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1、消化内科上消化道大出血疾病护理要点解答一、疾病概述（一）概念和特点上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、 胃、十二指肠、胰腺、胆管等病变引起的出血，以及胃空肠 吻合术的空肠病变引起的出血。上消化道大出血是指数小时 内失血量超过1000mL或循环血容量的20%,主要表现为呕血 和（或）黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭， 是临床的急症，严重者可导致失血性休克而危及生命。近年来，本病的诊断和治疗水平有很大的提高，临床资 料统计显示，约80%85%急性上消化道大出血患者短期内能 自行停止，仅15%20%患者出血不止或反复出血，最终死于 出血并发症，其中急性非静脉曲张性上消化道出血
2、的发病率 在我国仍居高不下，严重威胁人民的生命健康。（二）相关病理生理上消化道出血多起因于消化性溃疡侵蚀胃基底血管导 致其破裂而引发出血。出血后逐渐影响周围血液循环量，如 因出血量多引起有效循环血量减少，进而引发血液循环系统 代偿，以致血压降低，心悸、出汗，这急需即刻处理。出血 处可能因血块形成而自动止血，但也可能再次出血。（三）上消化道出血的病因 服用骨炭、铁剂、锁剂或中药也可使粪便发黑，但黑而无光 泽。(2)出血量的评估：粪便隐血试验阳性，表示每天出 血量大于5mL；出现黑便时表示每天出血量在5070mL,胃 内积血量达250300mL,可引起呕血；急性出血量400mL 时，组织液及脾脏贮
3、血补充失血量，可无临床表现，若大量 出血数小时内失血量超过1000mL或循环血容量的20%,引起 急性周围循环衰竭，导致急性失血性休克而危及患者生命。(3)失血程度的评估：失血程度除按出血量评估外， 还应根据全身状况来判断。失血的表现多伴有全身症状，表 现为：轻度失血，失血量达全身总血量10%15%,患者表 现为皮肤苍白、头晕、怕冷，血压可正常但有波动，脉搏稍 快，尿量减少。中度失血：失血量达全身总血量20%以上， 患者表现为口干、眩晕、心悸，血压波动、脉压变小，脉搏 细数，尿量减少。重度失血，失血量达全身总血量30%以 上，患者表现为烦躁不安、意识模糊、出冷汗、四肢厥冷、 血压显著下降、脉搏
4、细数超过120次/分钟，尿少或尿闭， 重者失血性休克。(4)出血是否停止的评估：反复呕血，呕吐物由咖 啡色转为鲜红色，黑便次数增多且粪便稀薄色泽转为暗红色, 伴肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经充分补液、输血仍 未见明显改善，或暂时好转后又恶化，血压不稳，中心静脉 压不稳定；红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断 下降，网织红细胞计数持续增高；在补液足够、尿量正常 时，血尿素氮升高；门脉高压患者的脾脏大，因出血而暂 时缩小，如不见脾脏恢复肿大，提示出血未止。（三）心理 一社会评估患者发生呕血与黑便时都可导致患者紧张、烦躁不安、 恐惧、焦虑等反应。病情危重者，患者可出现濒死感，而此 时其家属表现
5、伤心状态，使患者出现较强烈的紧张及恐惧感。 慢性疾病或全身性疾病致反复呕血与黑便者，易使患者对治 疗和护理失去信心，表现为护理工作上不合作。患者及其家 庭对疾病的认识态度影响患者的生活质量，影响其工作、学 习、社交等活动。（四）辅助检查结果评估L血常规上消化道出血后均有急性失血性贫血；出血后612小 时红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降；在出血后 25小时白细胞数开始增高，血止后23天降至正常。2 .血尿素氮测定呕血的同时因部分血液进入肠道，血红蛋白的分解产物 在肠道被吸收，故在出血数小时后尿素氮开始不升，2448 小时可达高峰，持续时间不等，与出血时间长短有关。3 .粪便检查隐血试验（
6、OBT）阳性，但检查前需禁止食动物血、肝、 绿色蔬菜等34天。4.内镜检查直接观察出血的原因和部位，黏膜皱赞迂曲可提示胃底 静脉曲张曲张。（五）常用药物治疗效果的评估1.输血输血前评估患者的肝功能，肝功能受损宜输新鲜血，因 库存血含氨量高易诱发肝性脑病。同时要评估患者年龄、病 情、周围循环动力学及贫血状况，注意因输液、输血过快、 过多导致肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心 静脉压调节输液量。2 .血管升压素滴注速度应准确，并严密观察有无出现腹痛、血压升高、 心律失常、心肌缺血，甚至发生心肌梗死等不良反应。评估 是否药液外溢，一旦外溢用50%硫酸镁湿敷，因该药有抗利 尿作用，突然停用血
7、管加压素会引起反射性尿液增多，故应 观察尿量并向家属做好解释工作。同时，孕妇、冠心病、高 血压禁用血管升压素。3 .凝血酶口服凝血酶时评估有无有恶心、头昏等不良反应，并指 导患者更换体位。此药不能与酸碱及重金属等药物配伍，应 现用现配，若出现过敏现象应立即停药。4 .镇静剂评估患者的肝功能，肝病患者忌用吗啡、巴比妥类等强 镇静药物。三、主要护理诊断/问题1 .体液不足与上消化道大量出血有关。2 .活动无耐力与上消化道出血所致周围循环衰竭有关。3 .营养失调低于机体需要量：与急性期禁食及贫血有关。4 .恐惧与急性上消化道大量出血有关。5 .知识缺乏缺乏有关出血的知识及防治的知识。6 .潜在并发症
