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输卵管结扎手术知情同意书姓名 年龄岁 康复室 床号 身份证因本人需采取长效避孕措施，经医生介绍各种避孕方法后，我已了解输卵 管结扎是用手术的方法切断（阻碍）输卵管，阻止卵子与精子相遇，到达永久性 避孕的目的。本人自愿选择输卵管结扎手术进行避孕。通过咨询，我了解到输卵管结扎手术的主要优点是：手术简便、平安可靠, 避孕率高。对月经和夫妻性生活无影响。但术中可能会出现：术中损伤出血、休 克；周围脏器损伤；术后可能出现伤口感染；极少数人会发生手术失败；偶见麻 醉意外等情况。我清楚了输卵管结扎手术的主要优点和缺点，但由于个体差异，在现在医 学科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和 不良后果，该服务机构的医生就本页反面的共 条内容，已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况或手术意外，医务人员会按医疗原那么和技术规范 给予治疗，最大限度地保证我的平安；如属手术并发症，将按照相关法律、法规 所规定的程序给予解决。对输卵管结扎手术的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本 人情况，且愿意承当上述风险，同意施行输卵管结扎手术。受术者签名：家属签名（与受术者关系）年 月 日 时分手术医师签名：年 月 日时 分