急诊门诊抗生素的合理应用.ppt

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1、第一部分几种常见抗生素的作用特点及临床应用抗生素的概念 抗生素抗生素是一种具有杀灭或抑制细菌生长的药物。天然抗菌素是微生物的代谢产物，其中有一些是肽。抗生素是细菌、真菌等微生物在生长过程中为了生存竞争需要而产生的化学物质，这种物质可保证其自身生存，同时还可杀灭或抑制其它细菌。吉林医药学院直属医院人类充分利用了后一点，将抗生素广泛应用于临床，到二十世纪末感染性疾病病死率降至4/10万，人类平均寿命延长15以上。应该讲抗菌素的发现和使用是二十世界医学史上一件大事。吉林医药学院直属医院目前常见抗菌药物分类及常见的代表药物目前常见抗菌药物分类及常见的代表药物1、氨基糖苷类（链霉素、卡那、庆大、妥布、阿

2、米卡星等）2、大环内脂类（红霉素、阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素等）3、四环素类（四环素、金霉素、多西环素等）4、氯霉素类抗生素（甲砜霉素、氯霉素）5、林可霉素和克林霉素6、利福霉素类抗生素（利福霉素、利福平、利福定等）吉林医药学院直属医院7、磺胺类（磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑）8、呋喃类（呋喃西林、呋喃妥因、呋喃唑酮等）9、硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）10、内酰胺类抗生素类11、喹诺酮类（环丙、氧氟、斯帕沙星、莫西沙星等）12、多肽类抗生素（万古霉素、去甲万古、多粘菌素类等）13、抗真菌抗生素（制霉菌素、两性霉素B、氟康唑等）14、链阳菌素类(喹努普丁与达福普汀喹努普丁与达福普汀)_15其他

3、抗菌药物（磷霉素、夫西地酸）吉林医药学院直属医院抗感染药物的分类-内酰胺类抗生素-内酰胺类抗生素为繁殖期快速杀菌剂天然青霉素青霉素类耐酶青霉素广谱青霉素第一代第二代-内酰胺类头孢菌素类第三代第四代碳青酶烯类单环类(氨曲南)非典型-内酰胺类头霉素类-内酰胺酶抑制剂头孢烯类吉林医药学院直属医院青霉素类u青霉素钠盐（天然青霉素）l半合成耐酸的青霉素l青霉素Vu半合成耐酶的青霉素甲氧西林苯唑西林双氯西林氯唑西林u广谱青霉素氨苄西林阿莫西林吉林医药学院直属医院哌拉西林羧苄西林替卡西林u抗铜绿假单胞菌青霉素l抗革兰阴性杆菌青霉素美西林替莫西林（本类药物为窄谱抗生素，主要用于于大肠杆菌和某些敏感菌引起的尿路

4、感染及软组织感染。)青霉素钠盐（天然青霉素）1、PenicillinandBenzathine(苄星）penicillin由青霉菌培养液中获得，作用强，产量高，价格低廉，目前仍是治疗敏感菌的首选药物不耐酸，不耐青霉素酶，因此不能口服，对产青霉素酶菌无效，抗菌谱窄PenicillinG对敏感菌有强大杀菌作用。吉林医药学院直属医院抗菌谱对penicillinG敏感的致病菌主要包括以下几种：革兰阳性球菌：对溶血性链球菌，不产酶金黄色葡萄球菌，非耐药肺炎链球菌；革兰阴性球菌：脑膜炎球菌、淋球菌敏感。但近来发现较多的淋球菌对本药耐药；革兰阳性杆菌：白喉棒状杆菌，炭疽芽胞杆菌，厌氧的破伤风杆菌、产气荚膜杆

5、菌、肉毒杆菌、放线菌属、真杆菌属等；螺旋体：梅毒螺旋体、钩端螺旋体、鼠咬热螺旋体对penicillinG高度敏感。吉林医药学院直属医院 临床应用临床应用l1、链球菌感染：溶血性链球菌引起的咽炎、扁桃体炎、猩红热、蜂窝组织炎、化脓性关节炎、败血症等；草绿色链球菌引起的心内膜炎；肺炎链球菌引起的大叶肺炎、中耳炎等均以青霉素作为首选药。l2、脑膜炎双球菌引起的脑膜炎：虽然penicillin在正常生理状态下很难通过血脑屏障，但出现脑膜炎症时，血脑屏障对penicillin的通透性增加，大剂量的penicillin治疗有效。1000万U2000万U/日，分次静脉滴注。吉林医药学院直属医院l3、螺旋体感

6、染：梅毒、钩端螺旋体病、螺旋体引起的回归热，一般除症状较轻者外，均应大剂量静脉滴注penicillinG，500万U2000万U/日。l4、革兰阳性杆菌感染：与相应抗毒素联合应用治疗破伤风、白喉、炭疽病吉林医药学院直属医院不良反应l1、过敏反应：包括药疹、皮炎、血清病、溶血性贫血，严重者可致过敏性休克。发生率约为0.7%10%，由青霉素的降解产物青霉噻唑蛋白等抗原致敏引起l赫氏反应（Herxheimerreaction）：用penicillin治疗螺旋体所引起的感染时，可出现病人症状加重的现象，表现为全身不适、寒战、高热、咽痛、肌痛、心跳加快等现象，称为赫氏反应。吉林医药学院直属医院半含成耐酶

