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广东省企业自愿性清洁生产审核备案申请表企业名称 （盖章）企业性质国有民营中外合资口外商独资口港资法定代表人注册资金 （万元）通讯地址邮编联系人职务联系电话手机传真E-mail是否曾被列入为强制性 审核企业名单是否如列入是否已 通过审核验收是否通过强制性审核验 收的时间所属行业启动自愿性 审核时间自行组织开展/技术服务单位（盖章）服务合同签 订金额（万元）企业近三年产值、能耗 水耗情况年度产值（万元）煤（吨）电（万千瓦时）油 （吨）燃气（万立方米）新鲜水 （吨）主要污染物1排放浓度排放总量主要污染物2排放浓度排放总量主要污染物3排放浓度排放总量主要生产工艺企业填表人:填表时间： 年 月 日备注：“自行组织开展/技术服务单位”栏，如企业自行组织开展清洁生产的，填写“自行组织 开展 如企业聘请清洁生产技术服务单位协助开展的，则填写清洁生产技术服务单位名称 并加盖公章。