8、休克、急性肾衰竭。四、护理措施（一）一般护理1 .休息与体位少量出血者应卧床休息，大出血时绝对卧床休息，取平 卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧, 防止窒息或误吸。指导患者坐起、站起时动作要缓慢，出现 头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士。病情稳定后， 逐渐增加活动量。2 .饮食护理急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者, 可进食温凉、清淡流质食物。出血停止后改为营养丰富、易 消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐逐渐过渡到正常饮 食。食管胃底静脉曲张破裂出血者避免粗糙、坚硬、刺激性 食物，且应细嚼慢咽。防止损伤曲张静脉而再次出血。3 .安全护理轻症患者可起身稍作
9、活动，可上厕所大小便。但应注意 有活动性出血时，患者常因有便意而至厕所，在排便时或便 后起立时晕厥，因此必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床 上排泄。重症患者应多巡视，用床栏加以保护。（-）病情观察上消化道大量出血时，有效循环血容量急剧减少，可导 致休克或死亡，所以要严密监测精神和意识状态：是否精 神萎靡、嗜睡、表情淡漠、烦躁不安、意识模糊甚至昏迷。 生命体征：体温不升或发热，呼吸急促，脉搏细弱、血压 降低、脉压差变小、必要时行心电监护。周围循环状况: 观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷，周围静脉特别是 颈静脉充盈情况。准确记录24小时出入量，测每小时尿 量，应保持尿量大于每小时30mL,并记
10、录呕吐物和粪便的性 质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红 蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、粪潜血，以了解贫血程 度、出血是否停止。（三）用药护理立即建立静脉通道，遵医嘱迅速、准确地实施输血、输 液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不 良反应。血管升压素可引起腹痛、血压升高、心律失常、心 肌缺血，甚至发生心肌梗死，故滴注速度应准确，并严密观 察不良反应。同时，孕妇、冠心病、高血压禁用血管升压素。 肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物，宜输新鲜血，因库存血 含氨量高，易诱发肝性脑病。（四）三腔两囊管护理插管前应仔细检查，确保三腔气囊管通畅，无漏气，并 分别做好标记，以防混淆，
11、备用。插管后检查管道是否在胃 内，抽取胃液，确定管道在胃内分别向胃囊和食管囊注气, 将食管引流管、胃管连接负压吸引器，定时抽吸，观察出血 是否停止，并记录引流液的性状及量。并做好留置于腔气囊 管期间的护理和拔管出血停止后的观察及拔管。（五）心理护理护理人员应关心、安慰患者尤其是反复出血者。解释各 项检查、治疗措施，耐心细致地解答患者或家属的提问，消 除他们的疑虑。同时，经常巡视，大出血时陪伴患者，以减 轻患者的紧张情绪。抢救工作应迅速而不忙乱，使其产生安 全感、信任，保持稳定情绪，帮助患者消除紧张恐惧心理, 更好地配合治疗及护理。（六）健康教育1 .疾病知识指导应帮助患者和家属掌握有关疾病的病
12、因和诱因，以及预 防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险。并且指导患 者及家属学会早期识别出血征象及应急措施。2 .饮食指导合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要措施。注意饮 食卫生和规律饮食；进食营养丰富、易消化的食物，避免粗 糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料，禁 烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。3 .生活指导生活起居要有规律，劳逸结合，情绪乐观，保证身心愉 悦，避免长期精神紧张。应在医师指导下用药，同时，慢性 病者应定期门诊随访。4 .自我观察教会患者出院后早期识别出血征象及应急措施：出现头 晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安 静，减少身体活动；呕吐时取
