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1、医院日间手术质量安全管理制度一、总则L目的全面贯彻落实国家卫生健康委员会及关于进一步改善 医疗服务及进一步做好分级诊疗制度建设重点工作等有关 要求，提高医院运营效率、改善患者体验，加强日间手术管 理，尽可能消除相关风险，保证手术质量与安全。2.定义日间手术，指有计划且在24小时内完成入出院的择期 手术（包括操作，下同），不包括门诊手术，因病情需要延 期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。全院日间手术。二、部门职责.医疗技术临床应用管理委员会三、日间手术准入管理（一）准入标准1 .手术病种及术式准入标准日间手术项目（病种/术式）准入原则为风险小、恢复 快、安全性高的项目。日间手术术式选择，应
2、满足以下条件:（1）临床诊断明确；（2）为本院已开展成熟的术式；（3）手术时间不宜超过3小时；（4）围手术期出血少，并发症风险小；（5）对机体生理功能干扰小，气道受损风险小；（6）术后疼痛程度轻，恶心呕吐发生率低，且可用口 服药缓解；（7）术后6小时能恢复饮水或适当饮食；（8）不需要特殊的术后护理；（9）可在24小时内恢复达到出院标准。2 .医务人员准入标准（1）参与日间手术的医务人员，应有相关执业资格证 书，注册地点在本院。临床经验丰富，技术熟练，医德医风 好，沟通能力和团队协作意识强。（2）日间手术医师具有相应日间手术资质并获授权。（3）日间手术麻醉医师具有相应日间手术麻醉资质并 获授权，
3、能独立承担各种麻醉，完成全程监护和麻醉意外抢 救。（4）日间手术护理人员胜任病房管理工作，熟悉相关 专科护理和加速康复外科护理基础知识。3 .患者准入标准（1）日间手术适宜患者应具备：a）临床诊断明确，符合日间手术纳入标准；b）近2周内无严重上呼吸道感染；c）按要求停用抗凝药物；d）未合并严重心肺基础疾病；e）围术期有成人陪同；f）术后住所与有24小时急诊条件的医院的距离，控制 在1小时内车程；g）美国麻醉医师协会（ASA）分级（附件1）为I或n 级患者；ASAIII级且并存疾病稳定3个月以上的患者，经过 严格评估和准备亦可接受日间手术；h）患者同意接受日间手术治疗；负责落实卫生健康主管部门关
4、于日间手术管理规定；制 定本院日间手术实施方案及管理制度；制定日间手术操作规 范和临床路径；制定日间手术准入标准并负责准入审批；制 定日间手术质控指标和质控标准；指导日间手术持续质量改 进。2 .医务部负责日间手术日常监管；受理日间手术准入申请并初审; 督促日间手术管理制度执行；组织日间手术质量相关培训； 加强日间手术不良事件管理；完成医疗技术临床应用管理委 员会交办的其他工作。3 .护理部负责日间手术护理人员培训和护理质量安全管理。4 .质控办负责日间手术质控管理和考核。5 .信息科负责日间手术质控指标统计，并为日间手术信息化管理 提供技术支撑。6 .医保办负责日间手术医保政策培训、日间手术新项目医保申报、 落实医保政策规定。7 .其他职能部门财务科、总务科等其他职能部门根据部门职责负责日间 手术相关管理和保障工作。