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1、一例心肌梗死并发应激性高血糖的护理摘要：高血糖在心肌梗死患者入院时相当常见，超过30%的急性心肌梗死(Acute myocardial infarction, AMI)患者有合并血糖升高，尤其是老年患者无论既往 有无糖尿病，高血糖对预后的不利影响均得到肯定。入院时血糖升高作为AMI 的独立危险因素常在治疗中被忽视田。持续高血糖增加患者的充血性心力衰竭、 严重心律失常、心源性休克、猝死等并发症的发生率，导致AMI患者预后不良, 所以，预防和控制血糖水平可改善预后。关键词：心肌梗死；应激性高血糖；护理前百血糖增高是心肌梗死患者的常见现象，是一种应激反响，其反响程度与刺激 强度有关。发病机理可能是由
2、于心肌梗死后刺激传至下下丘脑，引起中枢神经和 内分泌反响，释放各种能促使代谢紊乱的物质，使血中肾上腺素、去甲肾上腺素 释放增加，同时皮质激素、生长激素、胰高血糖素分泌增加以及抑制了胰岛素的 分泌，从而促使糖原分解，促使血糖增高。临床资料患者，男，60岁，因“胸闷间作3天”由门诊收住入院，入院体检：体温36.3, 脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压128/92mmHg,心电图示：1.窦性心律2.ST II、III、avF 下移 0.05-0.075mv, STv5、v6 下移 ； 3.TIK IIL avF、 v5、v6倒置；4、III导联异常Q波。心脏彩超示：左心功能不全，左室射血分数 约3
3、5%O肌钙蛋白：1.79ng/ml, BNP： 723pg/mlo葡萄糖干片法依次检查结果 6.40 mmol/lo凝血酶原时间100s。糖化血红蛋白：7.2%。患者有“2型糖尿病” 和“高血压”病史。入院后予阿司匹林、氯毗格雷、依诺肝素抗栓，单硝酸异山 梨酯扩冠,阿托伐他汀调脂,美托洛尔控制心率,曲美他嗪、环磷腺甘葡胺改善 心肌能量代谢，泮托拉嗖抑酸护胃，瓜萎皮注射液宽胸理气。末梢血糖在 15-26mmol/l之间，予赖脯胰岛素、地特胰岛素、二甲双胭、阿卡波糖、比格列 酮等治疗，后血糖降至o十九天后予患者行PCI术并植入支架2 枚。术后7天康复出院。护理1、病情观察予床边心电监测及指脉氧监测
4、监测患者的心电图、血压、呼吸等的变化，及 时识别各种心律失常。患者入院前期血糖水平较高，所以要注意患者的神志，呼 吸气味有无异常等酮症酸中毒现象。如有呼吸困难、不能平卧、烦躁不安、咳粉 红色泡沫痰等急性左心衰的临床病症.应立即通知医生并采取抢救措施。2、生活护理AMI患者一旦确诊应绝对卧床休息，做好日常生活护理，定时协助患者翻 身，做好皮肤护理，保持患者皮肤的清洁和防止压疮的发生。根据患者的病情制 定合理的活动计划.满足患者日常生活所需，营造良好的休息环境.如保持病室 的安静整洁、合适的温度和湿度，减少或谢绝家属及亲友的探视。3、饮食护理该患者有“2型糖尿病”病史，入院后因血糖控制水平较差，病
5、人自己很多 事物不敢进食，因此护士在饮食上可以详细的指导患者，根据患者体重、身高及 病情，算出病人每天需要的能量1800千卡，再对应各种食物千卡为患者列出饮 食方案，原那么上行低盐、低糖、低脂、低胆固醇、高维生素、高纤维素、优质蛋 白的清淡易消化饮食，鼓励少食多餐，防止饱餐，以免引起腹胀和便秘。4、药物护理4.1 一般心脏病患者血清胰岛素水平低于正常人，心功能越差，胰岛素水平越 低，造成心肌对糖的利用进一步受损，心功能不全越重，糖变化就越大，因此要 严格控制胰岛素用量及速度.随时注意控制高血糖同时有低血糖的可能.可适当 缩短血糖监测时间如2h、Ihl次，监测部位应避开输液处或在输液肢体的对侧肢
6、 体采血。防止使用升高血糖的药物.严格控制外源性葡萄糖输入。该患者长期使 用长效和短效的胰岛素皮下注射，住院期间也要告知患者相关考前须知包括时间 和用法。患者既往在家期间一直服用平时服用“苯乙双肌:、格列本胭”。降糖药， 在住院期间医生予患者改成了阿卡波糖、二甲双弧、毗格列酮片，因此要告知患 者相关降糖药的考前须知，责任护士应协助患者服药到口并关注其服药后血糖的 情况，尤其注意防止低血糖的发生。4.2 患者使用低分子肝素抗凝，注射时要注意更换注射部位，防止注射部位血 肿，用药后注意观察皮肤黏膜有无出血，定期检测凝血指标。5、再灌注治疗护理溶栓和急诊经皮冠脉介入（PCD治疗是治疗AMI的重要疗法
