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2、后持续流血或月经恢复正常数月后又反复流血。查子宫复旧延迟，一般排空后46月子宫恢复正常大小，假设肿瘤已穿破子宫，那么表现为腹痛、内出血病症。黄素囊肿可持续存在，如扭转可导致腹痛。（二）转移灶表现：主要视转移部位而定。转移最常见部位是肺、阴道、宫旁。假设临床咯血或痰中带血要警惕肺转移，以摄胸片为可靠，典型X-线显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影为特点。转移阴道壁可见紫蓝色结节，破溃大出血。脑转移典型病例出现颅内高压病症及占位病症，一旦发生，死亡率高。1.病史及临床表现：葡萄胎排空半年出现典型的原发灶表现及转移灶病症。2.HCG连续测定：排空12周以上或子宫切除术后8周以上，b- HCG持续高
3、水平，或HCG一度正常又迅速升高。临床除外葡萄胎残留或再次妊娠。3.B超检查：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。4.组织学诊断：切片中见到绒毛结构或绒毛蜕变痕迹。处理：同绒癌，后述。随访：严密观察有无复发。A）随访时间：第1年内每月1次，第2年3个月1次，坚持至3年，第4年，5年每年1次，以后每2年1次。B）随访内容：同葡萄胎。绒毛膜上皮癌（绒癌）是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤,其特点滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构,而散在地侵入子宫肌层,不仅造成局部严重破坏,可转移其他脏器或组织,以致病人迅速死亡。绒癌可继发于葡萄胎,流产或足月分娩后,发生比率约2:1:1,少数发生
4、于宫外孕之后。患者多为生育年龄妇女,偶尔可见绝经期妇女。大体观镜下：增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及其血管,两种细胞比例不一,排列紊乱,大半大量出血坏死,无正常的绒毛构型。可见绒癌与一般的癌肿有很大区别,它没有固有的结缔组织间质细胞,也没有固有的血管。（一）阴道流血绒癌常见病症为葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续性不规那么出血,量多少不定。有时也可出现一时期正常月经,以后闭经,然后再发生阴道出血,此时和一般流产极易相混。有时子宫原发灶消失,而继发灶开展,那么无阴道流血病症。（二）腹痛癌组织侵及子宫壁或子宫组织后可引起下腹胀痛,当癌穿破子宫或转移灶破裂而致急性腹痛。（三）盆腔肿
5、块子宫内病灶、阔韧带血肿、或卵巢黄素囊肿主诉下腹包块,或妇科检查时触及包块。（四）转移灶表现绒癌以血行转移为主,常见为肺,其次为阴道、脑、肝、肾,因转移部位不同而产生各种病症。1）肺转移：多有咳嗽、咳痰或反复咯血,如阻塞支气管形成肺不张,典型X-光胸片呈棉球状,更大为团块状。2）阴道转移：病灶多位于阴道下段的前壁,因为宫旁静脉逆行性转移所致,紫蓝色结节,破溃可致大出血。3）脑转移：多继发于肺转移后,是绒癌致死的主要原因。临床病程分3期：a）瘤栓期：脑组织缺血出现一过性病症。b）脑瘤期：颅压增高病症:头痛、呕吐、抽搐、昏迷。c）脑疝期：常见的死亡原因。但凡产后、流产后,尤其是葡萄胎后阴道有持续性
6、不规那么出血,子宫复旧不佳，大而软，血、尿HCG测定持续阳性，就应想到绒癌。尤其是出现转移灶可诊断绒癌。葡萄胎流产后1年以上发病者。半年至一年内发病那么可有恶葡和绒癌之可能。主要鉴别为组织学,恶葡可见绒毛结构,绒癌那么无绒毛结构。必要时彩色B超可能提示绒癌所致血流信号,能进一步帮助正确地诊断绒癌。为了便于说明病变开展程度，在诊断中还必须作出临床分期，我国是北京协和根据多年临床资料而提出的一个临床分期，实践证明有一定价值。治疗原那么以化疗为主,手术为辅。绒癌死亡率已由过去无化疗年代的90%左右降低为20%30%。恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病
7、灶方面仍有重要地位。化疗注意的问题：1 .药物选择：根据病人具体情况,选择最适宜的药物5-Fu。ksm(更生霉素)疗效好,副作用轻,常为首选药物。甲氨蝶呤(Mtx)疗效虽好，副作用重，只有在特殊情况下用。5-Fu对肺、生殖道、消化道和泌尿道疗效好,可静滴和局部用。KSM对肺转移较好。MTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、肝、脑转移者。2 .用药的剂量：为要获得满意的疗效，对药物的用量必须到达病人最大耐受量，尤其第一第二疗程更为关键。3 .给药途径：同一药物用药途径不同，所起的作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回左心经大循环分散，受药量
8、偏小。因此肺转移者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药用于脑及脊髓转移病人。4.联合用药：低度危险病人通常单一用药，中度以上危险者可联合用药。要求两种药物能在不同机制上起作用，副作用也不尽相同。5.给药速度：为保证疗效，防止严重的副作用，用药速度也极其重要。不同药有不同要求。5-FU静滴比静注疗效好，副作用轻。 MTX静注25毫克连用5天比24小时连续点滴5毫克连用5天效果好，副作用轻。6.疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密切关系，疗程长，毒性大;疗程短，疗效差。一般一疗程以810天为最适宜。7.疗程间隔：主要依靠病情和药物反响消退情况而定。一般来说
9、5-FU、KSM反响轻，自家恢复快，间隔可稍短，约为2周。反响重、血象恢复慢，间隔稍长，如MTX约为4周。8.停药指征由于目前尚无很好方法测出体内有无残存癌细胞，HCG放射测定虽然比拟灵敏，但也不能到达目的。为此治疗持续到达完全恢复的标准（肺转移完全消失，血或尿HCG正常，临床无病症），需再稳固12疗程才可停药观察。有关疗效观察、疗效评定标准及药物副反响及其处理后述。手术：在找到有效化学药物前,绒癌和恶性葡萄胎的治疗主要为手术切除子宫,疗效很差。自证明化学治疗有较好的效果后,手术治疗巳不如过去重要,绝大多数病人单纯用药而不做手术也获得了痊愈,但有些病人手术治疗是必要。手术指征：1）子宫原发灶或转移瘤发生大出血（子宫穿孔、脾出血）。2）在耐药病例中,子宫及肺内剩余病变,久治不消,亦需加手术切除。手术范围：主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未肓者尽可能不切子宫以保存生育功能。必须切除子宫时亦应保存卵巢以维持内分泌功能。手术时间依病情而定,非急诊情况,先化疗病情稳定后手术。急诊情况应随时紧急手术。随访:同恶葡。重点葡萄胎的诊断、处理，了解恶变的特性绒癌的临床表现，诊断、鉴别诊断及治疗