、经毒性反应受剂量影响，主要 表现在外周感觉神经，如肢体末端感觉障碍，急性毒性还表现为口周感觉迟钝、 急性喉痉挛、舌部感觉异常等也时有发生。防治：神经毒性的治疗效果甚微，目前正在研究中。在临床上，对于轻度 的神经毒性，一般不考虑采用药物治疗的措施；对于中度的神经毒性，可以采 用相应的药物治疗来减轻症状，如维生素B1、维生素B6、对乙酰氨基酚、阿 米替林、非麻醉性或麻醉性止痛药、神经生长因子等；对于重度的神经毒性， 可以考虑减少用药剂量或停止使用。近年来发现许多药物可预防抗肿瘤药物的 神经毒性。常用的药物有维生素B1、维生素B12、亚甲蓝或美司钠，可预防异 环磷酰胺的神经毒性；神经生长因子可减少或
17、逆转紫杉醇的神经毒性。4 .泌尿系统不良反应及防治抗肿瘤药物对泌尿系统的损害主要是肾实质损伤和泌尿道刺激反应。引起 肾实质损伤的药物有：甲氨蝶吟、顺伯、丝裂霉素等，其中尤以顺钳的肾毒性最 大，且为剂量限制性；甲氨蝶吟在正常的酸性尿液中易形成结晶而引起尿路梗阻 和肾小管损伤。引起泌尿道刺激反应的药物有环磷酰胺、异环磷酰胺等，主要是 膀胱刺激引起出血性膀胱炎，重者可致血尿。防治：抗肿瘤药物所致的泌尿系统不良反应的发生主要以预防为主。比较化 疗前后肾功能指标的变化，及时调整药物剂量；应用大剂量顺伯时应进行水化并 应用利尿剂，保证24小时尿量2000血；应用大剂量甲氨蝶吟时应进行水化并 应用利尿剂，保
18、证24小时尿量3000ml,同时还要服用碳酸氢钠碱化尿液保证 PH6.5以减少药物结晶析出；应用大剂量环磷酰胺、异环磷酰胺时给予美司钠 解救。5 .血液系统不良反应及防治临床药物对血液系统的损害并不少见，常表现为白细胞降低、血小板减少、 溶血性贫血等，及时发现和处理，多是一过性的、可逆的反应。但血液系统的损 害常较隐匿、慢性，如未及时发现可造成严重后果。一、白细胞数降低主要是中性粒细胞减少，对其处理重在预防，降低引起感染的危险性。使 用升高白细胞的药物如鲨肝醇、利血生、维生素B4、肌甘和睾酮等。粒细胞-巨 噬细胞集落刺激因子和粒细胞集落刺激因子能促进骨髓干细胞的分化和粒细胞 的增殖，减轻化疗药
19、物引起的粒细胞降低程度及缩短粒细胞减少持续的时间，是 目前治疗白细胞降低的首选药物。二、血小板减少血小板生成素、白细胞介素-2、用于化疗导致的血小板减少，促进血小板 的恢复。对于化疗引起的短期血小板显著降低的患者，可用低剂量皮质激素治疗, 严重的需要输入血小板。三、红细胞红细胞的半衰期较长，因此抗肿瘤药物对红细胞及血红蛋白的影响较其他 半衰期较短的红细胞影响小，只出现严重贫血时才需要输血或应用促红素。四、贫血可补充铁剂，输血治疗时多采用成分输血、输红细胞。另外促红素能增加 化疗诱发贫血患者的血红蛋白水平，明显减少输血的需要，从而改善患者的生活 质量。6 .皮肤及附属物不良反应及防治皮肤毒性反应
20、主要是指输注部位局部皮肤损害、皮疹、脱发等由抗肿瘤药物 导致的直接或间接的皮肤及其附属物损害。一、药物外渗所致皮肤毒性反应慈环类、丝裂霉素、长春碱类等可致中度损害；左旋门冬酰胺、甲氨蝶吟 等对皮肤的刺激反应较轻。二、手足综合征是卡倍他滨常见的不良反应，临床主要表现为指(趾)热、痛、红斑性肿 胀，严重者发展至脱屑、溃疡和剧烈疼痛。反应多具有自限性，但在再次给药后 会再次出现。同时配合口服大剂量维生素B6 (300mg/d),可以减少手足综合征 的发生，同时缓解症状，另外在手足局部涂抹含绵羊油的乳膏剂或尿素等可减轻 皮肤的脱屑、溃疡、疼痛等症状。三、皮疹靶向药物如吉非替尼、西妥昔单抗最常见的不良反
21、应为皮疹，表现为座疮 样囊泡型皮疹，主要分布在面部和躯干的上半部，无瘙痒感，多在用药1周后出 现，多可自愈。防治：化疗前1天进行抗过敏治疗，口服地塞米松。观察患者生命体征变化 情况。严格掌握输液速度，在开始510分钟内滴速应控制在20滴/分以下，若 无异常反应，再将滴速提高，按要求时间滴完药物。对症处理，使用糖皮质激素、 抗组胺药物，支持治疗等。四、脱发大多是可逆的，通常在停药后12个月内头发就可再生。五、指甲变形环磷酰胺、多柔比星、氟尿嚏咤等可致指甲变形。防治：化疗后冲洗血管可以减轻对局部血管的刺激，减少血管外皮肤的色素 沉着。皮炎可用抗过敏或激素予以治疗。7 .其他不良反应及防治一、过敏反
22、应引起过敏反应的常见药物有左旋门冬酰胺酶、博来霉素、紫杉醇、葱环类、 粕类药物等，其中以左旋门冬酰胺酶所致的过敏发应较常见。处理以预防为主， 如应用左旋门冬酰胺酶之前应做皮试，用药期间严密观察患者情况。以激素治疗 为主。二、生殖系统代表药物有激素类抗肿瘤药物、米托慈醍等。大多数情况下是可逆的，停 药后恢复正常。三、发热博来霉素类最易引起高热。可对症处置，给予解热镇痛药。四、免疫系统毒性主要为免疫功能低下，常见于烷化剂类抗癌药。可用一些免疫调节剂，如 胸腺素、免疫核糖核酸等。五、眼部损害阿糖胞昔、长春新碱、他莫昔芬、顺伯、异环磷酰胺和培美曲塞等可致眼 部损害。可定期做眼科检查。一般停药后可自行恢复。六、听力损害顺柏、可致听神经损害。七、药源性疼痛紫杉醇易出现关节痛、肌肉痛。轻中度疼痛可用解热镇痛药治疗，重度疼 痛首选吗啡缓释剂口服止痛。八、疲乏、困倦培美曲塞和卡倍他滨较常见。九、致畸多见于烷化剂和抗代谢药。伊马替尼也可出现致畸。十、致癌表现为治疗者若干年后出现第二肿瘤，最常见的是急性非淋巴细胞白血 病，大多发生于烷化剂或亚硝基月尿类药物治疗获得长期生存的患者。