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1、临终护理概述一、濒死与死亡的定义（一）濒死的定义濒死即临终。指病人已经接受治疗性和姑息性的治疗后，虽然意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象 显示生命即将终结。因此濒死是生命活动的最后阶段。（二）死亡的定义死亡是指个体的生命功能的永久终止。二、死亡标准（一）传统死亡标准将心跳、呼吸停止作为判断死亡的标准已经沿袭数千年。（二）脑死亡标准目前医学界人士提出新的比拟客观的标准，这就是脑死亡标准。脑死亡即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡。不可逆的脑死亡是生命活动结束的 象征:1968年美国哈佛大学提出的脑死亡标准是：L无感受性及反响性。2 .无运动、无呼吸。3 .无反射。4 .脑电波平坦。
2、上述标准24小时内反复复查无改变，并排除体温低于32及中枢神经抑制剂的影响，即可作出脑死亡 的诊断。三、死亡过程的分期死亡不是骤然发生的，而是一个逐渐进展的过程，一般可分为三期：（-）濒死期濒死期又称临终状态，是死是过程的开始阶段。此期机体各系统的功能极度衰弱，中枢神经系统脑干 以上部位的功能处王深度抑制状态，表现意识模糊或丧失，各种反射减弱或迟钝，肌张力减退或消失,心 跳减弱，血压下降，呼吸微弱或出现潮式呼吸及间断呼吸濒死期的持续时间可随病人肌体状况及死亡原 因而异，猝死等病人可直接进入临床死亡期。此期生命处壬可逆阶段及时有效床死救治症生砒I复苏; 反之，那么进入临床死亡期。（二）临床死亡期
3、临床死亡期,此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮质扩散到皮层下部位，延髓处于极度抑制状态。 表现为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍仃微弱而短暂的代谢活动。此 期一般持续56分钟，超过这个时限，大脑将发生不可逆的变化。但在低温条件下，尤其是头部降温，脑 耗氧降低时，临床死亡期可延长近1小时或更久。（三）生物学死亡期学死亡期是死亡过程的最后阶段。此期整个中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体已不可能复活。随着此期的进展，相继出现早期尸表达象，即巴以上斑匕僵等；晚期尸表达象，即尸体腐败等。1 .尸冷是最先发生的尸表达象，死亡后因体内产热停止，
4、散热继续，尸体温度逐渐降低称尸冷一死亡后尸体 温度下降的规律是：一般死后10小时内尸温下降速度约为每小时1降10小时后为每小时0.5,大约24 小时左右，尸温与环境温度相同。2 .尸斑死亡后血液循环停止，由于地心引力的缘故，血液向身体的最低部位坠积，该处皮肤呈现暗红色斑块 或条纹称尸斑。尸斑出现时间是死亡后24小时。假设病人死亡时为侧卧，那么应将其转为仰卧，以防脸部出 现尸斑而颜色改变。3 .尸僵尸体肌肉僵硬，并使关节固定称为尸僵。形成机制主要是死亡后肌肉中三磷酸腺甘，即ATP不断分解 而不能再合成，致使肌肉收缩，尸体变硬。尸僵一般在死后13小时开始出现，46小时展到全身，升 16小时展至高峰
5、，24小时尸僵开始减弱，肌肉逐渐变软，称尸僵缓解。4 .尸体腐败死亡后机体组织的蛋白质、脂肪和糖类因腐败细菌的作用而分解的过程称为尸体腐败。一般在死亡24 小时后出现。死者生前存在于口腔、呼吸道、消化道等部位的各种细菌，可在死亡后在尸体内大量生长繁 殖雄外细菌也侵入人体繁殖，尸体成为腐败细菌生长繁殖的场西一尸体腐败常见的表现有尸臭、尸绿 等。尸臭是肠道内有机物分解从口、鼻、肛门溢出的腐败气体。尸绿是尸体腐败时出现的色斑，一般在死 后24小时先在右下腹出现，逐渐扩展至全腹，最后涉及全身。临终关怀一、临终关怀的概念关怀又称善终服务：安宁照顾、安息所等。临终关怀是向临终病人及家属提供一种全面的照料r