7、的青霉素 2、Methicillin（甲氧西林）、（甲氧西林）、oxacillin（苯唑西林）、（苯唑西林）、Dicloxacillin（双氯西林）（双氯西林）and cloxacillin（氯唑西林）（氯唑西林）特点：特点：组织穿透性好能透过胎盘难通过血脑屏障抗菌谱：本类药物对产青霉素酶的耐药金葡菌具有强大杀菌作用，对链球菌属有抗菌作用，但不及penicillinG。对革兰阴性菌无效。但近来耐此类抗生素的金葡菌不断增加（MRSA）。吉林医药学院直属医院临床应用u主要用于耐青霉素的金黄色葡萄球菌所致的败血症、心内膜炎、肺炎、骨髓炎、肝脓肿、皮肤软组织感染等。广谱青霉素特点主要代表药物为氨苄西林

8、（ampicillin）、阿莫西林(amoxicillin)。对革兰阴性和革兰阳性菌均有杀菌作用。前者不耐酸，后者耐酸e广谱：不耐酶、铜绿假单胞菌无效e对肠杆菌属作用优于penicilline对克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药。吉林医药学院直属医院抗铜绿假单胞菌青霉素与铜绿假单胞菌生存必须的PBPs形成多位点结合；对细菌细胞膜具有强大的穿透作用。哌拉西林替卡西林羧苄西林哌拉西林(Piperacillin)对铜绿假单胞菌具有强大的抗菌作用。此外在临床上还用于治疗革兰阴性菌引起的严重感染。包括肺炎、烧伤后感染等。（这种严重感染往往是由于免疫功能低下住院治疗所致）吉林医药学院直属医

9、院特点b与氨基苷类（aminoglycosides）抗生素联合应用效果更佳b抑制敏感菌细胞壁合成对人类毒副作用小b容易被-内酰胺酶水解灭活吉林医药学院直属医院头孢菌素类头孢菌素类(Cephalisporins)是以头孢菌(CephalospriumAcremonium)培养得到的天然头孢菌素为原料，经半合成（改造侧链后）得到的一类抗生素（头孢菌素母核7-氨基头孢烷酸接上不同侧链而制成的半合成抗生素）吉林医药学院直属医院l头孢类与青霉素类的比较l头孢类与青霉素类抗生素在抗菌机制上相同，即主要与细菌细胞膜上的PBP结合，在化学结构上也有相同之处，即都有一个-内酰胺环。l头孢类与青霉素类比较，其特点

10、是：对-内酰胺酶的稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广、抗菌作用强、过敏反应少、毒性小。l根据头孢类的抗菌谱，对-内酰胺酶的稳定性，抗革兰氏阴性杆菌活性的不同，对肾脏毒性及临床应用的差异，目前可将头孢菌素类分为四代。第一代l研制时间：60年代末l临床常用品种：l头孢噻吩l头孢唑啉l头孢拉定l头孢匹林l头孢氨苄l头孢羟氨苄吉林医药学院直属医院作用特点l1、对G+菌作用强，对G-作用弱，对绿脓杆菌和厌氧菌无效，对肾脏有一定的毒性。l2、头孢唑林对G+菌和G-菌是这几个品种中最强的，血浓度较高，蛋白结合率也较高，半衰期长等临床药理学特点，因此也是这类品种中应用最广泛的品种，主要应用于敏感的金黄色葡

11、萄球菌感染和大肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎杆菌等敏感的阴性杆菌感染。l头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定主要用于肺炎链球菌，化脓性链球菌，产青霉素酶金黄色葡萄球菌（除MRSA外）及其他敏感阳性菌，阴性细菌引起的轻度感染和部分单纯性中度感染，包括上呼吸道感染、皮肤软组织感染，气管、支气管急性炎症和院外（社区）获得性单纯性肺炎等。l除头孢唑啉只能供注射外，其他的均可用于口服，故也称口服头孢。其中头孢拉定由于其具有口服与注射两种剂型与给药形式，故广泛用于临床。吉林医药学院直属医院第二代研制时间：70年代中期临床常用品种：头孢孟多头孢尼西头孢克洛头孢雷特头孢呋辛吉林医药学院直属医院l作用特点l革兰阴性菌的作

