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1、促进合理用药促进合理用药 保障用药安全保障用药安全宿迁市第一人民医院*药品是一把双刃剑药品是一把双刃剑药物是防治疾病的重要物质，在疾病的治疗中，绝大部分疗效是通过药物治疗而获得的，可见药物在疾病的治疗中占有重要地位，药物治疗在整个医疗工作中占据重要、主体、关键和决定性的位置。但是，如果不合理使用药物，就不但不能解除患者的病痛，达不到防治疾病的目的，反而会给患者带来危害。“用药如用刑,刑不可误,误即于人命,用药亦然,一误便隔生死”本草衍义不合理用药现状不合理用药现状药物的不合理使用已经成为了威胁人类健康的全球性问题。早在20世纪70年代，WHO曾指出全球1/7的患者死于不合理用药，据有关部门统计
2、，我国每年因为药源性疾病而住院的患者达250多万人，住院患者中每年约有19.2万人死于用药不当。我国现有180万聋哑儿童中60%是不合理用药（氨基糖苷类抗生素）造成的。据最新统计，药源性疾病死亡的人数竟是主要传染病死亡人数的10倍，且有逐年增长的趋势。不合理用药导致的不良后果不合理用药导致的不良后果耐药性 如，青霉素的滥用，导致现在治疗淋病青霉素已不是临床的首选；肺炎双球菌的耐青霉素的发生率在我国也已高达60%。延误疾病的治疗产生药物不良反应甚至药源性疾病，酿成药疗事故浪费医药资源，加重患者的经济负担医患关系紧张 提高合理用药的水平1 1 合理用药的概念合理用药的概念患者能得到适合于他们的临床
3、需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。WHO对合理用药的定义合理用药的基本要素：安全、有效、经济合理用药并不能保证用药绝对无风险，但要尽可能取得最好的治疗效果，承担最小的治疗风险，支付合理的费用，保证患者的用药安全。基本药物就具备这些特质1.1 1.1 合理用药的基本原则合理用药的基本原则1.正确的疾病诊断和正确的药物选择，做到有的放矢，防治误诊误治2.注意病史和用药史，明确用药指征，防止由于病史和用药史不明而导致药源性疾病的发生3.用药个体化4.严格掌握适应症，防止药物滥用
4、造成不良后果5.注意药物相互作用6.注意药物的不良反应7.根据药物和其制剂的药动学特点及药效学特点，合理选择和应用合理用药遵循的合理用药遵循的5right5right原则（原则（5R5R原则）原则）1.正确的病人 right patient 2.正确的药品 right medication 3.正确的剂量 right does 4.正确的时间 right time 5.正确的用法 right route科科别诊断断药品名称品名称医嘱用法医嘱用法干干预结果果解析解析心血管高血压吲达帕胺缓释片3.0mg,qd1.5mg,qd加大剂量并不能提高吲达帕胺的抗高血压疗效，只能增加利尿作用（说明书）科科别
5、诊断断药品名称品名称医嘱用法医嘱用法干干预结果果解析解析心血管急性心梗阿司匹林肠溶片300mg,口服300mg,嚼服建议嚼碎后服用以快速吸收（说明书、指南）科科别诊断断药品名称品名称医嘱用法医嘱用法干干预结果果解析解析泌尿外科尿路感染莫西沙星片0.4g,口服诺氟沙星、环丙沙星或左氧氟沙星莫西沙星说明书中无尿路感染适应症2 2 合理用药的几个方面合理用药的几个方面2.1 基本药物与合理用药2.2 药物相互作用与合理用药2.3 抗生素的合理应用2.4 糖皮质激素的合理应用2.5 特殊病理生理情况下药物的合理使用2.1 2.1 基本药物与合理用药基本药物与合理用药2.1.1 2.1.1 基本药物的含
6、义基本药物的含义 基本药物是指适应基本医疗卫生要求，剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品。2009年我国新医改方案对基本药物的含义进一步明确和界定 基本药物遴选原则：防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选、基层能够配备 基本药物是最重要的、基本的、不可缺少的、满足人民所必需的药品2.1.2 2.1.2 国家基本药物与合理用药的关系国家基本药物与合理用药的关系推行基本药物政策是促进合理用药水平提高和控制药费过快增长的有力手段。合理用药是国家推广基本药物制度的目标之一。通过基本药物临床合理使用，保障患者用药安全,规范医疗机构和医务人员的用药行为。2
