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1、妇科疑难病历讨论第1页，本讲稿共23页病历介绍01病情及处理02问题讨论03总结04目 录第2页，本讲稿共23页病历简介病历简介nAU1床 尹小云 36岁 住院号：01911n 患者因“停经后突发意识障碍1小时。”于12月3日 12:55由120接至我院急诊科抢救室。接诊到病人时患者神智不清，昏迷状态，不能对答，在急救车上予心肺复苏处理（心脏按压3分钟），在我院急诊科继续抢救，心脏按压1分钟后心跳恢复，以绿色通道入手术室行全麻剖腹右侧输卵管切除术。术中清出腹腔积血2500ml，输悬红液5U，同型血浆1000ml。术后送ICU进一步治疗。ICU予持续呼吸机辅助通气，抗炎、止血、抑酸、护脑、脱水等
2、对症支持治疗。第3页，本讲稿共23页病历简介病历简介n12-04神志转清，自主呼吸恢复正常，血压正常，予停呼吸机，并拔除气管插管，转回妇科。n12-06因急性左心衰，并CPR术后导致肝、肾功能损害，病情重，转入ICU予吸氧、抗感染、抑酸护胃、护肝、营养支持等治疗n12-08床边彩超提示胸水较多，请胸外科会诊治疗，行双侧胸腔闭式引流术，引出较多淡红色血性液，左侧440ml，右侧550ml，12-11胸片提示右肺高密度影较前稍进展，左肺病灶较前吸收，左侧气胸（肺组织压缩约10%），双侧胸腔积液较前稍减少，予拔除胸腔引流管。n12-12病情好转转回妇科予抗炎、降压、雾化、利尿等处理。目前患者病情在逐
3、渐恢复，但肺部感染仍需要进一步控制，肾功能、心功能、肝功能、消化系统功能仍需进一步恢复，血钾明显下降需补钾治疗。n12-17患者予签字出院。第4页，本讲稿共23页诊断：诊断：n1、心肺复苏术后n2、右侧输卵管峡部妊娠破裂n3、失血性休克（已纠正）n4、急性左心衰n5、消化道出血n6、急性肾损伤n7、肝损害n8、肺部感染n9、肠道真菌感染n10、低钾血症第5页，本讲稿共23页病情与处理病情与处理时间时间病情病情处理处理评价评价12-0512-06中心静脉压波动：20-25cmH20（正常5-12cmH20）心房脑钠肽升高行补液实验，予补液、强心利尿，控制输液速度CVP降至13.5心房脑钠肽由12
4、月13日24300pg/ml降至13700pg/ml 12-0312-0612-0712-12解黑便反复腹泻、肠道细菌培养发现真菌抑酸护胃止血治疗,调节肠道菌群，嘱患者进食少许稀饭以减少输液量。胃出血止，腹泻好转12-1512-17左侧胸部隆起、压痛请普外科会诊，急查腹部CT、（CT提示左腹壁挫伤、血肿形成并皮下积气）VitK肌注胸部隆起缩小，压痛缓解12-0512-06尿少（12-5 8:00-17:00尿量1600ml、17：00-07:00尿量700ml、12-6 7:00至15：00约650ml）肌酐90.5-481.5umol/L（45-84）尿素4.18-17.46mmol/L（2
5、.9-8.2）请肾内分泌科会诊、予利尿、减少肾毒性药物，记尿量，观察尿色尿量增多、12-16肌酐90.5、尿素4.18早期发现（心源或非心源）早期发现（心源或非心源）心力衰竭，心衰危险分层，心力衰竭，心衰危险分层，治疗监测，预后评估治疗监测，预后评估第6页，本讲稿共23页n 病情与处理病情与处理时间时间病情病情处理处理评价评价12-13血压波动在150/90mmHg 请心内科会诊，考虑患者继发性高血压，予以拜新同片、美托洛尔缓释片口服，定时监测血压血压下降，波动在120/80之间12-0312-17凝血四项均异常（12-16凝血四项：PT 29.5s、Fbg5.38g/l,APTT87.8s）
6、考虑CPR后器官再灌注损伤有关，定期复查凝血功能、输同型血浆补充凝血因子，严密观察出血情况，如腹部切口，胸部压痛等12-17复测凝血四项：PT 15.6s、Fbg6.03g/l,APTT54s 12-0412-17肝功异常：ALT最高1570U/L（正常：7-40）AST最高1420U/L（正常：13-35）请消化内科会诊，考虑缺血导致肝功能异常可能性大，予护肝治疗。12-16：ALT 降至41U/LAST降至18U/L第7页，本讲稿共23页问题讨论问题讨论n1、失血性休克后对机体有哪些损害，具体表现有哪些？n2、中心静脉压的测量方法，有何意义？何为补液试验？有何意义？n3、急性左心衰的临床表
7、现？根据患者情况给予护理措施？n4、急性肾损伤的临床表现及观察要点？有哪些常见的实验室指标可以反应？n5、凝血功能各项指标的正常值及意义？据据患者凝血功能情况应如何护理？n6、该患者遵医性不强，针对患者的病情及遵医性，如何做好出院指导？第8页，本讲稿共23页1、失血性休克后有对机体哪些损害，具体表现有哪些？n 休克是机体在受到各种强烈致病因子作用后出现的，以组织微循环血灌流量急剧减少为主要特征的急性血液循环障碍，致使各重要器官功能障碍和结构损害的一个全身性病理过程。n表现为：n1、循环衰竭：病人出现进行性顽固性低血压，升压药难以恢复；脉搏细弱而频速；静脉塌陷，CVP下降。n2、并发DICn3、