7、，均可以有效的 减少梗死灶范围，改善心功能，此患者入院后行冠状动脉造影术示：左主干病变、 三支弥漫性病变。由于该患者过于紧张，对相关支架的知识不了解，当时拒绝行 PCI术，后医生进行反复沟通才于次日行PC I术，植入支架2枚，带入鞘管一 根。5.1 责任护士做好了 PCI手术前的准备，术前指导：向病人说明介入的必要 性，简单过程及手术后的获益等，帮助病人保持稳定的情绪，增强信心。进行 床上大小便的训练。防止术后卧位不习惯而引起的排便困难。备好各种抢救药品 和抢救器械。5.2 术后告知患者卧床休息为主，持续吸氧，氧气3L/min吸入，建立一组静 脉通道，根据医嘱给药，严格控制输液速度，嘱患者2小
8、时饮1000ml温开水以 促进造影剂的排泄，予以持续心电监护，严密观察各种心律失常及生命体征的变 化，重视患者主诉，及时发现异常汇报医生。5.3 注意有无溶栓和（或）手术后的并发症的发生，如出血、血栓、再灌注心 律失常等并发症的发生。观察患者的病症有无缓解，发现异常应及时通知医生并 积的处理。心理护理AMI患者常伴有复杂的负性情绪体验，而焦虑是出现最早而且最严重的心 理反响之一，大约有90%的PTCA术前患者会出现如紧张恐惧、焦虑、抑郁等 心理反响的。大量的研究证实这些负性心理反响会影响患者的预后。该患者入院 前期急性心肌梗死引发的应激性血糖，血糖水平一直较高，控制不理想，这些都 造成了患者心
9、理负担，患者当时很焦虑，因此我们对于该患者的原因制定相应的 护理计划，多和患者沟通，向患者做针对健康宣教，告知其血糖升高的原因，现 在的治疗措施，并且注意患者平时的重要主诉及时汇报医生，做好患者的身体、 心理、社会、心灵的舒适护理。提高患者的住院满意度，减少患者的负性心理反 应及并发症的发生率。出院指导出院后要定期复诊，坚持服用抗栓药物，定时监测血压及血糖，正确按时按 量服用降糖药，注意饮食控制，日常适当活动，防止剧烈运动，保持情绪舒畅。 小结AMI的心肌组织通过无氧代谢利用葡萄糖可造成血液中乳酸水平升高，引起 局部酸中毒，增加心肌的毒性作用，加剧心肌细胞水肿，扩人梗死灶范围。高血 糖还可影响
10、机体内环境,导致水电解质及酸碱平衡紊乱,增加心律失常的发生率, 特别是室性心律失常3；当血管内皮功能障碍和异常血栓的形成后，急性高血 糖可促进血小板激活和聚集，引起血栓增大，一过性高血糖也可增加炎性反响， 促进血栓形成；高血糖干扰局部血流，使血液黏稠度增加，加重微循环障碍。此 外，高血糖产生渗透性利尿，交感神经兴奋，释放过多的儿茶酚胺，加重心脏负 荷，促进心衰和心律失常的发生。以上机理共同影响AMI患者的病情和预后。 研究说明，血糖水平越高，患者的病情就越重，预后越差，病死率就越高。所以 医护人员在患者住院期间应密切病情观察，对病人进行个体化的指导，针对其病 情，对病人及家属进行专业化的饮食药
11、物健康宣教及活动指导，多予其抚慰、鼓 励帮助患者树立信心，积极配合治疗，定期随访。参考文献Norhammar A,Malmberg K,Ryden L,et al.Under utilization of evidence based treatment partially explains for the unfavourable prognosis in diabetic patients with acute myocardial infarctionJ.Eur Heart J,2003,29):828.1 Deedwania P,Kosiborod M,Barrett E,et al.Hyperglycemia and acute coronary syndromeJ.Circulation,2008,117:1610.3刘博.静脉溶栓治疗急性心肌梗死的护理与观察J.吉林中医药,2006,26(6):29.4罗维，胡蓉,老年患者经皮冠状动脉腔内成形术术前心理评估与护理干预J ,中华国际护 理杂志,200342(2):83.