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1、XX市人民医院文件编号：XXXXX-03护理质量标准护理文件书写质量标准二 T 制定日期甘日OAOO：2021. 1给 A ”，/攵；工工程质量标准分值考核方法考核结果备注结构（5八、1.有护理文件书写制度（制度汇编下册26页）32.有护理文件书写标准2是口否口过程（93 分）体温单 （22分3.体温单满页及时打印（运行病历）2查看资料是口否口4.正附蚂入院、出院、转入、甘、分娩、死亡及时间2是口否口5.入院时测量患者身高体重，无法测量的在体重一栏4古口 XL42是口否口6.按规定频次测量体温，正确记录2是口否口7.新入院、手术前测量患者血压并记录，以后每周至/、期M县 ： 早.一、/分湍+4
2、斤1向由土旨而三2是口否口8,准确记录出入量，与护理记录相符2是口否口9.每周有体重记录，数据真实1是口否口10.每日大便记录准确，人工肛门、大便失禁用“”主二 曲;nz. FH “I?，主干1是口否口11.有过敏药物的患者，体温单有记录并准确2是口否口12.体温单与体温记录草本相符（运行病历）2是口否口13.体温单与护理记录单数据相符（出院病历）2是口否口14.体温单无遗失、无破损、无存档错误、页面整洁2是口否口医嘱单（8分）15.页面整洁，无破损，无遗漏2查看资料是口否口16.医嘱执行及时正确，签字完整2是口否口17.皮试执行时间及结果记录准确，双人签字2是口否口18.术前医嘱执行准确，时
3、间合理（备皮导尿等）2是口否口护理病 历首页 （1盼19.首次评估2 寸完成3查看资料是口否口20.评估工程无漏项3是口否口21.各种评分准确无误，与病情相符2是口否口22.安全告知内容与评估结果相符，有患者或家属签字2是口否口护理记 录单 （27分23.详细准确记录生命体征2查看资料是口否口24.护理记录与病情相符（运行病历）2是口否口25.重症患者至少每2小时记录一次，有护土长查房二口三T 九用#N 八、东THE二U三U一侨令一加2是口否口26.病情变化随时记录，记录治疗、用药后效果和反响2是口否口27.突出疾病和专科特点，客观动态记录病症与主诉2是口否口28.运用医学术语、记录连续，无错字2是口否口29.准确记录护理措施和效果，与护理计划单相符2是口否口30.护理记录及时，无提前记录现象（运行病历）3是口否口31.护理记录表达健康教育和安全指导内容2是口否口32.出入量记录准确2是口否口3at展刖廨猿郝缺回溯间封位伤口敷料、可、海沙 必彳、沿柠:庐f甲杷帕石术r?；枳且笺2是口否口