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1、妇幼保健院医疗质量督查管理办法第一章总则第一条为了进一步加强医疗质量管理，规范医疗诊疗行为，提升医疗服 务水平，加强内涵建设，保障医疗安全，依据二级妇幼保健院评审标准及实施 细则，结合医院实际，经院两委会研究决定，特制定本管理办法；第二条本办法适用于我院医疗质量督查工作的管理；第三条本办法自2022年1月1日起执行。第二章相关要求第一条医务科一、负责制定、修订本管理办法；二、负责督查各小组定期进行医疗质量督查的工作；三、负责协助各小组确定医疗质量管理标准的工作；四、负责将各小组质量管理的问题反馈至科室的工作；五、负责督查分管科室对存在问题进行整改的工作；六、负责对每月医疗质量管理情况进行总结的
2、工作；七、负责计算分管科室医疗质量管理成绩的工作；A.负责制作月份医疗质量管理简报的工作；九、负责协助各小组解决督查过程中遇到的问题；十、负责医疗质量管理工作的综合管理。第二条医疗质量管理小组组长一、负责修订本小组的年度质量管理工作计划；（二）关键环节质量管理内容L危重症患者的管理2 .有创诊疗操作管理.高危孕产妇的管理3 .高危儿的管理.值班、交接班时的管理（三）关键环节质量管理标准.急危重症患者管理检查标准；1 .有创诊疗操作质量检查标准；.高危孕产妇检查标准；2 .高危儿检查标准；.值班、交接班检查标准（四）关键环节质量管理频次：每月一次。（五）关键环节质量管理计划：月份督查内容1月高危
3、儿管理、高危孕产妇管理2月值班、交接班及重点时段的管理3月有创诊疗操作管理、急危重症患者的管理4月高危儿管理、高危孕产妇管理5月值班、交接班及重点时段的管理6月有创诊疗操作管理、急危重症患者的管理7月高危儿管理、高危孕产妇管理8月值班、交接班及重点时段的管理9月急危重症患者的管理10月 有创诊疗操作管理、值班、交接班及重点时段的管理11月高危儿管理、高危孕产妇管理12月|急危重症患者的管理六、医疗技术质量管理管理（一）成立医疗技术质量管理小组组长：*副组长：*组员 * * * *（二）医疗技术质量管理内容.新技术、新项目管理；1 .医疗技术授权管理；.母婴保健技术管理；2 .科研技术管理。（三
4、）医疗技术质量管理标准.新技术准入及临床应用管理检查标准；1 .手术、麻醉、高风险技术授权管理检查标准；.母婴保健技术管理检查标准；2 .科研技术管理检查标准。（四）医疗技术质量管理频次：每季度一次。（五）医疗技术质量管理计划时间督查内容第一季度 新技术、新项目管理医疗技术授权管理第二季度母婴保健技术管理科研技术管理第二季度新技术、新项目管理医疗技术授权管理第四季度母婴保健技术管理科研技术管理月份运行病历 质量管理 小组医疗质量记录本管 理小组围手术期 质量管理 小组重点 部门 质量 管理关键环节质量 管理医疗技术质 量管理三级科室 业务 学习 与培 训记 录本医疗不手术安1月入院 记医师 查
5、房、 病情良事件 纠纷预 警报告健康教育 登记本全核查 及风险 评估专手术室 医疗质 量检查高危儿 管理高危孕产 妇管理录、 首 程、 日常 病程 记 录、 知情 同评估记录本项检查围 手 术 期 抗 菌 药 物 合2月疑难 病例 讨论、 危急 值科务 会记 录本院内多 学科综 合诊疗 会诊记 录本住院时间 超过30天 的患者记 录本围手术 期-术前 管理质 量检查产科、 产房医 疗质量 检查值班、交接班及重点 时段的管理新技术、 新项目 管理医疗技 术授权 管理医患 沟通、 知情 告知、 院内 会诊疑难 病例出院患科室业务围手术 期-术中 管理质 量检查新生儿科（NI有创诊疗操作管理、3月忌
6、、 抗菌 药物 合理讨论 记录 本者随访 记录本学习与培 训记录本理 应 用CU）医 疗质量 检查急危重症患者的管 理4月应用三级 医师 查房、科室 业务 学习医疗不 良事件 纠纷预健康教育 登记本围手术 期-术后 管理质手术室 医疗质 量检查高危儿 管理高危孕产 妇管理母婴保 健技术 管理科研技 术管理病情 评估与培 训记录本警报告 记录本量检查5月疑难 病例 讨论、 危急 值科务 会记录本院内多 学科综 合诊疗 会诊记 录本住院时间 超过30天 的患者记 录本手术安 全核查 及风险 评估专 项检查产科、 产房医 疗质量 检查值班、交接班及重点 时段的管理6月医患 沟通、 知情 告知、 院内