6、包括 生理、心理、社会等方面，使临终病人的生命得到尊重，病症得到控制，生命质量得到提高，家属的身心 健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。二、临终关怀的开展现代临终关怀创立于20世纪60年代，创始人桑得斯博士 1976年在英国创办了世界第一所“圣克里斯 多弗临终关怀医院”被誉为“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”。从此以后美国、法国、日本加拿大等60 多个国家相继出现临终关怀服务。1988年7月我国天津医学院在美籍华人黄天中博士的资助下，成立了中 国第一个临终关怀研究中心，同年10月上海诞生了中国第一家临终关怀医院一一南汇护理院。这些都标志 着我国已跻身于世
7、界临终关怀研究与实践的行列。以后，沈阳、北京、南京等多省都相继开展临终关怀服 务，建立临终关怀机构。三、临终关怀的研究对象临终关怀不仅是一种服务，而且也是一门以探讨临终病人的生理、心理开展和为临终病人提供全面照 料，减轻病人家属精神压力为研窕对象：是与医学、护理学、社会学、心理学、伦理学、卫生经济学、政 策学、法学等多种学科领域密切相关的新兴边缘学科。四、临终关怀的组织形式和理念1 .临终关怀的组织形式(1)临终关怀专门机构。(2)综合性医院内附设临终关怀病房。(3)居家照料。2 .临终关怀的理念(1)以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料:临终关怀是针对各种疾病的末期、晚期肿瘤，治疗 不再生
8、效，生命即将结束者，对这些病人不是通过治疗使其免于死亡，而是通过全面的身心照料，提供临 终病人适度地、姑息性治疗，控制病症，解除痛苦，消除焦虑、恐惧，获得心理、社会支持，使其得到最 后安宁。(2)以延长病人的生存时间转变为提高病人的生命质量:临终关怀不以延长生存时间为重点，而以丰 富病人有限生命，提高其临终阶段生命质量为宗旨，提供临终病人一个安闲、有意义、有尊严、有希望的 生活，让病人在有限的时间里，能有清醒的头脑，在可控制的病痛中，接受关怀，享受人生的最后旅途。(3)尊重临终病人的尊严和权利:临终病人是临近死亡而尚未死亡者，只要他没有进入昏迷状态，就 仍有思维、意识、情感，仍有个人的尊严和权
9、利。医护人员应注意维护和保持人的价值和尊严，在临终照 料中应允许病人保存原有的生活方式、尽量满足其合理要求、保存个人隐私权利、参与医护方案的制订等。(4)注重临终病人家属的心理支持:在对临终病人全面照料的同时，也提供临终病人家属心理、社会 支持，从而获得接受亲人死亡事实的力量，坦然地面对死亡。使病人家属既为病人生前提供服务，叉为其 死后提供居丧服务。临终病人的护理一、临终病人生理变化及护理(一)评估1 .感知觉、意识改变表现为视觉逐渐减退、到视力消失。眼睑干燥，分泌物增多，瞳孔放大，听觉常常是人体最后消失的 一个感觉。意识改变可表现为嗜唾、意识模糊、昏唾、昏迷等。2 .肌肉张力丧失表现为尿、便
10、失禁，吞咽困难，无法维持良好舒适的功能体位，肢体软弱无力，不能 进行自主躯体活动，脸部外观改变呈希氏面容，即：面肌稍瘦、面部呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼半睁、下 颌下垂、嘴微张等。3 .胃肠道蠕动逐渐减弱表现为食欲减退，腹胀、恶心、呕吐、便秘、脱水、口干等。4 .循环能力减退表现为皮肤苍白、湿冷、大量出汗，四肢发绢、斑点，脉搏快而弱、不规那么或测不出, 血压降低或测不出，心尖搏动常为最后消失。5 ,呼吸功能减退 表现为呼吸频率由快变慢，呼吸深度由深变浅，出现鼻翼呼吸、潮式呼吸、张口呼吸 等，最终呼吸停止。可出现痰鸣音及鼾声呼吸。6 .疼痛 表现为烦躁不安，血压及心率改变，呼吸变快或减慢，不寻常的姿
11、势，疼痛面容。如：五官扭 曲、眉头紧锁、眼睛睁大或紧闭、双眼无神、咬牙等。7 .临近死亡的体征各种反射逐渐消失，肌张力减退、丧失，脉搏快而弱，血压降低，呼吸急、促、困难、出现潮式呼吸， 皮肤湿冷。通常呼吸先停止，随后心跳停止。猝死病人常心跳先停止。(二)护理措施L促进病人舒适（1）维持良好、舒适的体位，加强皮肤护理（2）重视口腔护理，晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁卫生。8 .营养支持（1）主动向病人和家属解释出现消化系统病症的原因，以减少焦虑，取得心理支持。（2）注意食物的色、香、味，少量多餐，以减轻恶心，增进食欲。（3）给予流质或半流质等便于病人吞咽的饮食。必要时采用鼻饲法或完全
