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1、房屋腾退告知书编号：经认定，你所在家庭因出现：口违规违约情形；口经认定不再符合公共租赁住 房保障条件；口其它 o不再符合公共租赁住房租赁条件，请你于 年 月 日前搬离所承租住房（小区 栋 单元号）并到我司办理租金结算及腾退手续。 特此通知。 联系电话： 联系地址：运营管理单位（公章）：年 月 日编号：腾退通知书回执送达A送达时间签收人签收时间备注如拒签，采取留置送达，同时保留留置送达影像资料。巡查记录表巡查房屋：小区栋单元号房巡查时间：年月日租户姓名：租户左字：或巡查当事人签字： （巡查时租户家庭成员均不在家其他人员在家的,由其他人员签字） 巡交人名字：检查项目检查内容检查情况整改措施房屋违规
2、违约使用情 况1.是否违章搭建是口否口2.是否改变房屋用途是口否口3.是否拆改房屋结构是口否口4.是否擅自装修房屋是口否口5.是否转租、出借.无故闲置、擅自调换房 屋是口否口6.是否利斯房屋进行经营活动是口否口7.是否侵占公共空间、堵塞消防通道是口否口8.是否存放易燃易爆危险品是口否口9.是否在房屋内从事违法活动是口否口房屋使用 安全情况1.是否存在卷砖、墙面水泥脱落、渚体沉降 开裂情况是口否口2.是否存在室内电器开关、插座松动情况是口否口3.是否存在私自乱接乱搭公共照明线路情况是口否口4.是否存在超负荷使用大功率电器情况是口否口5.是否存在室内电线线路老化、裸露情况是口否口其他情况或说明季度
3、巡查情况汇总报告填报人:填报时间:填报单位：名称（公章）违规违约情形：.起巴整改：起未整改：起未整改占比：_安全除患：一处已整改：处未整改：处未整改占比：_其他问题：一_起已叁改：_起未整改：_短未整改占比：_共发生：_起（及）已整改：起（处）未整改：是（处）未整改占比：_%检查项目检查内容发生起 （处）已整改起（处）未整改起（处）备注（必要性说明）（一）房屋违规违约使用1.是否违章搭建2.是否改变房屋用途3.是否拆改房屋结构4.是否擅自装修房屋5.是否转租、出借、无故闲置、擅自调换房屋6.是否利用房屋进行经营活动7.是否侵占公共空间，堵塞消防通道8.是否存放易燃易爆危险品9.是否在房屋内从事
4、违法活动（二）房屋使用安全情况1.是否存在瓷砖、墙面水泥脱落.墙体沉降开裂情况2.是否存在委内电器开关、插座松动情况3.是否存在私自乱接乱搭公共照明线路情况4.是否存在超负荷使用大功率电器情况5.是否存在室内电线线路老化、裸露情况（三）其他情况整改通知书编号:我司于 年 月 日对你所承租的 小区 栋 单元 号公共租赁住房进行巡查时发现存在下列违反公共租赁住房相关管理规定的情形： 改变房屋用途 违规经营 改变或拆改房屋结构 擅自装修 转租、出借，擅自调换 无故闲置 侵占公共空间 堵塞或占用消防通道 在公共部门乱堆乱放/私搭乱建 违章搭建附属设施 存放易燃易爆危险品 从事违法活动 其它：请你自收到
5、本通知之日起 天内完成整改。逾期未按要求整改的，我司将报送主管部门予以处理或按照合同约定予以 处理。特此通知。联系电话：联系地址：运营管理单位（公章）：年 月 日编号:整改通知书回执备注送达人送达时间签收人签收时间如拒签，采取留置送达，同时保留留置送达影像资料。租金催缴通知书编号:你所承租的 小区 栋 单元 号公共租赁住房，截至 年 月 日，累计欠缴租金 元。我司多次催缴，你户至今未缴纳。请你户自收到本通知之日起五个工作日内到我司补缴，逾期不补缴的，我司将通过司法程序予以追缴。 特此通知。 联系电话： 联系地址：运营管理单位（公章）：年 月 日编号:租金催缴通知书回执送达人送达时间签收人签收时间备注如拒签，采取留置送达，同时保留留置送达影像资料。青岛市住房和城乡建设局2021年11月24日印发