7、 会诊疑难 病例 讨论 记录 本出院患 者随访 记录本科室业务 学习与培 训记录本围手术 期-术前 管理质 量检查新生儿 (NICU)科医 疗质量 检查有创诊疗操作管理、 急危重症患者的管 理第五条上半年质量管理计划第六条下半年质量管理计划运行病历运行病历月医疗质量记录本管围手术期质量管理份理小组小组质量管理小组入院三级科室医疗不记业务医师良事件录、学习7月查房、纠纷预首与培病情警报告程、训记评估记录本日常录本围手术健康教育期-术中 登记本 管理质量检查围 手 术 期 抗 菌重点 部门 质量 管理关键环节质量 管理手术室 医疗质 量检查高危儿高危孕产管理妇管理新技术、医疗技 新项目术授权 管理
8、 管理医疗技术质量管理8月病程 记疑难病例科务院内多 学科综住院时间超过30天围手术期-术后药物产科、产房医值班、交接班及重点录、知情 同讨论、 危急 值会记录本合诊疗 会诊记 录本的患者记 录本管理质 量检查合 理 应疗质量检查时段的管理后、抗菌药物医患 沟通、 知情 告知、 院内 会诊疑难 病例出院患科室业务手术安 全核查用新生儿科（NI有创诊疗操作管理、9月合理讨论者随访学习与培及风险CU）医急危重症患者的管应用记录记录本训记录本评估专疗质量理本项检查检查10月三级 医师 查房、 病情 评估科室 业务 学习 与培 训记 录本医疗不 良事件 纠纷预 警报告 记录本健康教育 登记本围手术 期
9、-术前 管理质 量检查手术室 医疗质 量检查高危儿 管理高危孕产 妇管理11月疑难 病例 讨论、 危急 值科务 会记 录本院内多 学科综 合诊疗 会诊记 录本住院时间 超过30天 的患者记 录本围手术 期-术中 管理质 量检查产科、 产房医 疗质量 检查值班、交接班及重点 时段的管理母婴保 健技术 管理科研技术管理12 月医患 沟通、 知情 告知、 院内 会诊疑难 病例出院患科室业务围手术期-术后管理质 量检查新生儿科（NI有创诊疗操作管理、讨论者随访学习与培CU）医急危重症患者的管记录 本记录本训记录本疗质量 检查理第七条实施步骤落实督察内容每月20日17:00前，由组长抽取两名成员对各临床
10、科室进行督查，准备好 督查需要携带的资料，包括检查标准、医疗质量督查反馈表，将督查过程中发现 的问题填写至医疗质量督查反馈单（附件一），并根据检查标准明确每个科 室的扣减分数，经科室完善填写并经科主任确认后将反馈表上交至督查小组组长；二.督察问题反馈每月25日17:00前，督查小组组长将所有的医务质量督查反馈表进行 汇总；三、跟踪效果评价每月28日17:00前,督查小组组长再次组织人员督查各科室的整改情况， 并填写效果评价，并形成月度督查总结一并上交至医务科。四、月度质量管理总结下月5日17:00前，医务科负责将各质量管理小组的成绩进行汇总，计算 出每个科室每个月的医疗质量管理分数，对督查过程
11、中存在的问题，进行原因分 析，对科室的整改情况进行效果评价，并形成月份医疗质量管理简报（附件 二），报院领导会签和审批。五、质量管理结果通报下月10日17:00前，医务科负责将医院审批通过的月份医疗质量管理简 报进行全院公示，公示期为三天，公示结束无异议后，各科室的月度质量督查 成绩报绩效办参与科室绩效工资的考核。六.季度质量管理会议每季度末月30日17:00前，医务科将本季度医疗质量督查反馈情况进行总结，报医疗质量与安全管理委员会主任，并组织召开医疗质量管理会议。对本季 度医疗质量管理情况进行通报，明确下季度质量管理重点。第八条质量督查分数管理.每个科室月度医疗质量督查分数，作为科室的月度绩
12、效考评分数之一；1 根据科室月度医疗质量督查分数，计算出科室的年度医疗质量管理分数, 作为年度科室评优和科室主任评优的必备条件。第四章相关奖惩第一条科室一、各科室应积极配合各医疗质量管理小组的督查工作，如发现科室故意阻 挠、不配合医疗质量管理督查小组的督查工作，一经查实，扣除本科室月度医疗 质量督查10分/次；二、科室应及时将本科室存在问题的整改情况填写至医疗质量督查反馈单, 经科室主任签字后报至医务科，如未按照规定时间上交，扣除该科室月度医疗质 量绩效考核分10分/次。第二条医疗质量管理小组一、各质量管理小组在规定的时间内认真组织督查，如不及时组织，扣除专 项医疗质量管理小组组长所在科室月度
