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1、授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教 师职称授课方式大课学时 4题目章节第十八章心血管手术的麻醉教材名称临床麻醉学作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教 学 目 的 要 求1 .熟悉心血管疾病病理生理改变2 .掌握心血管病人术前评估和准备3 .熟悉心脏手术麻醉处理的原则4 .了解快通道心脏手术麻醉5 . 了解体外循环基本知识教 学 难 点1 .麻醉前对心功能的评估。2 .先天性、后天性心脏病基本病理、生理改变。教 学 重 点1 .麻醉前评估、准备。2 .心脏病人非心脏手术麻醉，高血压病人麻醉的基本原则。3 .先天性、后天性心脏病基本病理生理改变及麻醉处理。外语 要求掌握常 见的
2、英文单词 tuberculous pericarditis; mitral stenosis; mitral inadequacy; aortic stenosis教学 方法 手段讲授及多媒体教学。参考资料1 .现代麻醉学第3版2 .Miller s Anesthesia第 6版教研 室意 见同意教学组长：教研室主任：20年月日1、心绞痛（Angina pectoris）：（1）注意：发作频率；持续时间；疼痛程度；诱发因素。（2）分型：三型稳定劳力型；不稳定型（恶化劳力型、卧位心绞痛）；变异型2、心肌梗死（Myocardial infarction）：注意：发作频率；梗死范围；手术距心梗时间术
3、后心梗： 心梗再发率与手术距心梗时间有关：心梗6月内手术，心梗再发率t t多发生在术后3天，病死率高 重要诱因：手术麻醉期血压的显著波动.心功能：高枕、水肿、服洋地黄类药一一心功差.ECG：运动试验出现心绞痛的心率收缩压乘积（RPP）.左室功能：EF I 18mmHg 左室功能差.冠脉造影：多支病变（主干或主要分支）一一危险二、术前药物治疗：1 .目的：增加冠脉血流；降低心肌氧耗.药物：硝酸甘油；受体阻滞药；钙通道阻滞药；ACEI； 洋地黄类药；利尿剂注意：心肌正性变力性药使用不当，加重心肌缺氧。三、麻醉处理：原则：保持、改善心肌氧供与氧需的平衡.影响心肌氧供因素：冠脉血流量（HR、LVEDV
4、有关）动脉血中氧含量（Hb、Pa02有关）1 .影响心肌氧耗因素： 心率心室容积（前负荷） 血压（后负荷）心肌收缩力lOmin第六节：快通道心脏手术的麻醉（Fast Tracking Cardiac Anesthesia , FTCA）1 .定义：2 .前提：必须保证患者安全.适应证：冠状动脉手术、先心病畸形矫正3 .条件：药物：短效阿片类药；丙泊酚；a?受体激动剂技术：胸段硬膜外阻滞第八节.体外循环What is cardiopulmonary Bypass?体夕卜循环 (extracorporeal circulation, ECC )又名心肺转流(cardiopulmonary bypa
5、ss , CPB)利用一种特殊的装置暂时代替人的心脏和肺进行血液循环和气体交换。 一、体外循环的基本装置与联接：1.基本装置：人工心 (artificial heart； blood pump)代替心脏泵出血液。人工肺 (artificial lung ； oxygenater)将引流到机器的静脉血氧合，排出C02。热交换器(temperature exchanger)微栓过滤器附属装置：贮血室、各种管道、插管等2.体外循环环路：图示二、体外循环基本方法：常温体外循环浅或中度低温体外循环深低温体外循环深低温停循环并行循环(不停跳体外循环)三.监测：常规：EKG、BP (有创)、CVP、SP02
6、、体温、尿量、血气分析、ACT 选择：左房测压，血糖四、并发症：1 .神经系统2 .低心排综合征3 .肺并发症4 .消化系统5 .肾小结第一节课小结：麻醉前准备重点在心功能评估及调整心血管治疗药物，尽可能改善心功能及 全身情况。麻醉的基本原则是保证心肌氧供需平衡。第二节课小结：慢性缩窄性心包炎、急性心包填塞PDA术各自麻醉处理及病理 生理变化。第二节课小结：先心病、心瓣膜病手术的病理生理及麻醉要点。第四节课小结：冠心病人术前评估；麻醉要点：保证氧的供需平衡。介绍体外循环基本知识 （基本装置，预充，CPB环路及麻醉处理）思考 题及 预习思考题：1 .心血管病人怎样估计麻醉与手术危险性？2 .怎样
7、保证冠心病病人围术期氧的供需平衡？预习：心血管病人非心手术的麻醉特点： 心血管疾病发病率高多媒体 手术、麻醉危险性高：基础疾病；手术创伤；医护素质；医疗设施 手术死亡率高第一节：麻醉前评估和准备一、麻醉前评估：全面评估+心血管系统（重点）（一）病史：病程、经过；治疗情况、疗效；用药史lOmin（二）体检：BP、HR、呼吸；皮肤、粘膜色泽；颈静脉；心肺情况；肝大、腹水? 周围性水肿？（三） 心功能分级及危险因素计分 心功能分级方法 Goldman等估计非心脏手术危险性的9个因素和计分（四）特殊检查ECG （Electrocardiogram）： 常规心律失常:室早、房颤、房室传导阻滞。缺血性改变
