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1、XXX医院2021年医院感染管理制度汇编说明:内含29个管理制度,word版可编辑文件编制编制日期文件接 收部门 文件审核审核日期文件批准批准日期文件编号受控状态接收人员发布日期202I年05月16日0受控口非受控发放编号文件更改履历表序号更改人更改原因更改内容版本号目录产房医院感染管理制度5发热门诊医院感染管理制度7放射科医院感染管理制度10感染性疾病科医院感染管理制度12感染质量控制与考评管理制度15隔离产房医院感染管理制度17隔离新生儿室消毒隔离管理制度19供应室医院感染管理制度21检验科医院感染管理制度24洁净手术部医院感染管理制度27口腔科医院感染管理制度29门诊部及急诊科医院感染管
2、理制度32内窥镜室医院感染管理制度33普通病房医院感染管理制度37普通手术室医院感染管理制度39生物安全管理制度45食堂医院感染管理制度47输血科医院感染管理制度49外来手术器械管理制度51消毒隔离管理制度54新生儿病房医院感染管理制度57血液透析室医院感染管理制度60一次性医用无菌物品管理制度66医疗废物管理制度68医务人员手卫生管理制度70医务人员职业卫生防护管理制度74预防手术部位感染的医院感染控制措施76预防重点部位医院感染管理制度80重症监护病房医院感染管理制度84产房医院感染管理制度（一）人员管理1 .凡进入分娩室的工作人员须更换衣裤及鞋、戴好口罩、帽子。2 .接触病人前后,医务人
3、员须洗手或卫生手消毒。3 .工作人员离开产房时,应脱去产房专用衣服或穿外出衣。4 .产妇进入分娩室应更换衣裤及鞋外,个人物品不准带入室内。5 .诊疗过程中应遵循标准预防原则,有体液暴露危险时应戴防护面 罩、穿防水围裙和防护鞋。（二）环境管理1 .产房布局合理,严格划分非限制区、半限制区、限制区,标识明 确。非限制区应设在最外侧,包括更衣室、产妇接诊室、污物间等。半 限制区包括办公室、待产室、刷手间。限制区在内侧,主要包括正常分 娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间。2 .产房应相对独立,周围环境清洁、无污染源,并与母婴同室病房、 新生儿室相邻近,便于管理。3 .每日用消毒液擦拭待产室、分娩室的门面
4、、桌、椅等,每班用消 毒液擦拭地面。4 .分娩室每日通风、消毒,每月空气培养1次,分娩室和待产室每 周进行次大扫除,并对室内空气和家具物体表面彻底消毒一次。（三）消毒隔离制度L刷手间应临近分娩室,水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫 生设施,接生前助产人员进行外科手消毒,毛巾一人用消毒。2 .接生时严格执行各种无菌技术操作规程,处理新生儿按无菌操作 规程进行。3 .接生后,及时清洁地面、台面和仪器表面等,遇有血液、体液污 染,必须立即消毒;所有物品送洗、更换产床被服及产垫。4 .产床每次使用后,应用500 mg/L的有效含氯消毒液擦拭后再使用。5 .须在更换待产床上的全部被服后,才能接受新的待
5、产者。6 .对患有或疑似传染病的产妇,应收入隔离待产室待产,在隔离分 娩室分娩。并按隔离技术规程护理和助产,所用过的布类和物品均应在 待产室和分娩室先经消毒处理后,再送出清洗灭菌,尽可能使用一次性 物品。待产室和分娩室内进行严格终末消毒处理。7 .无菌持物钳用一灭菌、无菌容器、碘酒、酒精瓶应每周更换消 毒二次。8 .无菌物品专柜放置,按消毒日期顺序排放,无菌包上注明科室、 名称、消毒日期、有效期及责任人,有效期7天,专人负责,每天检查 无过期物品。9 .保持工作拖鞋清洁,每天清洗次。10 .待产室和分娩室等的卫生用具（拖把、抹布等）分室专用,标记明 确,分开清洗,悬挂晾干,定期消毒。11 .医
6、用垃圾与生活垃圾分开装袋,封闭运送,一次性使用医疗用品 用后进行消毒毁形送固定地点无害化处理。12 .新生儿使用的吸痰管,应使用一次性。发热门诊医院感染管理制度1 .布局合理,应设在独立的区域,分为清洁区、潜在污染区和污染 区。三区分区明确,严格服务流程和三区管理,各区之间界限清楚、标 识明显。设立工作人员及病人通道,两通道和三区之间的缓冲间与其他 门、急诊室相隔,有明显标识。2 .应设有候诊区、诊室、治疗室、检验室、放射室等,并具备挂号、 收费、取药服务3 .工作人员严格遵守职业防护制度,须穿隔离衣和鞋子、戴帽子, 检查、治疗、护理时戴口罩;检查每一位患者后进行手卫生处理。4 .发热呼吸道疾