12、用较为优异。表现在：l(1)抗酶性能强。一些革兰阴性菌(如大肠杆菌、奇异变形杆菌等)易对第一代头孢菌素耐药。第二代头孢菌素对这些耐药菌株常可有效。l(2)抗菌谱广。第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大，对奈瑟菌、部分变形杆菌、部分枸橼酸杆菌、部分肠杆菌属均有抗菌作用。l(3)本代肾毒性较第一代头孢为低，提高了安全性。吉林医药学院直属医院临床应用l第二代头孢可用于与第一代相同适应证的轻、中度感染病人。可作为一般革兰阴性菌感染的首选药物，适用于敏感菌引起的呼吸道、泌尿道、皮肤及软组织、骨组织、骨关节、妇科等感染以及耐青霉素的淋病的治疗。l本代头孢菌素对假单胞属(绿脓杆菌)、不动杆菌、沙雷杆菌、粪

13、链球菌等无效。吉林医药学院直属医院第三代l研制时间：70年代末l临床常用品种：头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢哌酮头孢克肟吉林医药学院直属医院作用特点对革兰阴性菌产生的广谱-内酰胺酶高度稳定，对革兰阴性杆菌的作用强于第一、第二代头孢，对革兰阳性菌作用弱于第一、第二代；具有很强的组织穿透力，体内分布广泛，可在组织、体腔、体液中达到有效浓度；抗菌谱宽，对铜绿假单胞菌和厌氧菌有不同程度的抗菌作用；对肾基本无毒性。对肠球菌、难辨梭状芽胞杆菌无效吉林医药学院直属医院l临床应用临床应用第三代头孢主要用于治疗重症耐药菌引起的感染或以革兰阴性杆菌为主要致病菌，兼有厌氧菌和革兰阳性菌的混合感染。由于第三代头孢组织穿

14、透力强，分布广，机体各部位均可达到有效浓度，可用于呼吸道、泌尿道、胃肠道、胆道、胸腔、腹腔、盆腔、骨关节、皮肤软组织等部位的重症感染。较轻的感染可用其它抗菌药治疗时，不要使用第三代头孢，否则可致耐药性的增加。第四代l研制时间：80年代末90年代l临床常用品种：l头孢吡肟l头孢匹罗吉林医药学院直属医院作用特点l对酶高度稳定，但它不仅对染色体介导的-内酰胺酶稳定，而且对许多可使第三代头孢菌素失活的广谱-内酰胺酶也很稳定。它对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌抗菌效果好，对肠杆菌的作用超过第三代头孢菌素。主要用于对第三代头孢菌素耐药的革兰阴性杆菌引起的重症感染。对大多数厌氧菌有抗菌活性。临床应用

15、l适用于敏感菌所致各种严重感染，如下呼吸道感染、复杂性尿路感染、妇科感染、皮肤软组织感染、胆道系统感染、腹膜炎、细菌性脑膜炎、败血症等。尤其适用于严重多重耐药菌感染和医院内感染。非典型非典型-内酰胺类内酰胺类-内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：舒巴坦、棒酸、他唑巴坦 单环类：单环类：氨曲南 头霉素类头霉素类：头孢西丁、头孢美唑 碳青霉烯类碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南 头孢烯类：头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢吉林医药学院直属医院l本类药物在结构上与-内酰胺类抗生素很相似，本身仅有很弱的抗菌作用，保护-内酰胺类抗生素免受-内酰胺酶的水解。与-内酰胺类抗生素联合应用可增强抗菌作用。-内酰胺酶抑制剂内酰

16、胺酶抑制剂研发过程l1969年开始研究l1981年发现棒状链球菌能产生强力-内酰胺酶抑制作用，是一个双环-内酰胺化含物一克拉维酸（clavulanicacid、CVA、棒酸）l其后，舒巴坦(Sulbatain、SBT、青霉烷砜)他唑巴坦(Tazobatam、TAZ、三唑甲基青霉烷砜)吉林医药学院直属医院特点：l两种药物的药代动力学（PD)相似：酶抑制剂与另一种广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林或替卡西林）或头孢菌素（头孢哌酮）药效学（PK）相同。l其复方制剂扩大了-内酰胺类抗生素抗菌谱，增强了抗菌活性，适用于院内、外多种感染的治疗吉林医药学院直属医院-内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂常用复方制

17、剂吉林医药学院直属医院三种酶抑制剂的抑菌作用比较注：高，较高，中等，低抑酶谱抑酶强度稳定性他唑巴坦 克拉维酸舒巴坦吉林医药学院直属医院酶抑制剂及其复方制剂广泛应用临床方法l对于G杆菌产ESBLs（多重耐药多重耐药G-杆菌）杆菌）的菌株，取得了满意疗效l目前嗜麦芽窄食单胞菌等非发酶菌在院内感染明显上升，复方制剂控制院内菌株起到了很好的作用l复方制剂干预用药，减少耐药菌株产生吉林医药学院直属医院碳青霉烯类的研发历程碳青霉烯类的研发历程l噻烯霉素(1970)(洋兰链霉菌)l亚胺培南(N-亚胺甲基)(1977)1988l美罗培南(1984)1997l厄他培南(1989)2002吉林医药学院直属医院 碳