8、：1. X线胸片高危征象：心/胸比 0.72. UCG ：左室功能差：EF I 18mmIIg , CI I 主动脉压02 .麻醉处理：（1）非直视下动脉导管结扎术轻、中度肺动脉高压者 控制性降压：及时、适当（药物、程度、速度）；持续（术中、术后）。2）直视下动脉导管结扎术重度肺动脉高压或合并心内畸形者 体外循环第三节：先天性心脏病心内直视手术的麻醉一、病理生理：分4类：分流、血液混合、血流阻塞、瓣膜返流1 .分流性病变： 可发生心、内外分流 分流方向取决于：分流通路大小；两侧相对阻力（1）左-右分流：ASD、VSD、PDA 血液由左心腔或体循环一右心腔或肺循环肺动脉高压一右心衰一呼吸功能减退
9、lOminlOminlOmin 晚期：右向左逆分流lOminlOminlOmin（2）右向左分流：法四、肺动脉瓣狭窄、艾森曼格综合征*血液由右心腔或肺循环一左心腔或体循环 一部分血液未经氧合流入左心一紫绡、低氧血症 f肺血流量不足2 .混合性病变：体循环、肺循环血流比例（QP/QS）失调体循环、肺循环血液混合3 .阻塞性病变左（右）心室排血受阻，心室压力负荷过重4 .返流性病变心脏排出的血液部分又返回心腔，心脏容量负荷过重一心室扩大、充血性心衰 二、麻醉处理：手术时机一一婴幼儿期.术前准备：（1 ）禁食禁饮：小儿按其麻醉原则处理（2 ）麻醉前用药：安静、无哭闹（吗啡、咪达哇仑、氯胺酮）严格掌握
10、剂量，按体重给药6月、合并呼吸道梗阻或呼吸功能不全不用镇痛、镇静药.麻醉处理：静脉麻醉（主）+吸入麻醉（辅）（1）药物：麻醉性镇痛药为主氯胺酮一CO t ,体循环阻力t 一右向左分流I（2） 维持循环稳定：稳定心率；维持适当前负荷；保持心肌收缩力稳定 避免肺血管及体循环阻力向加重异常分流方向变化合理通气：提高P#2、适当降低PaC02（。2是肺血管扩张药）（3） NO的应用：NO-肺血管扩张一选择性降低肺血管阻力和肺动脉压（对体循环压无影响） 第四节：心脏瓣膜病手术的麻醉病理基础：瓣膜口血流异常一心腔负荷（容量和压力）异常一CO I机体通过各种代偿机制维持有效co 麻醉管理原则： 避免加重已异
11、常的容量和压力负荷 利用、保护机体的各种代偿机制，维持有效co 减少并发症发生 需要关注的问题：* 瓣膜口狭窄程度的定量估计* 瓣膜口返流程度的定量估计* 心肌功能状态的估计教学内容辅助手段 时间分配lOmin一、二尖瓣狭窄(mitral atenosis, MS).病理生理特点：(1)左房容量负荷t ,左心室充盈不足(2)代偿机制：LAP t -跨瓣压差t (维持CO)急剧LAP t f急性肺水肿慢性LAP t 一肺静脉压t、肺血流量tf肺顺应性I、肺动脉高压(3)右心室肥厚、扩大f右心功能不全(4)多有充血性心功不全、房颤.麻醉处理：血流动力学要求:(1)避免心动过速(2)控制输液(3)避
12、免加重肺动脉高压(4)原有房颤者不宜采用电击复律(5)及早使用正性肌力药物(低血压、心衰者)lOminlOmin二、二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency , MI).病理生理特点：(1) CO !(部分血液返流至一左房)(2)慢性MI：代偿机制：LV扩大、心肌肥厚。LA扩大,LAPt；心肌收缩力I ；肺动脉高压；(3)急性MI：代偿：心率f，心肌收缩力t，LV扩大。左房扩大一肺A、V高压一肺水肿；急性右心衰.麻醉处理：血流动力学要求：轻度增快HR；降低SVR (SV t、CI t、返流量I )lOmin三、主动脉瓣狭窄(aortic stenosis , AS).病理生理特
13、点：(1)左室壁向心性肥厚(多无代偿性左室扩大)(2)重度狭窄2)：心肌收缩力下降，心衰；心肌缺血一心绞痛；晕厥；猝死(3)左房及肺动脉局压少见.麻醉处理：血流动力学要求：(1)维持窦性心律，避免心动过速(2)避免增加后负荷及心肌抑制(3)慎用血管扩张药(4)预防、治疗心绞痛四、主动脉瓣关闭不全（aortic insufficiency , AI）.病理生理特点：（1）左室容量负荷过重影响返流因素：返流瓣口面积大小；跨瓣压大小；舒张期长短（2）主要代偿机制：左室扩大和肥厚（3）慢性AI：左房功能无明显影响急性AL左室功能突然衰竭，低血压1 .麻醉处理：血流动力学要求:避免增加后负荷，维持较低体
14、循环阻力适当增快心率（可降低返流）保持足够血容量直视心内手术麻醉处理小结：1 .术前准备：原则：纠正心衰；纠正心律失常；降低肺动脉高压；改善心功能.麻醉选择：方法：全身麻醉+体外循环药物：*静脉麻醉为主（麻醉性镇痛药为主）+吸入麻醉为辅（低浓度、必要时）*警惕药物副作用*警惕药物过量（剂量、注药速度）2 .麻醉管理：* 稳定心率预防、治疗肺动脉高压* 控制输液（种类、总量、速度）维持适宜血容量* 严密监测血流动力学变化（2）合理通气：* 适当过度通气（PaOz t , PaC02 I 一肺血管阻力I ）适当增高气道压（肺充血病人：改善肺顺应性）（3）避免气泡进入循环f气栓（4）体外循环过程中及其后的麻醉管理：心肌保护；心脏复跳；凝血功能；血管活性药应用；麻醉深度；并发症处理等第五节：冠心病手术的麻醉一。术前评估：若行非心脏手术，死亡率t 23倍。手术，麻醉危险因素：是否心绞痛，严重程度 是否心肌梗塞，有无并发症目前心功能状况，有无心衰主要评估两方面：心肌氧供与氧需的平衡情况；心脏泵血功能