7、病门诊和隔离留观室的消毒、隔离、医务人员防护 等,要按照医院消毒隔离制度的相关规定执行。5 .发热呼吸道疾病门诊需转运临床诊断病人和疑似病人时,按照医 院救护车医院感染管理制度执行。6 .隔离留观病人需戴口罩,不得离开留观室,严禁病人之间互相接 触。7 .消毒隔离管理:严格按照医院消毒隔离制度管理外,还应做 到以下几点:（1）根据发热病人的门诊量,配备足够的体温表和一次性压舌板, 做到人用消毒;特殊病原体（EV7 1 ）对醇类消毒剂不敏感, 选择500mg/L含氯消毒液浸泡3 0分钟,清水冲洗擦干备用;如使用电 子体温计,也可采用上述消毒剂擦拭消毒。（2）空气:采用开窗通风,保持空气流通;动态
8、空气消毒机或紫外 线每日消毒2次,每次1小时。（3）地面:用500mg/L含氯消毒液拖地每日2次,污染时及时处理,拖布应分室使用,且有标识(4)物体表面:桌、椅、柜、门(门把手)、窗、病历夹、医用仪 器设备(有特殊要求的除外)等物体表面用500mg/L含氯消毒液措施消 毒,每日2次,污染时随时擦拭,抹布应分室使用,且有标识。(5)发热门诊或隔离留观室病区按需设置加盖容器,装足量 2000mg/L含氯消毒液,用作粪便等排泄物随时消毒,作用2小时。消毒 后的排泄物可倒入卫生间。如所处区域污水进入医院污水处理系统,则 无需初步消毒,可直接倒入卫生间;粪便等排泄物污染地面时,漂白粉 覆盖,作用6 0分
9、钟后处理。(6)留观病人使用的被褥、衣服、戴口罩等要定时消毒,用500mg/L 含氯消毒液浸泡3 0分钟，便器、浴盆用500mg/L含氯消毒液浸泡3 0 分钟。(7)治疗器具使用前应当进行灭菌或高水平消毒,尽量使用一次性 管道,重复使用的各种管道应当在使用后立即用1 OOOmg/L含氯消毒液浸 泡3 0分钟后再清洗,然后进行灭菌处理。(8)诊室、隔离留观室备单独的听诊器、血压表、体温计等物品, 每次用后用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。(9)病人离开救护车后,应当立即对车内空间及担架、推车等运载 病人的交通工具及用具用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。8 .医疗废物按照医院医疗废物管理制度执
10、行。放射科医院感染管理制度1 .工作人员着装整洁,并做好职业防护:根据不同区域要求佩戴个 人放射监测仪,穿相应防护服,每2个月进行1次个人剂量监测仪监测; 在接触患者前后,应洗手或用快速洗手消毒液搓揉消毒双手;检查呼吸 道传染病病人时,工作人员必须戴口罩;非本单位的工作人员，不得随 意进入检查室。2 .医护人员应每年体检1次,包括肺结核、病毒性肝炎的检查,若 患有传染性疾病或放射性职业病时,应报告防保科,防保科报请院领导 审批,根据情况暂调离工作岗位。3 .治疗室、按照治疗室医院感染管理制度执行。4 .保持环境清洁通风,采取湿式清洁,一般地面只须以清水拖把擦 拭,如有血迹、粪便、体液等污染,应
11、用500mg/L含氯消毒液拖地。桌 面和检查台面须每日以500mg/L含氯消毒液擦拭。5 .X光摄影机外层应每天清洁,如接触传染病患者后,接触部分亦应以酒精擦拭。6 .一次性医疗用品不可重复使用,并应依医院废弃物管理制度 执行。一般可燃性废弃物及感染性废弃物采用黄色塑料袋盛放。7 .执行治疗检查需接触患者粘膜组织或穿入皮肤时,都应使用无菌 物品。8 .所有必须无菌操作的物品,需先经消毒或灭菌。9 .需每日检查无菌物品的有效期及无菌溶液的外观,若已受污染时, 则重新灭菌或丢弃。10 .用后的针头、空针及刀片等利器应视为具传染性物品,并应分开 丢弃于指定的容器内,放入黄色垃圾袋内,按照医院医疗废物
12、管理制 度进行无害化处理。IL X光匣接触传染性患者后,应以7 5 %酒精擦拭消毒。12 .接触开放性伤时,应戴无菌手套。13 .病人需采取呼吸道隔离及肺结核病人隔离时,工作人员必须戴口 罩,并遵照隔离技术执行。14 .使用钢剂时,调领的用具应使用一次性口杯,并做到一人一杯。 若患者呕吐物或泄出物污染环境时,应用2000mg/L含氯消毒液擦拭。15 .执行浸入性诊疗操作时,须采取无菌技术和尽量减少患者的皮肤 粘膜创伤。进行易引起感染的检查或治疗时,放射医师应与临床主管医 师讨论,严格执行抗生素使用原则。16 .检查传染病病人，进入隔离室,须遵守隔离卡上的规定,须在申 请单上注明隔离种类,受污染