13、侧卧位以免误吸；立即送医院 治疗。5 .及时就诊的指标(1)有呕血和黑便。(2)出现血压降低、头晕、心悸等不适。五、护理效果评估(1)患者呕血和黑便停止，生命体征正常。(2)患者活动耐受力增加，活动时无晕厥、跌倒危险。(3)患者置管期间患者无窒息、意外吸入、食管胃底 黏膜无溃烂、坏死。(4)患者体重逐渐恢复正常，营养状态良好。上消化道出血的病因包括溃疡性疾病、炎症、门脉高压、 肿瘤、全身性疾病等。临床上最常见的病因是消化性溃疡, 其他依次为急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和 胃癌。现将病因归纳列述如下。1 .上消化道疾病（1）食管疾病、食管物理性损伤、食管化学性损伤。（2）胃、十二指肠
14、疾病：消化性溃疡、Zollinger - Ellison综合征、胃癌等。（3）空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠Crohn 病。2 .门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血（1）各种病因引起的肝硬化。（2）门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成、门静 脉受邻近肿块压迫。（3）肝静脉阻塞：如Budd-Chiari综合征。3 .上消化道邻近器官或组织的疾病（1）胆管出血：胆囊或胆管结石、胆管蛔虫、胆管癌、 肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆管等。（2）胰腺疾病：急慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺假性囊 肿、胰腺脓肿等。（3）其他：纵隔肿瘤或囊肿破入食管、主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管等。4 全身性疾病（1）血
15、液病：白血病、血友病、再生障碍性贫血、DIC等。（2）急性感染：脓毒症、肾综合征出血热、钩端螺旋 体病、重症肝炎等。（3）脏器衰竭：尿毒症、呼吸衰竭、肝衰竭等。（4）结缔组织病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、 皮肌炎等。5 .诱因（1）服用水杨酸类或其他非幽体类抗炎药物或大量饮 酒。（2）应激相关胃黏膜损伤：严重感染、休克、大面积 烧伤、大手术、脑血管意外等应激状态下，会引起应激相关 胃黏膜损伤。应激性溃疡可引起大出血。（四）临床表现上消化道大量出血的临床表现主要取决于出血量及出 血速度。1 ,呕血与黑便呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。上消化道出 血之后，均有黑粪。出血部位在幽门以上者
16、常有呕血。若出 血量较少、速度慢亦可无呕血。反之，幽门以下出血如出血 量大，速度快，可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为 呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分 混合即呕出，则为鲜红色或有血块。黑粪呈柏油样，黏稠而 发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至 鲜红色。2 .失血性周围循环衰竭急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循 环衰竭。一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、 肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态。3 .发热大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续3 5天后降至正常。发热原因可能与循环血量减少和周围循环 衰竭导致体温
17、调节中枢功能紊乱等因素有关。4 .氮质血症上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物 在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮 质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约 2448小时达到高峰,一般不超过14. 3mmol/L(40mg/dL), 3-4日后降至正常。5 .贫血和血象急性大量出血后均有失血性贫血。但在出血的早期，血 红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。在出 血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般经34小时 以上才出现贫血，出血后2472小时血液稀释到最大限度。 贫血程度取决于失血量外，还和出血前有无贫血、出血后液 体平衡状态等因素相关。急