7、.1.3 2.1.3 国家基本药物国家基本药物-医院层面医院层面基层医疗卫生机构配备使用的基本药物通用名总数占国家基本药物和省增补药物通用名总数的比例：不设床位的城市社区卫生服务中心原则上不低于40%，设床位的城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院原则上不低于50%，中心卫生院原则上不低于60%，村卫生室原则上不低于20%。销售国家基本药物的金额占药品销售总金额的比例：苏北地区不低于60%。允许基层医疗卫生机构（村卫生室除外）配备使用国家基本药物和省增补药物目录外、医保目录和新农合目录内的药品，品种比例不超过本单位基本药物通用名总数的10%，销售金额不超过本单位销售药品总金额的15%。关于进一步加强
8、医疗机构药品配备使用管理工作的通知 苏卫药政（2014）16号国家基本药物国家基本药物-医务人员层面医务人员层面 形成科学的用药观念，根据临床实际和群众用药需要，促进基本药物的安全使用，提高合理用药水平。国家基本药物临床应用指南（2012版）信息来源于各类疾病的诊疗指南收载医疗机构日常诊疗工作中的常见病、多发病、慢性病等的药物治疗原则指导和规范基层医务人员临床合理使用基本药物2.2 2.2 药物相互作用与合理用药药物相互作用与合理用药2.2.1 2.2.1 药物相互作用定义药物相互作用定义 是指两种或两种以上的药物同时应用时所发生的药效变化。现代治疗很少使用单一药物，几乎都是少则23种，多则6
9、7种同时应用，难免发生药物相互作用。相互作用分为有益的相互作用（疗效增强、不良反应减少）和有害的相互作用（疗效减弱、不良反应增多）。如：氯沙坦+氢氯噻嗪（有利？有害？）多潘立酮+红霉素（有利？有害？）2.2.2 2.2.2 药物相互作用发生的环节药物相互作用发生的环节体外配伍禁忌 体内2.2.3 2.2.3 药动学方面的相互作用药动学方面的相互作用2.2.4 2.2.4 药效学方面的相互作用药效学方面的相互作用2.4.5 2.4.5 如何避免有害的相互作用如何避免有害的相互作用了解药物的体内过程注意查阅药品说明书关注治疗窗窄的药物关注药物警戒快讯2.3 2.3 抗生素的合理使用抗生素的合理使用
10、抗菌药物临床应用指导原则国卫办医发201543号附件2.3.1 2.3.1 围手术期抗菌药物预防使用围手术期抗菌药物预防使用清洁手术：手术部位为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，可不使用抗菌药物。下列情况下可使用抗菌药物 手术范围大、时间长、污染机会增加；涉及重要脏器（心脏、脑等），一旦感染将发生严重后果；异物植入手术；高龄、免疫缺陷人群 清洁污染手术：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引起感染。如上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道或经以上器官的手术；开放性骨折或创伤性手术，以上手术需预防性使用抗菌药物
11、。清清洁手手术清清洁-污染手染手术甲状腺手术乳腺手术腹外疝手术关节置换成形术截骨、骨内固定术皮肤肿块切除术白内障手术耳鼻喉科手术泌尿外科手术胸外科手术（食管、肺）人工流产-刮宫术经阴道或经腹腔子宫肌瘤切除术剖宫产术确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择（推荐一、二代头孢）、用药起始与持续时间，具体给药方法：p首次给药时间应为术前0.51小时内给药或麻醉开始时给药（急诊手术除外）。p手术超过3小时，或出血量1500毫升，术中可给第二剂。p覆盖时间：清洁手术或清洁-污染手术总预防时间皆为不超过24h，心脏手术（如起搏器手术）可延长至48h。2.3.2 2.3.2 抗菌药物的联合使用问题抗菌药物的联
12、合使用问题病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病；联合用药使毒性较大药物剂量相应减少。联合应用的效果联合应用的效果无关作用：总的作用不超过联合中作用强者，既两药联合用后未取得效果，无关作用：总的作用不超过联合中作用强者，既两药联合用后未取得效果，这在体外试验多见。这在体外试验多见。累加作用或相加作用：两种抗菌药物联合的结果，相当于两者作用相加的累加作用或相加作用：两种抗菌药物联