13、的台面或其它器械,须以含氯消毒液擦试。感染性疾病科医院感染管理制度1 .传染病病区应设在独立的区域,布局流程合理,做到有效分区（三 区、两道）,三区为:污染区、半污染区和清洁区。两道为:医务人员 通道、病人通道。三区分区明确,严格服务流程和三区管理,各区之间 界限清楚,标识明显。2 .隔离病室应有隔离标志,并限制人员的出入。“黄色”为空气传 播隔离,“粉色”为飞沫传播隔离,“蓝色”为接触传播隔离。不同种 类传染病患者应分室安置,疑似患者应单独安置,如条件限制,同类疾 病患者可安置于一室,两病床之间不少于1.1米。3 .各隔离单元应有明显的标志;病房应通风良好,保证病房内空气 新鲜。各诊室和病房
14、应配备适量非手触式的开关、流动水洗手设施和速 干手消毒剂。4 .所有工作人员在诊疗过程中,在标准预防的基础上,根据疾病的 传播途径,采取相应传播途径的隔离与预防,做好自我防护;同时必须 严格执行无菌操作规程。5 .医务人员必须经过专门的培训,掌握正确的防护技术,方可进入 隔离病区工作;应严格按防护规定着装;进入隔离病室,从事可能污染 工作服的操作时,应穿隔离衣;离开病室前,脱下隔离衣,按要求悬挂, 每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣,用后按医疗废物管理要求 进行处理。6 .接触甲类传染病应按要求穿脱防护服,离开病室前,脱去防护服, 防护服按医疗废物管理要求进行处理；穿戴顺序应遵循管理病房标
15、识的 流程。应严格按区域流程,在不同的区域穿戴不同的防护用品,离开时 按要求摘脱,并正确处理使用后用品。7 .将患者安置于有效通风的隔离病房。应限制患者的活动范围,离 开隔离病房时,应戴外科口罩；应减少转运,如需转运时,应采取有效 措施,减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染,并注意转运过程 中医务人员的防护。8 .严格探视陪护制度。探视陪护者应正确穿戴个人防护用品、遵守 手卫生规定,并限制活动区域,不得随意串其他病室。甲类传染病以及 其他有烈性传染病的疾病禁止探视;对危重病人的探视,可在取得医生 同意后,在医护人员指导下,穿隔离衣、戴口罩、帽子后方可进入病房 探视。9 .病室空气每天在无人
16、的情况下用紫外线照射60分钟;桌、椅、诊 疗床、门把手每天用5 00mg/L的含氯消毒液擦拭消毒;听诊器、血压表、 手电筒用75%酒精进行擦拭消毒。10 .病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、 呼吸机管道等要一人用消毒,用后立即用5 00nlg/L的含氯消毒液浸 泡30分钟消毒处理后,并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。呼吸机 的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用5 00mg/L 的含氯消毒液浸泡30分钟消毒处理。11 .病例夹、化验单以及X光片等用紫外线照射30分钟进行消毒处 理。12 .所有废物都按医疗废物处理,用双层医疗废物袋封装,锐器装入利器盒,
17、按医疗废物处理规定处理。13 .病人出院后严格进行病房或床单位终末消毒。14 .医疗废物按照本院医疗废物管理办法进行无害化处理。感染质量控制与考评管理制度1 .建立健全医院与科室医院感染的各项规章制度,并要求落实到位。2 .加强医院感染管理知识的全员教育,实行院科二级教育,将集中 培训和日常学习相结合。定期不定期进行笔试和口试,使医务人员预防、 控制医院感染的技能和自觉性不断提高。3 .临床科室医院感染管理小组每月进行一次院感工作质量自查和各 项质量指标的统计,发现问题及时纠正,并有记录4 .制定医院感染质量控制标准,医院感染管理科每季度进行一次全 面的院感工作质量检查,内容有科室医院感染管理小组活动情况、消毒 隔离制度的落实、手卫生和无菌技术操作规范的执行、医院感染病例的 监测上报、抗菌药物的合理使用、环境卫生学的监测、医疗废弃物的正