18、性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有 明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈 小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高， 出血停止后逐渐降至正常。白细胞计数在出血后25小时 轻至中度升高，血止后23日才恢复正常。但在肝硬化患 者中，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不升高。（五）辅助检查1 .实验室检查测定红细胞、白细胞和血小板计数，血红蛋白浓度、血 细胞比容、肝肾功能、大便隐血检查等（以了解其病因、诱 因及潜在的护理问题）。2 .内镜检查出血后2448小时内行急诊内镜检查，可以直接观察 出血部位，明确出血的病因，同时对出血灶进行止血治疗是 上消化道出血病因
19、诊断的首选检查方法。3 .X线钢餐检查对明确病因亦有价值。主要适用于不宜或不愿进行内镜 检查者或胃镜检查未能发现出血原因，需排除十二指肠降段 以下的小肠段有无出血病灶者。4 .其他放射性核素扫描或选择性动脉造影如腹腔动脉、肠系膜 上动脉造影帮助确定出血部位，适用于内镜及X线专贝剂造影 未能确诊而又反复出血者。不能耐受X线、内镜或动脉造影 检查的患者，可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹及其部 位，可以估计活动性出血部位。(六)治疗原则上消化道大量出血为临床急症，应采取积极措施进行抢 救。迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血 性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。药物治疗：
20、包括局部用药和全身用药两部分。1 .局部用药经口或胃管注入消化道内，对病灶局部进行止血，主要 如下。（1） 816mg去甲肾上腺素溶于100200mL冰盐水口 服，强烈收缩出血的小动脉而止血，适用于胃、十二指肠出 血。（2） 口服凝血酶，经接触性止血，促使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，加速血液凝固，近年来被广泛应用于局部止 血。2 .全身用药经静脉进入体内，发挥止血作用。（1）抑制胃酸分泌药：对消化性溃疡和急性胃黏膜损 伤引起的出血，常规给予H：受体拮抗剂或质子泵阻滞剂， 以提高和保持胃内较高的pH值，有利于血小板聚集及血浆 凝血功能所诱导的止血过程。常用药物有：西咪替丁 200 400mg,每6
21、小时1次；雷尼替丁 50mg,每6小时1次；法 莫替丁 20mg, 12小时1次;奥美拉嗖40mg,每12小时1次。 急性出血期均为静脉用药。（2）降低门静脉压力药血管加压素及其拟似物：为 常用药物，其机制是收缩内脏血管，从而减少门静脉血流量， 降低门静脉及其侧支循环的压力。用法为血管升压素 0. 2U/min持续静脉滴注，视治疗反应，可逐渐加至0. 4U/mino 同时用硝酸甘油静脉滴注或含服，以减轻大剂量用血管升压 素的不良反应，并且硝酸甘油有协同降低门静脉压力的作用。 生长抑素及其拟似物：止血效果好，可明显减少内脏血流 量，并减少奇静脉血流量，而奇静脉血流量是食管静脉血流 量的标志。14
22、肽天然生长抑素，用法为首剂250 ug缓慢静 注，继以250 ug/h持续静滴。人工合成剂奥曲肽，常用首 剂100 ug缓慢静注,继以2550 ug/h持续静滴。(3)促进凝血和抗纤溶药物：补充凝血因子如静脉注 入纤维蛋白原和凝血酶原复合物对凝血功能异常引起出血 者有明显疗效。抗血纤溶芳酸和6氨基己酸有对抗或抑制 纤维蛋白溶解的作用。二、护理评估(一)一般评估1 .生命体征大量出血患者因血容量不足，外周血管收缩，体温可能 偏低，出血后2天内多有发热，一般不超过38.5七，持续3 5天；脉搏增快(120次/分)或细速；呼吸急促、浅快； 血压降低，收缩压降至80nmiHg (10. 66 kPa)
23、以下，甚至可 持续下降至测不出,脉压差减少，小于2530nlmHg (3. 33 3. 99kPkPa)。2 .患者主诉有无头晕、乏力、心慌、气促、冷、口干口渴等症状。3 .相关记录呕血颜色、量，皮肤、尿量、出入量、黑便颜色和量等 记录结果。(-)身体评估1 .头颈部上消化道大量出血，有效循环血容量急剧减少，患者可 出现精神萎靡、嗜睡、表情淡漠、烦躁不安、意识模糊甚至 昏迷。2 .腹部(1)有无肝脾肿大，如果脾大，蜘蛛痣、腹壁静脉曲 张或有腹水者，提示肝硬化门脉高压食管静脉破裂出血；肝 大、质地硬、表面凹凸不平或有结节，提示肝癌。(2)腹部肿块的质地软硬度、如果质地硬、表面凹凸 不平或有结节应考虑胃、胰腺、肝胆肿瘤。(3)中等量以上的腹腔积液可有移动性浊音。(4)肠鸣音活跃，肠蠕动增强，肠鸣音达10次/分以 上，但音调不特别高调，提示有活动性出血。(5)直肠和肛门有无结节、触痛和肿块、狭窄等异常 情况。3 .其他(1)出血部位与出血性质的评估：上消化道出血不包 括口、鼻、咽喉等部位出血及咯血，应注意鉴别。出血部位 在幽门以上，呕血及黑粪可同时发生，而幽门以下部位出血, 多以黑粪为主。下消化道出血较少时，易被误认为是上消化 道出血。下消化道出血仅有便血，无呕血，粪便鲜红、暗红 或有血块，患者常感下腹部疼痛等不适感。进食动物血、肝，