18、青霉烯类抗生素 l目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南亚胺培南/西司他丁、西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆和厄他厄他培南培南。l碳青霉烯类抗生素对各种G+球菌、G-杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。G+；G-；肾毒性；肾毒性 吉林医药学院直属医院碳青霉烯类药物的分类碳青霉烯类药物的分类第第1类类广谱碳青霉烯类广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性杆菌对非发酵革兰阴性杆菌 (如假单胞菌、如假单胞菌、不动杆菌不动杆菌)活性较弱活性较弱,尤适用于入院时已有感染尤适用于入院时已有感染(如厄他如厄他培

19、南培南)第第2类类广谱碳青霉烯类广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性杆菌有效，对非发酵革兰阴性杆菌有效，尤适用尤适用于院内感染于院内感染(如亚胺培南和美罗培南如亚胺培南和美罗培南)第第3类类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类(目前尚目前尚未上市未上市)吉林医药学院直属医院革兰阳性菌革兰阳性菌 革兰阴性菌革兰阴性菌 厌氧菌厌氧菌亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南相似相似相似相似粪肠球菌敏感粪肠球菌敏感 不动杆菌不敏感不动杆菌不敏感粪肠球菌不敏感粪肠球菌不敏感 不动杆菌敏感不动杆菌敏感 美罗培南对不动杆菌的美罗培南对不动杆菌的MIC是亚胺培南的是亚胺培南的2

20、-4倍倍 不动杆菌是不动杆菌是ICU病人，尤其是用呼吸机的患者的重要致病菌病人，尤其是用呼吸机的患者的重要致病菌。吉林医药学院直属医院氨基糖苷类抗生素（Aminoglycosides）l是由氨基糖与氨基环醇通过氧桥连接而成的苷是由氨基糖与氨基环醇通过氧桥连接而成的苷类抗生素。有来自链霉菌的链霉素等、来自小类抗生素。有来自链霉菌的链霉素等、来自小单孢菌的庆大霉素等天然氨基糖苷类，还有阿单孢菌的庆大霉素等天然氨基糖苷类，还有阿米卡星等半合成氨基糖苷类。米卡星等半合成氨基糖苷类。l虽然大多数抑制微生物蛋白质合成的抗生素为虽然大多数抑制微生物蛋白质合成的抗生素为抑菌药，但氨基糖苷类抗生素却可起到杀菌作

21、抑菌药，但氨基糖苷类抗生素却可起到杀菌作用，属静止期杀菌药。用，属静止期杀菌药。氨 基 糖 苷 类 抗 生 素第一代：1944年发现链霉素，拯救了一大批结核病人，目前仍作为一线抗结核药物第二代：1963年庆大霉素（Gentamycin)1967年妥布霉素（Tobramycin)1970年西索米星（Sisimicin)吉林医药学院直属医院氨 基 糖 苷 类 抗 生 素g第三代1972年阿米卡星（Amikacin)1995年奈替米星（Netilmicin)（力确兴/立克菌星）g我国尚未应用羟丁胺卡那霉素（Habekacin)异丝氨庆大霉素（Isepamicin)等吉林医药学院直属医院氨基糖苷类作用

22、共同特点：对需氧G-杆菌具有良好杀菌作用水溶性好，性质稳定碱性环境中抗菌活性强（PH8.4）大部分以原形经肾脏排除与人血清蛋白结合率低，约10%胃肠道吸收差吉林医药学院直属医院氨基糖苷类作用共同特点具有不同程度的耳、肾毒性、神经肌肉接头阻滞作用耳毒性：卡那霉素链霉素庆大霉素妥布霉素奈替米星肾毒性：卡那霉素阿米卡星庆大霉素妥布霉素链霉素与内酰胺类联合应用有“协同”作用新氨基糖苷类抗生素除毒性减低外，还增强对了对绿脓杆菌、金葡菌抗菌活性吉林医药学院直属医院临床应用l主要用于敏感需氧革兰阴性杆菌引起的全身感染，如脑膜炎、呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤及软组织感染、胃肠道感染、烧伤或创伤感染等。l对于败

23、血症、肺炎、脑膜炎等革兰阴性杆菌引起的严重的感染，需联合广谱半合成青霉素、第三代头孢菌素及氟喹诺酮类药物大环内酯类抗生素l广义的大环内酯类抗生素系指微生物产生的具有内酯键的大环状生物活性物质，其中包括一般大环内酯(狭义的大环内酯)、多烯大环内酯、安莎大环内酯与酯肽等。l一般大环内酯分为一内酯与多内酯。常见的一内酯有：十二元环大环内酯类抗生素(如酒霉素等)、十四元环大环内酯类抗生素(如红霉素等)和十六元环大环内酯类抗生素(如白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素等)，大 环 内 酯 类 抗 生 素1.抗菌谱窄，主要作用于需氧G+球菌、军团菌、支原体、某些厌氧菌2.不同品种间交叉耐药3