12、胃肠外营养，保证病人营养 供给。（4）加强监测，观察病人电解质指标及营养状况。9 .促进血液循环（1）观察病人生命体征，皮肤色泽和温度。（2）病人四肢冰冷不适时，应加强保暖，必要时给予热水袋，但水温不宜超过50。（3）注意皮肤清洁、干燥。10 改善呼吸功能（1）保持室内空气新鲜，定时通风换气。（2）神志清醒者，采用半卧位以扩大胸腔容量，减少回心血量，改善呼吸困难。昏迷者，采用仰卧位 头偏向一侧或侧卧位，防止呼吸道分泌物误入气管引起窒息或肺部并发症。（3）必要时使用吸引器吸出痰液，保持呼吸道通畅。（4）视呼吸困难程度给予吸氧，纠正缺氧状态，改善呼吸功能。11 减轻感觉与知觉刺激（1）提供安静、空
13、气新鲜、通风良好、有一定的保暖设施、适当的照明的环境，防止因病人视觉模糊 产生害怕、恐惧心理，增加平安感。（2）及时用湿纱布拭去眼局部泌物，病人眼睑不能闭合时可涂金霉素等眼药膏或覆盖凡士林纱布，以 保护角膜，防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎。（3）护理中应防止在病人周围切切私语，以免增加病人的焦虑。可采用触摸病人等非语言交流方式， 配合柔软温和的语调、清晰的语言交谈，使临终者感到即使在生命的最后时刻，也并不孤独。12 减轻疼痛（1）观察疼痛的性质、部位、程度及持续时间。（2）协助病人选择减轻疼痛的最有效方法。注意观察用药后的反响，把握好用药的阶段，选择适当的 剂量和给药方式，到达控制疼痛的目的。（
14、3）适时采用非药物止痛方法，如松弛术、音乐疗法、催眠意象疗法、外周神经阻断术、针灸疗法、 生物反响法等。（4）护理人员采用同情、抚慰、鼓励方法与病人交谈，稳定病人情绪，并适当引导转移注意力以减轻 疼痛。二、临终病人的心理变化及护理（一）评估当一个个体接近死亡时，其心理反响是复杂的。心理学家罗斯博士提出临终病人通常经历五个心理反 应阶段。即：否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期。L否认期病人得知自己病重将面临死亡，其心理反响是“不，这不会是我，那不是真的！”以此极力否认、拒 绝接受事实，他们怀着侥幸的心情四处求医，希望是误诊。这些反响是一种防卫机制，它可减少不良信息对病人的刺激，以使病人躲避现
15、时的压迫感，有较多的时间来调整自己，面对死亡。这段时间的长短因人 而异，大局部病人能很快停止否认，而有些人甚至会持续地否认直至死亡。2 ,愤怒期当否认无法再持续下去时，病人常表现为生气与激怒，产生“为什么是我，这不公平”的心理，往往 将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄，或对医院的制度、治疗等方面表示不满，以弥 补内心的不平。3 .协议期病人愤怒的心理消失，接受临终的事实。病人为了尽量延长生命，作出许多承诺作为交换条件，出现 “请让我好起来，我一定”的心理。此期病人变得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗。4 .忧郁期当病人发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生很强烈
16、的失落感“好吧，那就是我”， 出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反响，要求与亲朋好友见面，希望由他喜爱的人陪伴照顾。5 .接受期这是临终的最后阶段。在一切的努力、挣扎之后，病人变得平静，产生“好吧，既然是我，那就去面 对吧。”的心理，接受即将面临死亡的事实，病人喜欢独处，睡眠时间增加，情感减退，静等死亡的到来。 （选择题）（二）护理措施L否认期（1）护理人员应具有真诚、忠实的态度，不要急于揭穿病人的防御心理，也不要欺骗病人，坦诚温和 地回答病人对病情的询问，且注意医护人员对病人病情的言语一致性。（2）经常陪伴在病人身旁，注意非语言交流，协助病人满足心理方面的需要，让他感到他并没有被抛 弃，