13、合的结果，相当于两者作用相加的总和，较常见。总和，较常见。协同作用：两药和用时取得的效果比两药作用相加为好。协同作用：两药和用时取得的效果比两药作用相加为好。拮抗作用：两药和用时起作用相互抵消。拮抗作用：两药和用时起作用相互抵消。抗菌药物的分类抗菌药物的分类第一类：繁殖期杀菌剂第一类：繁殖期杀菌剂 如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类第二类：静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌素类（对繁殖期和静止期细第二类：静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌素类（对繁殖期和静止期细菌均有杀灭作用）等菌均有杀灭作用）等 第三类：快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等第三类：快效抑
14、菌剂如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等第四类：慢效抑菌剂如磺胺类药第四类：慢效抑菌剂如磺胺类药第一类和第二类合用常可获得协同作用，由于细菌细胞壁的完整性破坏后，第二类第一类和第二类合用常可获得协同作用，由于细菌细胞壁的完整性破坏后，第二类药物易于进入细胞内作用于靶位所致。药物易于进入细胞内作用于靶位所致。第三类药物可迅速阻断细菌细胞蛋白质的合成，使细菌基本处于静止状态，与第一第三类药物可迅速阻断细菌细胞蛋白质的合成，使细菌基本处于静止状态，与第一类合用时导致后者活性减弱。类合用时导致后者活性减弱。第三类与第二类合用可获得累加或协同作用。第三类与第二类合用可获得累加或协同作用。第三类和第四类合用
15、可获得累加作用。第三类和第四类合用可获得累加作用。第四类与第三类不同，对第一类的抗菌活性无重要影响，合用后有时可获得累加作第四类与第三类不同，对第一类的抗菌活性无重要影响，合用后有时可获得累加作用。用。青霉素+头孢菌素？青霉素+大环内酯类（或四环素类）？喹诺酮类+氨基苷类？2.4 2.4 糖皮质激素的合理使用糖皮质激素的合理使用糖皮质激素类药物临床应用指导原则2011年卫生部印发 糖皮质激素在临床广泛应用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科，应用糖皮质激素要非常谨慎，正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。糖皮质激素的正确、合理使用主要取决于以下两个
16、方面：一、适应症掌握是否准确 二、品种、给药方案选用是否合理2.4.1 2.4.1 常用糖皮质激素类药物比较常用糖皮质激素类药物比较类别药物对糖皮质激素受体的亲和力水盐代谢(比值)糖代谢（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）血浆半衰期（min）作用持续时间（h）短效氢化可的松1.001.01.01.020.0090812可的松0.010.80.80.825.0030812中效泼尼松0.050.84.03.55.00601236泼尼松龙2.200.84.04.05.002001236甲泼尼龙11.900.55.05.04.001801236曲安西龙1.9005.05.04.002001236长
17、效地塞米松7.10020.030.030.00.751003003654倍他米松5.40020.030.025.035.00.6010030036542.4.2 2.4.2 合理制定糖皮质激素治疗方案合理制定糖皮质激素治疗方案品种选择 各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应症，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。如 过敏反应静脉注射地塞米松（甲泼尼龙？）慢性的自身免疫性疾病泼尼松（龙）、甲泼尼龙（倍他米松？）慢性自身免疫性疾病伴肝功能不全泼尼松龙（不经肝代谢）危重的自身免疫性疾病甲泼尼龙冲击治疗 肾上腺皮质功
18、能不全氢化可的松、可的松2.4.2 2.4.2 合理制定糖皮质激素治疗方案合理制定糖皮质激素治疗方案品种选择 各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应症，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。如 过敏反应静脉注射地塞米松（甲泼尼龙？）慢性的自身免疫性疾病泼尼松（龙）、甲泼尼龙（倍他米松？）慢性自身免疫性疾病伴肝功能不全泼尼松龙（不经肝代谢）危重的自身免疫性疾病甲泼尼龙冲击治疗 肾上腺皮质功能不全氢化可的松、可的松2.4.2 2.4.2 合理制定糖皮质激素治疗方案合理制定糖皮质激素治疗方案疗程 不同疾病应用激素治疗