13、医疗质量绩效考核分10分/次；二、各质量管理小组在督查过程中要实事求是，公平、公正，公开、透明， 真实反馈各科室医疗质量存在的问题，如发现有徇私舞弊行为，一经查实，扣除 专项医疗质量管理小组组长所在科室月度绩效考核分10分/次。第三条医务科一、医务科应积极协助各专项医疗质量管理小组对医疗质量进行督查，如发 现故意推脱，不积极提供帮助，一经查实，扣医务科主任月度绩效考核分10分 /次。二、医务科主任应认真、及时审核医疗质量督查反馈单，如发现有徇私 舞弊行为，一经查实，扣除医务科主任月度绩效考核分10分/次。三、医务科应定期制定月份医疗质量管理简报，并报院领导审核，如果 未按时制定，一经查实，扣除
14、医务科主任月度绩效考核分10分/次。第五章附则第一条本管理办法由医务科负责解释与补充。第二条本管理办法可根据实际情况的变动进行修订。附件：附件一：医疗质量督查反馈单附件二：月份医疗质量管理简报妇幼保健院医疗质量督查反馈单附件一:检查日期：科室：督查人：存 在 问 题本次督查得分：医师签字确认：日期：问题 分析改进 措施效果 追踪科室主任签字：日期：医务科督 查督查人签字：日期：*请于5个工作日内将反馈单上交至医务科。附件二：月份医疗质量管理简报简报的主要内容包括以下几方面: 一、发现问题： 二、原因分析: 三、整改措施: 四、效果评价。负责确定本小组质量管理标准并报医务科审核的工作;三.负责组
15、织本小组按时进行医疗质量管理活动的工作;五、负责追踪问题整改的后续措施落实情况，并进行动态评价;六.负责参与医院组织的医疗质量管理会议；七、负责对每次督查活动留取影像资料的工作；A.负责本小组质量管理工作的综合管理。第三条医疗质量管理专员的职责一、负责按照小组要求，积极参加质量管理活动的工作；二.负责及时记录问题，并反馈至组长的工作；三、负责根据要求参与医疗质量管理会议的工作。第四条科室一、负责做好本科室医疗质量管理的工作；二、负责对本科室督查发现的问题认真进行整改的工作；三、负责对本科室的整改情况上报至医务科的工作；四、负责积极配合各小组做好质量管理督查的工作。第三章相关规定第一条成立院级医
16、疗质量管理领导小组组长: 副组长: 组员:第二条医疗质量管理科室产科、产房、妇科、儿科、新生儿科、外科、麻醉科第三条医疗质量管理内容一、运行病历质量管理；二、医疗质量记录本管理；三、围手术期质量管理；四、重点部门质量管理；五、关键环节质量管理；六、医疗技术质量管理。第四条医疗质量管理一.运行病历质量管理（一）成立运行病历质量管理小组组长：* 副组长：* 组员 * * *（二）运行病历质量管理内容L医嘱单；.入院记录;2 .病程记录；.知情同意书;3 .术前讨论6,输血管理；7 .抗菌药物合理应用;.辅助检查;8 .危急值管理；.疑难病例讨论；9 .会诊管理包括：普通会诊、急会诊、院外会诊、院内
17、多学科会诊、远程 会诊。（三）运行病历质量管理标准.运行病历质量检查标准一内科系统；1 运行病历质量检查标准一外科系统；.三级医师查房检查标准；2 病情评估管理检查标准；.危急值报告管理制度检查标准；3 疑难病例讨论制度检查标准；院内会诊制度检查标准；4 医患沟通、知情告知检查标准；.山东省病历书写基本规范（2010年版）。（四）运彳亍病历质量管理频次:每月一次，各科室每次抽查三份运 行病历。（五）运行病历质量管理计划:每月督察第一月度第二月度第三月度首页、入院记录、首程、日三级医师查房疑难病例讨论、临 床路径医患沟通、 知情告知祭 内常病程记录、知情同意、 菌药物合理应用抗病情评估、术前讨
18、论危急值管理院内会诊容二.医疗质量记录本管理（一）成立医疗质量记录本管理小组组长：* 副组长：*组员 * * *（二）医疗质量记录本管理内容科室建立的记录本，包括：1）科室业务学习与培训记录本2）医疗不良事件报告记录本3）院内多学科综合诊疗会诊记录本4）住院时间超过30天的患者记录本5）科务会记录本6）出院患者随访记录本7）健康教育登记本（三）医疗质量记录本管理标准1 .科室质量与安全管理检查标准；.科室业务培训检查标准；2 不良事件管理检查标准；多学科会诊检查标准；3 住院时间超过30天管理检查标准；科务会（周例会）检查标准；7出院患者随访检查标准；8 健康教育登记检查标准。（四）医疗质量记