24、.碱性环境中抗菌活性强，故尿路感染时要碱化尿液4.口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物吉林医药学院直属医院大 环 内 酯 类 抗 生 素共同药理作用特点：大环内酯类抗生素是具有12-16碳内酯环共同化学结构的抗菌药作用于细菌内核糖体蛋白合成，属生长期抑菌剂吉林医药学院直属医院大 环 内 酯 类 抗 生 素在前列腺浓度相对较高主要经胆汁排泄进入肠循环不易进入血脑屏障毒性低，主要为胃肠道反应吉林医药学院直属医院大 环 内 酯 类 抗 生 素9.细胞内浓度细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原，如军团菌10.用于治疗免疫功能不全合并隐孢子虫、弓形体、分枝杆菌感染11.对细菌生物被膜有抑制作用。

25、与其他抗生素合用，治疗产生生物被膜细菌所致的慢性感染12.免疫调节作用，对DPB（弥漫性泛细支气管炎）有特殊疗效吉林医药学院直属医院新大环内酯类药代动力学与红霉素比较药名剂量（mg)峰浓度（mg/l)达峰时间（h)清除半衰期（h)红霉素5000.3-21.21.6克拉霉素4002.11.74.7罗红霉素3009.1-10.81.611.9阿奇霉素5000.4-0.452.041.0氟红霉素5001.2-0.451-28.0地红霉素5000.294.020-50吉林医药学院直属医院喹诺酮的分类喹诺酮的分类第一代第二代第三代第四代药物吡派酸萘啶酸氧氟沙星环丙沙星培氟沙星司帕沙星曲伐沙星莫西沙星抗菌

26、谱G-杆菌G-杆菌为主G-杆菌G+球菌G-杆菌G+球菌厌氧菌应用范围尿路感染肠道感染各系统感染各系统感染各系统感染吉林医药学院直属医院氟喹诺酮类药物特点l结构中含有氟原子l对细胞、组织的穿透作用增强l口服生物利用度增高l吸收后体内组织分布广泛l具有良好的疗效l不良反应轻微吉林医药学院直属医院氟喹诺酮类药物作用特点早期氟喹诺酮类药物依诺沙星（氟啶酸）洛美沙星诺氟沙星l抗菌谱相对较窄l活性较低l主要用于泌尿系统感染的治疗吉林医药学院直属医院新的氟喹诺酮类药物左氧氟沙星曲伐沙星司帕沙星莫西沙星加替沙星提高对G+球菌（葡萄球菌、肠球菌、链球菌）、非典型病原体（衣原体、支原体、军团菌）及分枝杆菌（结核杆

27、菌）抗菌活性吉林医药学院直属医院作用机制：l氟喹诺酮类药物为杀菌剂l通过抑制细菌DNA旋转酶，控制细菌DNA的形状和功能，使DNA不能控制mRNA和蛋白质的合成吉林医药学院直属医院抗菌谱对大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、产气杆菌、变形杆菌、沙门菌属、志贺菌属等G杆菌抗菌活性强环丙沙星最好左氧氟沙星氧氟沙星次之氟罗沙星诺氟沙星依诺沙星较差培氟沙星吉林医药学院直属医院抗菌谱G+球菌司帕沙星最强左氧氟沙星环丙沙星次之氧氟沙星脆弱拟杆菌等厌氧菌多数耐药吉林医药学院直属医院氟喹诺酮类药物的特点第14代喹诺酮类药物作用比较分类作用及特点第一代（1962年）抗菌谱窄，对部分G-杆菌有效（大肠杆菌），副作用多，目前已

28、不用第二代（1974年）抗菌活性提高，部分对铜绿假单胞菌有效，主要用于尿路和肠道感染第三代（1979年）抗菌谱广，对G-杆菌作用强，对G+球菌有一定作用，半衰期长，用于各种感染第四代（90年代）对G+球菌抗菌活性很强，对青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）有效；对G-杆菌活性提高，可望成为治疗各种耐药菌株的有效药物吉林医药学院直属医院常用的氟喹诺酮类药物1.环丙沙星（Ciprofloxacin，西普乐、悉复欢、特美力）在氟喹诺酮类药物发展中扮演了承上启下的主要角色大幅度提高了对G-菌的活性扩大抗菌谱P用于复杂尿路感染、肠道感染、呼吸道感染P分布：胆汁、粘液、骨和前列腺中P对G+球菌、G-杆菌的作用

29、较好P可以静脉给药、口服给药吉林医药学院直属医院常用的氟喹诺酮类药物2.氧氟沙星（Ofloxacin，泰利必妥）P抗菌谱相对较广P各学科领域均有应用P与环丙沙星、左氧氟沙星、司帕沙星相比，抗菌活性差吉林医药学院直属医院常用的氟喹诺酮类药物3.左氧氟沙星（Levofloxacin，可乐必妥、来立信）l为氧氟沙星的左旋异构体，抗菌活性为氧氟沙星的2倍l体内分布广，主要以原型由尿中排出l可以静脉给药、口服给药，每日给药200300mg吉林医药学院直属医院常用的氟喹诺酮类药物4.司帕沙星（Sparfloxacin）g对G+球菌（包括MRSA、肺炎链球菌PSSP）的活性优于其它喹诺酮类药物g对支原体、衣