19、的目的不同所以疗程不一，原则上时间愈短愈好。维持剂量激素治疗的剂量与糖皮质激素的生理分泌量接近，且完全通过基因效应发挥作用而不良反应最小，因此可以长期维持治疗。小、中剂量的疗程一般不超过810周，大剂量的疗程多在1周左右，冲击治疗为35d，随后逐渐递减激素用量，直至小剂量维持或停药。长期服用维持剂量：2.5-15mg/d（泼尼龙为例），多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。小剂量：0.5mg/kg.d，大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量都会选择该剂量。中等剂量：0.5-1mg/kg.d，重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过
20、敏反应和器官移植起始剂量，经常中、短期应用。大剂量1mg/kg.d，因为对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能短期应用。冲击治疗：7.5-30mg/kg.d（以甲泼尼龙为例），连用35d后减量至1mg/kg.d，应特别注意严格掌握适应证，避免引起感染、高血压、高血糖和类固醇性肌炎等不良反应。减药 激素的减量一般应遵循“先快后慢”“先大后小”的原则，如甲泼尼龙冲击治疗可直接由1000mg/d减量到500mg/d;初始治疗剂量为60mgd-1，可直接减量至40mgd-1，然后每12周减原剂量的10%或5mg，当剂量3白蛋白(g/dl)3.52.5-3.510总分5-67-99严重程度轻轻中中重重肝功
21、能障碍对药物反应性肝功能障碍对药物反应性/药效学的影响药效学的影响1.肝性脑病患者苯二氮卓类常规剂量即可诱发肝昏迷：血脑屏障功能减退；异常代谢产物（氨、硫醇、短链脂肪酸）使脑神经细胞敏感性增加；脑内抑制性神经递质受体（GABA）数目增加2.这类患者也不应使用巴比妥类和水合氯醛镇静催眠药镇静催眠药镇静催眠药镇静催眠药1.严重肝病患者禁用吗啡，即使小剂量也易诱发肝性脑病；2.类似药物如哌替啶、可待因、芬太尼也应禁用。麻醉镇痛药：麻醉镇痛药：麻醉镇痛药：麻醉镇痛药：抗凝药：抗凝药：抗凝药：抗凝药：慎重使用口服抗凝药，因为慢性肝病时VitK依赖的凝血因子合成减少，凝血功能减低，抗凝药敏感性增加。利尿药
22、：利尿药：利尿药：利尿药：肝硬化腹水患者应用利尿剂应注意：1.髓袢利尿剂反应低，效果差；2.宜采用保钾利尿药螺内酯：因为可以拮抗患者的高醛固酮水平，而且不受肾小球滤过率下降的影响；3.不宜长期使用排钾利尿药：因为低血钾可使神经元兴奋性增加，诱发肝性脑病；4.不宜使用强效利尿药，或者一次利尿过多，导致有效循环血量减少，诱发肝昏迷。肝功能不全患者用药注意：1、首先明确诊断2、应避免或减少使用对肝毒性较大的药物3、注意药物间的相互作用，尤其避免肝毒性药物的联合使用4、定期检查肝功能，及时调整给药方案2.5.5 2.5.5 肾功能不全者药物的合理使用肾功能不全者药物的合理使用 绝大多数药物以原形或代谢
23、物的形式经肾脏排泄，肾功能减退时，机体对药物的排泄减缓，药物半衰期延长，容易引起肾功能不全者的药物剂量过高。有研究表明，肾功能不全患者用药剂量过高的发生率达40%，这不仅造成经济上的负担，而且更重要的是药物的不良反应明显增多。对于使用主要经肾排泄或有肾损害的药物，临床上应该根据肾小球滤过率（临床常用肌酐清除率替代）来调整药物的剂量。肾功能的评价肾功能的评价应用举例应用举例根据Ccr确定药物的维持剂量 药物：头孢他啶1、计算Ccr：假设计算得出患者Ccr=25ml/min2、查找头孢他啶的药品说明书：3、确定该患者维持剂量：一次1g，每24h一次Ccr（ml/min）头孢他他啶单次次剂量量（g）
24、给药频率（率（h）50-3111230-1612415-60.52450.548肾功能不全时需要调整剂量的药物举例氟康唑：主要排泄途径为肾脏，以原形自尿中排出给药量给药量的80%以上，清除率50ml/min，常规剂量；清除率11-50ml/min，常规剂量的一半；透析，每次透析后给一次药阿昔洛韦：主要经肾排泄，肾功能不全的成年人需按肌酐清除率调整剂量适适应症症Ccr（ml/min）剂量（量（g）给药间隔（隔（h）生殖器疱疹起始间歇疗法100.24（一日5次）0-100.212慢性抑制疗法100.4120-100.212带状疱疹250.84（一日5次）10-250.880-100.812希望今天的交流能够对大家有所帮助！谢谢！