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1、劳动密集型企业消防安全专项治理自查自改表单位（盖章）：填表日期：年 月 日单位名称地址员工总数（包括临时用工）占地面积（m2）建筑 幢数建筑总面积（m?）日常生产 经营时间 , 营业执照注册号企业类别 制鞋制衣纺织玩具电子 肉食、蔬菜、水果等食品加工家具木材加工物流仓储 其他一单位实际控制人姓 名法定代表人（非法人单位主要负 责人）姓 名消防安全管理人姓 名联系 联系 联系 水源情况企业周边200米范 围内市政消火栓情 况数量：一个是否完好有效是否单位频酬神鹤（km）企业围墙内室外消 火栓情况数量：一个是否完好有效是否消防队名称序号单彳趣i投入使ffl 时间层数(nr)使用性质（厂房、库 房、
2、员工集体 宿舍）火灾危 险性彩钢板使 用情况同一时间容纳 人数建筑合法性土地使用权证 编号规划许可证 编号消防设计审 核或备案 文书号消防验收或 验收备案 文书号是否 使用1234*消防安全重点部位（容易发生火灾、一旦发生火灾可 能危及人身财产及对消防安全有 重大影响的部位，如变配电房、生 产工艺的危险岗位、易燃易爆仓库 等）位于建筑内的具体位置、工段采取何种安全管理措施序号自查重点内容自查情况整改措施1厂区是否存在违章搭建是，具体部位J否2厂房、库房、员工集体宿舍是否使用夹芯彩钢 板是，夹芯材质： 口泡沫 口岩棉口其他易燃、可燃材质口其他不燃材质否3装修及隔热保温材料是否使用聚氨酯泡沫等易
3、燃可燃材料有，装修或隔热保温部位2无4氨设备和管道的设置和管理是否符合国家标准 不涉及 涉及，且符合标准 涉及，且存在问题5防火间距、防火分区、防烟分区是否符合国家 标准口 符合不为合，存在问题J6消防设施、器材、消防安全标志是否完好有效设施完好，故障、损坏在“”填写以下序号：1、消火栓系统；2、火灾自动报警 系统；3、防烟系统；4、排烟系统；5、自动喷水灭火系统；6、 气体灭火系统；7、灭火器；8、应急照明灯；9、疏散指示标志； 10防火卷帘；11、箕他系统Jo7疏散通道、安全出口、消防车道是否畅通畅通不畅通，存在问题一8电器产品的安装、使用及其线路设计、敷设、 维护保养、检测是否符合技术要
4、求口符合不簿合，存在问题9燃气用具的安装、使用及其管路设计、敷设、 维护保养、检测是否符合技术要求口符合不为合，存在问题j10是否违规用火、用电、用气、用油违规，存在问题不违规11生产、经营、储存场所是否有人员住宿是，具体部位j住宿人数j否12是否制定本单位的消防安全制度并发布 制定且发布 制定，未发布 未制定消防安全操作规程是否上墙，员工是否全部知 晓 上墙且员工知晓 上墙，员工不知晓 未上墙是否按规定建立消防档案 不涉及 建立 未建立，存在问题工_13是否组织开展防火检查巡查，及时消除火灾隐 患开展未开展是否如实记录检查、整改情况记录未记录14是否组织员工开展消防安全培训和应急疏散逃 生演
5、练是否 员工是否掌握灭火器、消火栓等消防设施、器 材的使用方法掌握不掌握员工是否掌握火场逃生自救基本技能，熟悉逃 生路线和引导人员疏散程序掌握不掌握15是否依法建立专职或志愿消防队是，队员人数：人，装备配备：开展专业技能训练频次否口不涉及16其他消防安全问题17是否对照“四个能力”建设标准进行自我评价 评价且合格 评价，不合格，存在问题： 未评价注：1、本表一式4份，由企业法定代表人组织人员对照检查要点开展自查自改（其他检查要点内容未涉及的，应符合法律法规和有关消防技术标准要求），如实填写相关情况并经法定代表人签字, 业一经上报后应终身负责, 以上内容本人已认真核查,情况并经法定代表人签字, 业一经上报后应终身负责, 以上内容本人已认真核查,加盖单位公章后，1份留存，另3份报乡镇（街道）专项治理办公室；2、*序号不够可另行续表；3、本表作为消防安全责任追究的重要依据，企 如表格涉及内容发生变化，应及时变更报备。情况属实，如因瞒报导致发生安全生产事故，本企业承当一切责任。（企业法定代表人将上述内容如实抄写至横线处）填表人：（签字）：时间:年月日企业法定代表人（签字）：身份证号:时间：年 月 日