30、原体、军团菌、结核杆菌、非典型抗酸杆菌有较好活性g对G-杆菌作用无特殊提高吉林医药学院直属医院常用的氟喹诺酮类药物6.莫西沙星（Moxifloxacin，拜复乐）一种新氟喹诺酮类药物由于其化学结构，使之对G+球菌抗菌活性明显增强，优于环丙沙星；同时保持了对G-杆菌的良好作用吉林医药学院直属医院常用的氟喹诺酮类药物6.莫西沙星（Moxifloxacin，拜复乐）莫西沙星组织穿透作用l抗菌药物组织穿透作用决定临床抗菌活性l抗生素血浆浓度不代表感染部位浓度l肺泡巨噬细胞中的细胞内蓄积非常高，细胞内浓度细胞外浓度9倍l支气管粘膜和上皮细胞分泌液中可以达到足以抑制呼吸道常见病原体水平吉林医药学院直属医院

31、常用的氟喹诺酮类药物6.莫西沙星（Moxifloxacin，拜复乐）抗菌活性l抗肺炎链球菌活性是环丙沙星的64倍l对厌氧菌活性明显优于环丙沙星l对衣原体抗菌活性是环丙沙星的1733倍，是红霉素的48倍l对肺炎支原体的活性与司帕沙星相当吉林医药学院直属医院6.莫西沙星（Moxifloxacin，拜复乐）l对结核分支杆菌具有较强活性，尤其对耐链霉素和异烟肼的菌株的作用与利福平相当或略强l对G-杆菌的活性亦佳l目前推荐使用新喹诺酮类药物代替大环内酯类药物治疗军团菌肺炎吉林医药学院直属医院应用喹诺酮类药物注意事项l不宜用于孕妇、哺乳期妇女，对软骨有害作用l老年慎用l防止耐药产生l对神经系统有一定的影响

32、吉林医药学院直属医院喹诺酮类药物的不良反应1.胃肠道反应：l恶心、呕吐、腹痛、腹泻等l多见于环丙沙星、氟罗沙星吉林医药学院直属医院喹诺酮类药物的不良反应2.中枢神经反应：l较为多见l头痛、头晕、兴奋、失眠等l抑制中枢神经介质-氨基丁酸（GABA）与受体的结合l严重者出现抽搐、癫痫样发作l复视、幻听、幻视等吉林医药学院直属医院喹诺酮类药物的不良反应3.变态反应：药物疹、血管神经性水肿、皮肤瘙痒4.光感反应：又称为光毒性反应。服药期间可发生光感性皮炎洛美沙星、司帕沙星较为突出吉林医药学院直属医院左氧氟沙星、曲伐沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星称“呼吸道喹诺酮类药物这是因为其对目前耐药性最严重的肺

33、炎链球菌有非常好的疗效而得名第二部分急诊门诊常见疾病的诊治l 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染l分类：分类：1、普通感冒、普通感冒l 2、病毒性咽炎和喉炎、病毒性咽炎和喉炎l 3、疱疹性咽峡炎、疱疹性咽峡炎l 4、咽结膜热、咽结膜热l 5、细菌性咽、细菌性咽-扁桃体炎扁桃体炎1、普通感冒l俗称“伤风”，又称急性鼻炎l致病病原体：病毒（鼻病毒、冠状病毒）l体征：起病急，初期咽干、咽痒或烧灼感。发病同时或几小时后喷嚏、鼻塞、流泪、清水样鼻涕、略有咳嗽。咽部轻度充血。2、病毒性咽炎和喉炎l致病病原体：鼻病毒、腺病毒、流感病毒等。l临床特点：声嘶哑、讲话困难、咳嗽时疼痛、常有发热、咽痛、或咳嗽。l体格

34、检查：咽喉部水肿、充血、颈部淋巴结轻度肿大和触痛。l*当有吞咽疼痛时，常提示链球菌感染。3、疱疹性咽峡炎、疱疹性咽峡炎l致病病原体：柯萨奇病毒l临床特点：夏季发作，小儿多见，明显的咽痛、发热。l体格检查：软腭、悬雍垂、咽及扁桃体有灰白色疱疹及浅表溃疡。周围红晕。4、咽结膜热、咽结膜热l致病病原体：腺病毒l临床特点：畏光、发热、咽痛l体格检查：咽及结膜充血上述4个病的治疗l一、对症：可选用解热及减少鼻咽充血和分泌物的抗感冒复合剂或中成药l如：安瑞克、双酚伪麻片等。l二、抗病毒治疗：有一定效果。l如：病毒唑、吗啉胍及抗病毒中成药等。5、急性细菌性咽炎及扁桃体炎急性细菌性咽炎及扁桃体炎l扁桃体有渗出