19、录本管理频次：每月一次（五）医疗质量记录本管理计划月份督查项目1月科室业务学习与培训 记录本医疗不良事件纠纷预警 报告记录本健康教育登记本2月科务会记录本院内多学科综合诊疗会 诊记录本住院时间超过30天 的患者记录本3月疑难病例讨论记录本出院患者随访记录本科室业务学习与培 训记录本4月科室业务学习与培训 记录本医疗不良事件纠纷预警 报告记录本健康教育登记本5月科务会记录本院内多学科综合诊疗会 诊记录本住院时间超过30天 的患者记录本6月疑难病例讨论记录本出院患者随访记录本科室业务学习与培 训记录本7月科室业务学习与培训 记录本医疗不良事件纠纷预警 报告记录本健康教育登记本8月科务会记录本院内多
20、学科综合诊疗会 诊记录本住院时间超过30天 的患者记录本9月疑难病例讨论记录本出院患者随访记录本科室业务学习与培 训记录本10月科室业务学习与培训 记录本医疗不良事件纠纷预警 报告记录本健康教育登记本11月科务会记录本院内多学科综合诊疗会 诊记录本住院时间超过30天 的患者记录本12月疑难病例讨论记录本出院患者随访记录本科室业务学习与培 训记录本三.围手术期质量管理管理(一)成立围手术期质量管理小组组长：* 副组长：* 组员：李*(二)围手术期质量管理内容L术期质量总体检查：(1)制度知晓情况：提问2-3名科室人员，包括手术风险评估制度、重大手术报告审批制度、手术知情同意制度、术前讨论制度、手
21、术知情同意制度、手 术部位识别标示制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度、快速病理送检制 度、围手术期管理制度、常规病理标本送检制度、病历书写制度、非计划再次手 术管理制度等相关制度和流程。(2 )查看术前管理方面：包括手术审批、术前讨论、术前小结、术前检查、手术风险评估、术前知情同意等。(3 )查看术中管理方面：包括手术资格准入、手术部位标识、手术安全核查、替代方案、手术器材、病理标本送检等。(4 )查看术后管理方面：包括手术记录、术后首次病程记录、床头交接班、术后医嘱、术后病程、术后医患沟通、急症手术绿色通道、非计划再次手术等。2.手术安全核查.手术风险评估.围术期抗菌药物合理应用专项督
22、查(三)围手术期质量管理标准.围手术期术前管理质量检查标准；1 .围手术期-术中管理质量检查标准；.围手术期-术后管理质量检查标准；2 .手术安全核查及风险评估检查标准；（四）围手术期质量管理频次：每月一次。（五）围手术期质量管理计划月份重点督查内容1月手术安全核查及风险评估专项检查围手术期抗菌药物合理应用2月围手术期-术前管理质量检查围手术期抗菌药物合理应用3月围手术期-术中管理质量检查围手术期抗菌药物合理应用4月围手术期-术后管理质量检查围手术期抗菌药物合理应用5月手术安全核查及风险评估专项检查围手术期抗菌药物合理应用6月围手术期-术前管理质量检查围手术期抗菌药物合理应用7月围手术期-术中
23、管理质量检查围手术期抗菌药物合理应用8月围手术期-术后管理质量检查围手术期抗菌药物合理应用9月手术安全核查及风险评估专项检查围手术期抗菌药物合理应用10月围手术期-术前管理质量检查围手术期抗菌药物合理应用11月围手术期-术中管理质量检查围手术期抗菌药物合理应用12月围手术期-术后管理质量检查围手术期抗菌药物合理应用四、重点部门质量管理管理（一）成立重点部门质量管理小组组长：* 副组长：* 组员 * * *（二）重点部门质量管理内容手术室、产房、产科、新生儿科（NICU）（三）重点部门质量管理标准1 .手术室医疗质量检查标准；.产房质量与安全检查标准；2 .产科质量与安全检查标准；.新生儿科（NICU ）医疗质量检查标准（四）重点部门质量管理频次：每月一次（五）重点部门质量管理计划月份督查内容1月手术室医疗质量检查2月产科、产房医疗质量检查3月新生儿科（NICU）医疗质量检查4月手术室医疗质量检查5月产科、产房医疗质量检查6月新生儿科（NICU）医疗质量检查7月手术室医疗质量检查8月产科、产房医疗质量检查9月新生儿科（NICU）医疗质量检查10月手术室医疗质量检查11月产科、产房医疗质量检查12月新生儿科（NICU）医疗质量检查五.关键环节质量管理管理（一）成立关键环节质量管理小组组长：*副组长：*组员 * *