8、重要器官功能衰竭：主要发生在心、脑、肺、肝、肾等重要器官，病人常因两个或两个以上重要器官相继或同时功能障碍，出现多系统器官功能不全或衰竭而导致死亡。第9页，本讲稿共23页休克时重要器官的功能损害n1、脑：早期，由于血液重分布和脑循环自身调节，保证了脑血液供应,除了因应激引起的烦躁不安外，没有明显功能障碍表现。当血压降低到7kPa以下或脑循环出现DIC时，脑的血液循环障碍加重，脑组织缺血缺氧，患者神志淡漠，甚至昏迷。缺氧可引起脑水肿，使脑功能障碍加重。常温时循环完全停止4分钟，可形成永久性脑损害，但因人而异。n2、心：代偿机制保护是有限及短暂的n3、肺：血管活性物质，钙离子在血管平滑肌细胞内外异
9、常分布-肺血管持续痉挛。n4、肾：休克时90%血从皮质到髓质-皮质坏死-肾衰。n5、肝：休克后数小时至数天，肝细胞缺血、坏死。n6、胰：休克时，因缺血-水肿或坏死。n7、胃肠道：粘膜缺血损害-应邀性溃疡。n8、肾上腺：严重不可逆休克时，一侧或两侧肾上腺坏死。n9、造血系统：红细胞膜变化使变形-红细胞凝聚-微循环阻塞，血管内皮细胞受损及TXA2/PGF比例失调-血管内凝血-DIC。n10、代谢：过度通气致PaCO2降低 氧的摄取和利用能量代谢障碍糖代谢 乳酸堆积氧自由基增高第10页，本讲稿共23页2、中心静脉压的测量方法，有何意义？何为补液试验？有何意义？n中心静脉压的意义：对了解血容量，心功能
10、、心包填塞，静脉张力大小等有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭时低血容量性还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全。正常值为0.050.12Kpa（512cmH2O）。n测量方法：1.测压前应首先选择零点，患者平卧时，测压管的零点位置应定位在患者右侧第四肋腋中线的水平；侧卧位时，测压管的零点应定位在患者胸骨右缘第34肋间水平。2.将测压管充满液体，再夹闭三通，使测压管与中心静脉相连，待液柱徐徐降至稳定时，其水柱的厘米数即为中心静脉压。n补液试验：取等渗盐水250ML于510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高35cmH
11、2O，提示心功能不 全。第11页，本讲稿共23页第12页，本讲稿共23页CVP与BP同时监测，比较其动态变化的意义中心静脉压中心静脉压血压血压意义意义降低降低有效循环血量不足升高升高外周阻力增大或循环负荷过重进行性升高降低心包填塞或严重心功能不全升高正常容量负荷过重或右心衰正常降低心功能不全或有效循环血量不足，可予补液实验第13页，本讲稿共23页3、急性左心衰的临床表现？根据患者情况给予护理措施？临床表现如下:（突发气促、呼吸困难、情绪紧张、烦躁、恐惧、面色灰白或紫绀，大汗，皮肤湿冷。端坐呼吸、频繁咳嗽，典型者见咳粉红色泡沫痰）n(1)疲劳乏力n(2)呼吸困难n(3)急性肺水肿第14页，本讲稿
12、共23页急性左心衰护理措施n（一坐二氧三吗啡，开放静脉放在前。利尿扩管加强心，气管痉挛氨茶碱。病情监测要有数，忙而不乱病心安。）n（1）体位：取坐位，双腿下垂n（2）氧疗：n（3）药物的使用：n A、吗啡n B、利尿剂n C、血管扩张剂n D、洋地黄制剂n E、氨茶碱n（4）病情监测n（5）心理护理n（6）做好基础护理与日常生活护理第15页，本讲稿共23页4、急性肾损伤的临床表现及观察要点？有哪些常见的实验室指标可以反应？n典型临床病程可分为3期：起始期、维持期、恢复期。n1.起始期：指肾脏受到缺血或中毒影响而发生损伤的过程。n2.维持期：又称少尿期。典型者持续714天，也可短至几天或长至46
13、周。n3.恢复期：此期肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。少尿型病人开始出现利尿，可有多尿表现第16页，本讲稿共23页n肾功能是否健全的标准比较常见的主要包含以下几点：肾功能是否健全的标准比较常见的主要包含以下几点：n 1、内生肌酐清除率：内生肌酐清除率即Ccr，主要用来反应肾小球的滤过功能，临床上的正常标准为：80-100ml/m，分为几个时期，分别为：肾功能不全代偿期的Ccr值为50-70ml/m，没有临床表现;肾功能不全失代偿期Ccr值临床确定为20-50ml/l，临床上患者常见症状有：轻度出血、乏力、食欲减退等。肾功能衰竭期Ccr值为10-20ml/m，临床表现有：代谢性酸中毒、贫
14、血等。当Ccr值为1ml/l时为尿毒症，说明患者酸中毒明显，身体的各个系统严重中毒。n2、血肌酐：血肌酐能更好的反应肾小球的虑过功能，也是判断肾脏受损严重程度的重要依据，它受饮食的影响。n 3、肾图：通过肾图来了解肾脏的总体功能的状况，两侧肾功能以及血液供应情况、上尿路的畅通和上腹部肿块的状况。n 4、尿比重和尿渗透压：通常用这两项来检测远端肾小管的浓缩以及稀释功能，当二者的值过低时，证明肾小管的浓缩功能降低，同时尿比重可以区别尿崩症和糖尿病。n 5、血尿素氮：血尿素氮可以反映肾小球的虑过功能，但是血尿素氮出现异常表现在肾小球率过滤为正常值的二分之一时，血尿酸氮不如血肌酐判断肾小球的功能准确，