17、时刻受到护理人员的关心。（3）在与病人沟通中，护理人员要采取理解、同情的态度，注意自己的言行。可主动地表示愿意和病 人一起讨论死亡，认真倾听其感受，在交谈中因势利导，循循善诱，使病人逐步面对现实。6 .愤怒期（1）护理人员要认真倾听病人的心理感受，理解病人的发怒是缘于害怕和无助，并将病人的发怒看成 是一种有益健康的正常行为，允许病人以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄内心的不快，但应注意预防意外 事件的发生。（2）做好病人家属的工作，给予病人宽容、关爱和理解。7 .协议期（1）此时期的病人对治疗是积极的，试图通过与他人合作及友善的态度来改变命运，延长生命。（2）护理人员应当给予指导和关心，尽量满足病
18、人的要求，使病人更好地配合治疗，以减轻痛苦，控 制病症。（3）病人的协议行为可能是私下进行的，护理人员在交谈中，应鼓励病人说出内心的感受，尊重病人 的信仰，积极引导，减轻压力。8 .忧郁期（1）护理人员应多给予同情和照顾，经常陪伴病人，允许其用不同方式宣泄情感，如忧伤、哭泣等。（2）给予精神支持，尽量满足病人的合理要求，安排亲朋好友见面、相聚，并尽量让家属陪伴身旁。 注意病人平安，预防自杀倾向。（3）假设病人因心情忧郁忽视个人清洁卫生，护理人员应协助和鼓励病人保持身体的清洁与舒适。9 .接受期（1）尊重病人，不要强迫与其交谈，给予临终病人一个安静、明亮、单独的环境，减少外界干扰。（2）继续保持
19、对病人的关心、支持，加强生活护理，让其安详、平静地离开人间。死亡后护理一、概述尸体护理是在确认病人死亡，医生开具死亡诊断书后尽快进行，既可防止尸体僵硬，也可防止对其他 病人的不良影响。死亡后护理的重点是尸体护理。二、尸体护理（一）目的1 .维持良好的尸体外观，易于识别。2 .抚慰家属，减轻哀痛。（二）评估1 .病人诊断、治疗、抢救过程、死亡原因及时间。2 .尸体清洁程度、有无伤口、引流管等。3 .死者家属对死亡者的态度。（三）计划1 .用物准备（1）尸体护理箱或治疗盘内备衣裤、尸单、血管钳、不脱脂棉球、剪刀、尸体识别卡3张、梳子、松 节油、绷带等。（2）擦洗用具。（3）有伤口者备换药敷料，必要
20、时备隔离衣和手套。2 .病人准备停止死者一切治疗和护理。3 .环境准备安静、肃穆、屏风遮挡。（四）实施尸体护理操作要点：1 洗手、戴口罩，填写尸体识别卡3张，备齐用物携至床旁，屏风遮挡尸体。用屏风遮挡尸体，可维 护死者的隐私或防止影响同病室其他病人的情绪。2 -劝慰家属，请家属暂离病房。假设家属不在,应尽快通知家属来院探视遗体。3 .撤去一切治疗用物，便于尸体护理。防止尸体受压，引起皮肤损伤。4 .将床放平，使尸体仰卧，头下置一枕头，防止面部淤血变色。床上留一大单遮盖尸体。5 .洗脸。有义齿者代为装上,可防止脸形改变，使脸部稍显饱满。闭合口、眼，假设眼睑不能闭合，可 用毛巾湿敷或于上眼睑下垫少
21、许棉花，使上眼睑下垂闭合。嘴不能闭紧者，轻柔下颌或用四头带托起下颌。6 .用血管钳将未脱脂棉花垫塞于口、鼻、耳、肛门、阴道等孔道，防止液体外溢，但棉花勿外露。7 .脱去衣裤，擦净全身，更衣，梳发。用松节油擦去胶布痕迹。有伤口者更换敷料，有引流者拔出引 流，缝合伤口或用蝶形胶布封闭后包扎。防止尸体体液外溢。8 .将一张尸体识别卡系在尸体右手腕部，尸单包裹尸体后，用绷带在胸部、腰部、踝部固定牢固，将 第二张尸体识别卡缚在尸体腰前的尸单上。便于尸体运送及识别。9 .移尸于平车上，盖上大单，送往太平间，置于停尸屉内。将第三张尸体识别卡插在尸屉外面，便于10 ._处理床单。非传染病人按一般出院病人方法处理,传染病人按传染病人终末消毒方法处理。11 .整理病历，完成各项记录。按出院手续办理结账。体温单上记录死亡时间,注销治疗、药物、饮食 卡等执行单。12 .整理病人遗物交家属。假设家属不在,应由两人清点后，列出清单交护土长保管。（五）评价L尸体整洁、表情安详、位置良好、易于识别。2.对死者家属使用真诚、恰当、有效的劝慰语。