35、物、颈淋巴结肿大、发扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于细菌性感染的临床诊断。如高有助于细菌性感染的临床诊断。如患者已出现扁桃体周围脓肿，则可诊患者已出现扁桃体周围脓肿，则可诊断为细菌性感染。断为细菌性感染。l急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为主要为A组组溶血性链球菌，少数为溶血性链球菌，少数为C组或组或G组组溶血性链球菌溶血性链球菌 l治疗：治疗：l1、青霉素为首选，可选用青霉素青霉素为首选，可选用青霉素G，也，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿

36、莫西林，疗程均为或口服阿莫西林，疗程均为10天。此外天。此外可予苄星青霉素单剂肌注。可予苄星青霉素单剂肌注。l2、其他可选药有口服第一代或第二代头、其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素。孢菌素。l此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见，这两类药物均不宜选用。溶血性链球菌对庆大霉素等氨基糖苷类敏感性低,不应作为急性咽炎、扁桃体炎的治疗药物。6、急性细菌性中耳炎l病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎，如表现为急起的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液时，考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。l急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球

37、菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80；少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等。l【治疗原则】l1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。l2.疗程710天，以减少复发。l3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。l【病原治疗】l初治宜口服阿莫西林,发病前1月内使用过抗菌药者考虑耐药肺炎链球菌或革兰阴性杆菌感染可能,选用大剂量阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸、头孢丙烯、头孢呋辛酯等。7.急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上颌窦者为多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的50以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约

38、占病原菌的10和20；尚有少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌。l【治疗原则】l1.初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药物。在获知细菌培养及药敏试验结果后，必要时再加以调整。l2.局部用血管收缩药（奈唑啉），以利于鼻窦内脓液引流。l3.疗程1014天，以减少复发。l【病原治疗】l阿莫西林或氨苄西林,亦可选用阿莫西林/克拉维酸、头孢克洛、头孢丙烯;l小儿患者可用阿莫西林/克拉维酸混悬液。l青霉素过敏成人患者可选用喹诺酮类。8.急性支气管炎l主要由鼻病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等病毒引起,以对症治疗为主,不需常规使用抗菌药物;常见细菌感染为：流

39、感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎支原体、衣原体引起,可给予抗菌药物治疗。l临床特点：l症状：常先有急性上呼吸道感染症状，咳嗽、咳痰伴发热，开始为干咳（少量粘液性）后为粘液脓性，痰量增多，咳嗽加剧，偶尔带血。如发生支气管痉挛时，可出现气急，伴胸骨后发紧感。l体征：可在两肺听到散在干湿罗音，位置不固定，咳嗽后减少或消失。治疗l一般治疗：休息、保暖、多饮水l抗菌治疗：头孢菌素类、大环内酯类、青霉素类l对症治疗：l咳嗽有痰而不易咳出者：可选用盐酸氨溴素、溴己新等。l咳嗽无痰者：右美沙芬、喷托维林等。l如发生支气管痉挛：茶碱类、2受体激动剂（沙丁胺醇、叔丁、喘宁）。l9、慢性支气管炎急性发作l痰量增加、脓性

40、痰和气急加重等临床表现,提示细菌性感染的可能性大时,可用抗菌药。轻、中度患者的主要病原菌为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、肺炎衣原体等,严重患者除上述病原菌外,尚需考虑克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等。l1、控制感染:视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏结果选用抗生素。轻者可口服,较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。常用的有青霉素G,红霉素,氨基甙类,喹诺酮类,头孢菌素类抗生素等。l2、祛痰、镇咳:对急性发作期患者在抗感染治疗的同时,应用祛痰药及镇咳药物,以改善症状。迁延期病人尤应坚持用药,以求消除症状。常用药物有氯化铵合剂、溴已新、维静宁等。对老年体弱无力咳痰者或痰量较多者,应以祛痰为主

41、,协助排痰,畅通呼吸道。应避免应用强的镇咳剂如可待因等,以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞和产生并发症,导致病情恶化。l3、解痉、平喘:常选用氨茶碱、特布他林等口服,或用沙丁胺醇等吸入剂。若气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞,可使用皮质激素,泼尼松2040mg/日。4、气雾疗法:气雾湿化吸入或加复方安息香酊,可稀释气管内的分泌物,有利排痰。如痰液粘稠不易咳出,目前超声雾化吸入有一定帮助,亦可加入抗生素及痰液稀释剂。10、支气管扩张合并感染l支气管扩张症是常见的慢性支气管化脓性疾病,大多数继发于呼吸道感染和支气管阻塞,尤其是儿童和青年时期麻疹,百日咳后的支气管肺炎,由于破环支气管管壁,形成管腔扩张和变形

42、.l临床表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血.其典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血.支气管造影能确诊,并可明确支气管扩张的部位,性质和范围。l支气管扩张合并急性细菌感染时,常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等,选用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦或使用第二、三代头孢菌素。l在病程长、重症、合并基础疾病的支气管扩张症患者中,肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见,可选用高级别氟喹诺酮类、头孢三、四代。l保持呼吸道通畅：l通过祛痰剂稀释脓痰,再经体位引流清除痰液,以减少继发感染和减轻全身中毒症状.l祛痰剂：可服氯化铵,溴已新.或溴已新8mg溶液雾化吸入,或生理盐水