15、当尿素氮超过8毫摩/升使，则显示出现了氮质血症。n6、尿酚红排泄试验：酚红遇到碱性物质表现为红色，证明该物质不会对人体产生危害，当肾小球因受损而使肾血流减少时，酚红的含量也跟随减少二者呈正比关系。第17页，本讲稿共23页5、凝血功能各项指标的正常值及意义？据据患者凝血功能情况应如何护理？n1.活化部分凝血活酶时间（APTT）：秒数:25-37，需与正常对照比较超过10s以上异常n2.凝血酶原时间（PT）：秒数:11-14，需与正常对照超过3s以上异常。活动度:80-120%INR:0.8-1.2n3.纤维蛋白原（FIB）：2-4 g/Ln纤维蛋白溶解检测n4.凝血酶时间（TT）：秒数:12-1
16、6 需与正常对照超过3s以上异常第18页，本讲稿共23页凝血功能各项指标的意义 APTT：主要反映内源性凝血系统状况，常用于监测肝素用量。增高见于血浆因子、因子和因子XI水平减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏症；降低见于高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况；nPT：主要反映外源性凝血系统状况，其中INR常用于监测口服抗凝剂。延长见于先天性凝血因子缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等；nFIB：主要反映纤维蛋白原的含量。增高见于急性心肌梗死；减低见于DIC消耗性低凝溶
17、解期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化；nTT：主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。增高见于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，异常血红蛋白血症，血中纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增高；降低无临床意义。第19页，本讲稿共23页凝血功能异常患者的护理凝血功能异常患者的护理n1.按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。n2.密切观察患者病情n（1）观察出血症状，如出血部位、出血量。n（2）观察有无微循环障碍症状皮肤粘膜紫组缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。n（3）观察有无高凝和栓塞症状n（4）观察有无黄疽溶血症状。n（5）观察实验室检查结果如血小板计数、凝血
18、酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。n（6）观察原发性疾病的病情。n3.做好各项基础护理。n4.建立静脉通道，维持水、电解质平衡，维持血压。n5.定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。n6.生活指导。保证充足的休息和睡眠。指导进食高营养，易消化食物。少量多餐，避免坚硬、刺激性食物。循序渐进增加运动，促进身体的康复。n7.做好家属和患者的心理护理。第20页，本讲稿共23页6、该患者遵医性不强，针对患者的病情及遵医性，如何做好出院指导？n1、提高依从性：客观地告知病人及家属目前其身体状况，帮助其分析及回顾整个治疗过程，对比其入院情况及现状，强调对治疗依从性的重要性，对患者在整个治
19、疗恢复过程中所承受的痛苦表示理解。但仍要强调的是患者尚未完全康复，回家后仍需遵从医护人员的意见及指导，如不听取，可能发生的不良后果只会增加患者的痛苦和额外的经济负担，我们应一起努力，争取早日完全康复。更重要的是要取得家属的理解和配合，家属的照顾和监督也起到不可或缺的重要作用。n2、饮食指导：注意饮食的卫生和饮食的规律，宜食用低盐、富含蛋白质和维生素、易消化的食物，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅；避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性、活血、大补的食物，避免过冷、过热、产气多的食物或饮料。n3、运动指导：生活起居规律，适当锻炼，避免剧烈运动，宜进行散步，太极，瑜伽等舒缓的运动，运动强度以不觉疲乏为宜。n4、日常生活指导：术后禁止性生活和盆浴一个月，注意个人卫生，注意保暖，防止受凉。如出现呼吸困难、黑便、尿量减少、腹痛等症状随时就诊。保持心境平和，情绪稳定，避免情绪的激动和紧张。按时作息，避免过度劳累。第21页，本讲稿共23页第22页，本讲稿共23页总总 结结第23页，本讲稿共23页