43、超声雾化吸入使痰液变稀,必要时可加用支气管舒张剂喷雾吸入,以缓解支气管痉挛,再作体位引流,以提高其疗效.相伴情况病原宜选药物可选药物不需住院,肺炎链球菌青霉素氨苄西林或阿莫西林三代氟喹诺酮类无基础疾病,肺炎支原体大环内酯类酶复方制剂青年嗜肺军团菌流感嗜血杆菌不需住院,同上第二、三代头孢同上有基础疾病,革兰阴性杆菌大环内酯类老年金葡菌需住院同上第二、三代头孢革兰阴性杆菌氨苄西林/舒巴坦同上金葡菌阿莫西林/克拉维酸大环内酯类重症患者同上第三代头孢需住ICU革兰阴性杆菌三代氟喹诺酮类亚胺培南、美罗培南金葡菌酶复方制剂或第3、4代头孢+氨基甙类社区获得性肺炎CAP的常见病原菌及经验治疗尿路感染l1、急

44、性单纯性下尿路感染l80%以上的病原菌为大肠埃希菌,其次为腐生葡萄球菌等。治疗l宜用毒性小、口服方便,价格较低的抗菌药物包括呋喃妥因、头孢氨苄、头孢拉定,疗程常为35天。2.急性上尿路感染(肾盂肾炎)l患者有发热、腰酸、腰痛、肾区叩痛、外周血白细胞升高等表现,l80%以上的病原菌为大肠埃希菌,其次为奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、腐生葡萄球菌等。l可选用氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、左氧氟沙星等。l有发热等全身表现者,静脉给药,热退后可改为口服给药,一般2周左右。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长,常需46周。急性胆囊炎和胆道感染l主要病原菌为大肠埃希菌、肺炎克

45、雷伯菌、肠杆菌属等肠杆菌科细菌、肠球菌属及拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。宜选用胆道浓度高的抗菌药,选用哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦等,可与阿米卡星等氨基糖苷类合用,也可选用头孢菌素如头孢哌酮、头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦,考虑合并厌氧菌感染时,合用甲硝唑或克林霉素。注意有胆道梗阻时,需外科处理。第三部分细菌耐药机制l l有不耐药的细菌或无耐药菌的抗生素吗没有耐药危害耐药危害 导致治疗失败，死亡率增加。导致治疗失败，死亡率增加。感染复发，治疗难度增加。感染复发，治疗难度增加。住院时间延长。住院时间延长。治疗费用增加。治疗费用增加。耐药菌株蔓延传播，危害人类。耐药菌株蔓延传播，危害人

46、类。l常见抗生素应用的错误：l选用无效抗生素l剂量不足或过量l无并发症的病毒性疾病l用药途径不当l细菌产生耐药后继续用原来药物l发生严重毒性或过敏反应仍继续用药l过早停止有效治疗l联合用药选择不当l过分依赖抗生素，忽视外科处理细菌抗药性主要有细菌抗药性主要有5种机制种机制l1、使抗生素分解或失去活性：、使抗生素分解或失去活性：l细菌产生一种或多种水解酶或钝化酶来水解或修饰进入细菌内的抗生素使之失去生物活性。l-内酰胺酶l氨基糖苷类抗菌药物钝化酶l氯霉素乙酰转移酶lMLS（大环内酯类林克霉素类链阳菌素类）类抗菌药物钝化酶l2、使抗菌药物作用的靶点发生改变：、使抗菌药物作用的靶点发生改变：l由于细

47、菌自身发生突变或细菌产生某种酶的修饰使抗生素的作用靶点（如核酸或核蛋白）的结构发生变化，使抗菌药物无法发挥作用。l如：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌是通过对青霉素的蛋白结合部位进行修饰，使细菌对药物不敏感所致。ll3、细胞特性的改变：、细胞特性的改变：l细菌细胞膜渗透性的改变或其它特性的改变使抗菌药物无法进入细胞内。ll4、细菌产生药泵将进入细胞的抗生素泵、细菌产生药泵将进入细胞的抗生素泵出细胞：出细胞：l细菌产生的一种主动运输方式，将进入细胞内的药物泵出至胞外。ll5、细菌生物被膜的形成、细菌生物被膜的形成l（1）细菌生物被膜可减少抗菌药物渗透。l（2）吸附抗菌药物钝化酶，促进抗菌药物水解。l（3）细菌生物被膜下细菌代谢低下，对抗菌药物不敏感。l（4）生物被膜的存在阻止了机体对细菌的免疫力，产生免疫逃逸现象，减弱机体免疫力与抗菌药物的协同杀菌作用。l耐药性转移方式：1.人群中个体至个体间的转移2.细菌间由质粒介导转移耐药基因（质粒为染色体外独立DNA）3.细菌内遗传因素的转移